工银安盛中端医疗 康至惠选医疗险（ MMA ） 康至臻选医疗险（ MMB ）

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1 工银安盛中端医疗 康至惠选医疗险（ MMA ） 康至臻选医疗险（ MMB ）

2 看病难，看病贵 医疗养医，药品费居高不下，主管部门曾经要求药品费降到50%以下。

3 社会医疗保险

4 商业医疗保险 个人医疗保险 团体医疗保险 交强险，三责险 其他保险

5 各国医保情况 社会医疗保险覆盖率达到99% 中国医疗消费的空间很大 商业保险占比低 自费占比较高

6 城镇职工基本医疗保险 社保承担比例约为60%—65% 可报销部分 封顶线 自费、自理部分 自付比例 起付线（剔除掉自费、自理部分）

7 医保不保的内容 NO 交通事故产生的医疗费 原研药、靶向药物 大型医疗设备进行的检查治疗 救护车费、伙食费 特需病房，国际病房 ……
3万西药，1万中药，18万种药物。 进口支架、关节15年 原研药、仿制药

8 原研药 老百姓看病报销医药费的时候都有一个医保目录，目录内有一部分可以报销，但还有相当多的药品和服务在目录外，不可以报销。越是贵重的药、进口的疗效好的药基本都不报销。 原研药，即指原创性的新药，经过对成千上万种化合物层层筛选和严格的临床试验才得以获准上市。需要花费15年左右的研发时间和数亿美元，目前只有大型跨国制药企业才有能力研制。 在我国，“原研药”主要是指过了专利保护期的进口药。 　据人民网（603000）报道，高强在前述论坛上表示，老百姓看病报销医药费的时候都有一个医保目录，目录内有一部分可以报销，但还有相当多的药品和服务在目录外，不可以报销。越是贵重的药、进口的疗效好的药基本都不报销。问题在于，医保部门只监管报销的费用，对群众自费的费用没有人管。

9 靶向药物 肺癌靶向药物易瑞沙、特罗凯、凯美纳为例，月均费用在1万5-1万8之间
以肺癌靶向药物易瑞沙、特罗凯、凯美纳为例，月均费用在1万5-1万8之间 “凡是医保能够报销的患者，90%有非常坚定的信心坚持治疗，”复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任邵志敏教授以自己的门诊患者为例，“而没有医保报销的患者，仅有40%坚持治疗，有没有医保报销已经成为患者是否坚持治疗的决定性因素。” 北京宣武医院肺癌中心主任支修益教授参加会议并表示，在新一代分子靶向药物造福于晚期肺癌患者的同时，上市十年后，我国仍然有一些省市地区还没有将其纳入医保。希望通过媒体呼吁、两会代表委员建议、肿瘤专家倡议等多种渠道呼吁各地政府尽快把易瑞沙等分子靶向治疗药物纳入到医保，最大限度减少患者因病致贫和因病返贫。首都北京也在没有将其纳入医保的范围之列，作为北京市第十一届人大代表和市政府特约监察员，我曾多次呼吁北京市医保中心尽快启动相关工作，将这些效果肯定的分子靶向药物纳入医保报销目录。希望北京市今年能够尽早将其纳入医保，让更多的晚期肺癌病人有尊严地接受治疗。　　 对此，中山大学附属肿瘤医院副院长徐瑞华也表示赞同，他认为，靶向药物的高昂价格必然导致大部分适合靶向治疗的患者放弃治疗，在缺乏付费方的前提下，大部分的靶向治疗需求实际上是被抑制的。 　

10 高端医疗设备 名称 图片 功用 价格 细胞刀 运用先进的微电极导向立体定位技术，精确地检测出异常活动的脑细胞的准确位置，然后采用电脑程序化的射频加热法毁损这些细胞达到治疗目的。 每次手术：4—5万 正电子发射型计算机断层显像PET 检查肿瘤的高端设备。绝大多数pet ct检查还未纳入医保，大部分不能进行医保报销，部分医院把pet ct的检查费和注射物费用区别开来，注射物费用部分可以报销。 检查费：约7000元，局部：约4000元 因其精确度从传统手术的肉眼可见的厘米数量级提高到细胞水平的百微米数量级，所以被称为“细胞刀”手术。

11 特需病房 看病贵看病难 宾馆的待遇 日床位费+膳食费约1500元以上 相关医疗费用医保不报销

12 突破医保范围的束缚 工银安盛中端医疗

13 两款中端医疗险 康至惠选 不含特需病房，保额低 康至臻选 含特需病房，保额高

14 保障的医院范围 康至臻选 国际医疗病房、特需病房 普通病房、监护病房 病房分类 中国大陆（不含港澳台） 康至惠选 等级划分 一级 二级 三级
资方划分 公立 私立 康至惠选

15 保险责任 等待期 60天 保险期间届满前入住医院的，且住院延续至保险期间届满后30日 住院费用补偿金
实际住院医疗费用是指住院期间发生的合理且必要的治疗费、检查检验费、手术费、材料费、救护车使用费、床位费、膳食费、药品费之和。 指定门急诊费用补偿金 住院前后30日内相同原因门急诊费用 放化疗、透析或肾移植后抗排异治疗门诊费用 门诊手术费用 保险期间届满前入住医院的，且住院延续至保险期间届满后30日

16 赔付