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100年度 鼓勵病人及其家屬 參與病人安全工作 提升手術安全
100年度 鼓勵病人及其家屬 參與病人安全工作 提升手術安全 新光醫院 小兒外科/醫品中心 張嘉宇 醫師 2011/10/15 1
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大綱 Introduction Literature review 衛生署99-100年度醫品 暨病安目標 4. 提升手術安全作法
WHO對手術安全的要求 新光醫院手術安全具體作法 3
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USA CBS news 4
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UK =↑50%/ 3 years Wrong body part op claims 'rise'
Operations in which patients had the wrong body parts operated on have risen by a half in the last three years =↑50%/ 3 years 5
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Taiwan 6
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2009; 360:491-499 AB Haynes et al rate of death: 1.5%0.8%
inpatient complications: %7.0% 9
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N 2010; 363: Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes EN. de Vries, et al the SURPASS Collaborative Group Netherlands ↓ complications :27.316.7% /100 pts ↓ death :1.5 0.8% 10
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18% reduction in annual mortality
2010;304(15): Association Between Implementation of a Medical Team Training Program and Surgical Mortality Julia Neily et al 18% reduction in annual mortality 11
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2010;200:620-3 Briefing guide study: preoperative briefing and postoperative debriefing checklists in the Veterans Health Administration medical team training program DE Paul et al Checklist-driven briefings & debriefings are associated with improvements in patient safety for surgical patients 12
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2010;92:61-71 Implementing a Pediatric Surgical Safety Checklist in the OR and Beyond EK Norton et al Children's Hospital Boston, Massachusetts, 13
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Am J Obstet Gynecol 2011;204:216.e1-6
A comprehensive obstetrics patient safety program improves safety climate and culture CM Pettker Safety nurse Protocol Crew resources management Oversight committee 24-hr hospitalist Anonymous event report system 14
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2011;253: A policy-based Intervention for the Reduction of Communication Breakdowns in Inpatient Surgical Care AF Arriaga et al 4 Harvard hospitals: Notify critical events Attending-patient communication Attending-attending communication 15
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衛 生 署 病 人 安 全 目 標 17
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提升手術安全作法 落實手術辨識 落實手術安全查核項目 提升麻醉照護功能，確保手術安全 落實手術儀器設備檢測作業
(1)落實病人辨識 (2)落實手術部位標記及辨識 落實手術安全查核項目 提升麻醉照護功能，確保手術安全 落實手術儀器設備檢測作業 建立適當機制，檢討不必要之手術 18
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等候室病人辨識 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 護理人員確認病人 二種身分辨識 手術名稱 手術部位 手術部位標記 手術醫師
麻醉同意書 手術同意書 23
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三讀五對辨識手術病人身份宣傳海報 24
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麻醉誘導前 (Sign In) 麻醉科確認病人資料 1.身份、手術名稱、手術部位、手術部位已標記、麻醉同意書、手術同意書
2.麻醉安全評估已完成 3.血氧飽和濃度儀已安裝且功能正常 病人是否有： 1. 已知的過敏 2. 發生困難插管或吸入性肺炎的風險 已備有儀器設備或後援 3. 失血量超過500ml（孩童7ml/kg）的可能 已備有適當的靜脈注射管道及輸液 25
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手術部位標記 住院 急診 門診 標示地點 1.病房 2.急診室 3.門診等候區 標示時間 1.手術前一天 2.手術前 3.門診手術前
手術部位標記 住院 急診 門診 標示地點 1.病房 急診室 3.門診等候區 標示時間 1.手術前一天 手術前 3.門診手術前 誰來標示 主治醫師或其指定手術團隊成員 與病人共同確認 確認手術病人及手術部位，並於該病人手術部位 標註記號。
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如何標示 單側手術部位一定要標示在該側， 若為手趾或腳趾則必須標示出哪一個手趾或腳趾。 院內統一使用專用記號筆，以達一致性， 黏性貼紙、3M不宜作為標記方式 主治醫師英文姓縮寫 箭頭指向手術部位 離手術部位10公分以內或消毒鋪單後仍然可以辨識 不可打叉
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例外 無法標記的部位 如口腔、牙齒、黏膜 人體的自然開口(如陰道、尿道、肛門)、 內視鏡手術或不分左右的器官 單一器官 如心臟
單一器官 如心臟 早產兒<38週 病人拒絕 標記時無法尊重或保護到病人的個人隱私如門診空間不足時 標記在查檢表所附的圖形上
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範例 病人姓名,病歷號碼 出生日期 診斷 術式 左右側 主治醫師簽名含日 日期時間
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Time Out 執行步驟 手術前：手術團隊先確認彼此的姓名及角色 1.病人：陳志明 2.生日：30年1月1日 3.術式：腹股溝疝氣修補術
4.部位：左側 5.手術、麻醉同意書內容完整正確 6.植入物是否已備妥 7.儀器設備是否已備妥 8.器械滅菌是否正確 9.影像是否已調出 10.預防性抗生素是否已注射 流動護理師 流動 護理師 麻醉 主 刀 醫 師 啟 動 Time out 醫師 正確 完整 同意 流動護理師 30
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Time Out 教育訓練影片 31
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手術明細記錄畫面-共用 32
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手術護理記錄畫面-護理人員 33
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手術記錄單畫面-醫師 34
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病人送出手術室前 (Sign Out) 由護理人員與手術團隊共同口頭確認下列事項： 1.查核手術記錄單及手術護理記錄單已記錄正確完整
2.手術器械、紗布與針頭清點數量正確 3.手術檢體已正確標記 4.病人術後皮膚完整性 5.手術醫師、麻醉人員與護理人員 共同確認病人麻醉恢復與術後照 護的注意事項 35
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RCA案例經驗分享 背景說明： 病人資料：女士， 53歲 診斷：left nasolacrimal duct obstruction
(NLD OBSTRUCTION OS)(左側鼻淚管阻塞) 術式：DACRYOCYSTORHINOSTOMY (淚囊鼻腔吻合術 ) 麻醉方式：全身麻醉 36
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事件情境描述 病人預行左側淚囊鼻腔造口及鼻淚管植入之合併手術 手術當天病人從進入等候室至麻醉後 耳鼻喉科住院醫師準備手術部位
護理人員及住院醫師皆進行病人辨識正確並且 確認部位以記號筆標記於左眼上 手術開始前，醫護團隊未啟動Time out 共同進行病人/ 術式/部位之最後確認 醫師劃刀前發現有誤，立即重新檢視 37
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根本原因分析 一、手術部位標示不明確 二、醫護團隊未落實執行Time out 三、交接班及團隊溝通不確實 38
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一、手術部位標示不明確 改善對策 改善進度及結果 統一使用不會遇水脫落或不易脫落及不傷皮膚的手術記號筆 1.目前已於病房護理站皆放置
手術用之手術記號筆(遇水 不易脫落) 2.醫品中心已規劃贈送全院外 科系醫師每人一支記號筆 39
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二、醫護團隊未落實執行Time out 改善對策 改善進度及結果
製作Time out海報，明確規定做法以提醒手術成員落實執行Time out Time out海報張貼於每個手術房間，以提醒手術團隊正確執行Time out 錄製示範影帶加強醫護人員對於手術安全及Time out流程之認知 已錄製完成並分送各單位於晨會中播放 落實「手術病人安全查檢表」使用，在每個手術流程必經的查檢點，確實執行手術病人身份、術式及部位確認， 如sign in、time out及sign out 已通過病歷委員會審核， 印刷完成 Time out由醫師啟動，流動護師先宣讀病人基本資料，主刀醫師宣讀術式/部位，再由流動護師宣讀植入物、儀器設備、器械滅菌、影像、預防性抗生素等資料與醫師、刷手護師及麻醉科等人確認無誤，所有人均同意後方能進行手術 單位晨會宣導後， 由流動護師先宣讀病人基本資料，及其他查核內容， 主刀醫師宣讀術式/部位 不執行Time out即不給手術刀、手術燈 執行率100% 40
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三、交接班及團隊溝通不確實 改善對策 改善進度及結果
於單位進行案例檢討，強調Time out之重要性及做法，以及輔導同仁，於手術過程中有任何疑問時，應該要立即提出與醫師確認，當答案有不一致時應積極查明真相以確認無誤 1手術病人安全查檢表於臨床之運用 2.晨會多次宣導於手術過程中有任何疑問時，要立即提出澄清之重要性及作法 1.「手術病人安全查檢表」增加交班項目: 明訂交班內容包含-病人姓名、術式、部位、失血量、輸備血、植入物、傷口引流管、皮膚完整性及其他特殊交班事項 2.手術後由流動護理人員依查檢表及病歷與恢復室或加護病房/病房進行交接班，同時互相查核確認病人之術式及部位 1. 查核手術室護理同仁與恢復室交接班，皆能以病歷確實查核病人/術式/部位 41
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落實確認病人身份及手術部位 訂定手術病人辨識標準作業程序，做為交接病人時確認病人身份之依據 主治醫師於麻醉前進行再確認
主治醫師於手術同意書、手術記錄單、手術護理記錄單上簽名以示確認負責 依手術病人辨識標準作業程序，於病人抵達手術室等候區時、進入手術房間前及手術開始前，確認手術病人身份、術式及部位正確 42
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手術部位標示持續改善模式 43
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推動阻力 ”我認識我所有的病人！” “如果三讀五對沒有錯,我就不會開錯刀” “今天刀很多不要浪費時間” ？跳刀房 ？教學：總醫師先開始
？教學：R1縫合最後傷口 44
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醫師很難管, 外科醫師更難管 45
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某醫學中心的調查 46
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系統性思考 領導&管理 系統設計 工作環境 人為因子 約僱人員管理 病房管理 藥物存放錯誤 藥品管理 經營壓力 人力不足 績效壓力 打 錯
專業不足 操作未依SOP 約僱人員管理 病房管理 藥品管理 經營壓力 績效壓力 養成訓練不足 職前訓練不足 在職訓練不足 作業流程設計不良 工作環境 系統設計 人為因子 47
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什麼是好的醫療品質？ 好的國家政策 及 好的醫院管理 48
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100年度病人安全週 目的：醫策會配合衛生署邀請全國醫療機構響應 100年病人安全週活動，主題為病人安全 我會『應』，活動主軸為手術安全。
促進民眾主動參與病人安全活動。 『應』的意思有響應、回應、反應 (1)響應：響應病人安全活動。 (2)回應：回應醫護人員的問題(包括為辨識身分所問的問題) (3)反應：主動反應自己或家人的特殊健康狀況、 可能造成自己或他人就醫不安全的疑問 或建議。
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本院於9月20日完成登錄響應
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活動時程 項目 時程 1.醫療機構登錄響應期限 2011/9/16至9/23 2.醫策會會寄送宣導素材時程 2011/9/23至9/30
3.活動舉辦期間 2011/10/11至10/21 4.成果回饋期限： (1)抽獎聯寄達日期 (2) 回覆「醫療機構響應 成果摘要表」 2011/10/28
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全院宣導 就醫安心 手術安全 100 年 度 病 人 安 全 週 病人安全我會『應』 響應、回應、反應 全院於活動期間
(10/11~10/21) 員工進入各類 系統，便跳出 宣導視窗將各週 推廣重點與方式 進行加強提醒與宣導。 全院員工：院內網路系統 醫師：診間醫囑系統首頁 100 年 度 病 人 安 全 週 就醫安心 手術安全 病人安全我會『應』 響應、回應、反應
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多元化宣導活動 日期：100年10月13日(w四)和100年10月18日(w二) 時間：10:00-11:30 活動地點：B1批價櫃檯前大廳
序號 準備項目 日期 1 電腦首頁宣導畫面及網頁公告宣導 10/11-10/21 2 民眾及病房衛教區播放宣導短片 3 病房及門診辦理響應卡活動 4 辦理衛教宣導演講活動、 有獎徵答題目、滿意度問卷 10/13.10/18 5 辦理病人安全研討會 10/15 6 士林區欒樹節活動 7 同心園地 11月份 日期：100年10月13日(w四)和100年10月18日(w二) 時間：10:00-11:30 活動地點：B1批價櫃檯前大廳 活動內容包含：長官致詞、主持人開場、專題宣導(行動劇-手術辨識與Q＆A、醫病溝通技巧及尊私)、有獎徵答、滿意度問卷調查、摸獎活動(請病人代表參與）
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Thank you for your attention
questions & comments? 54
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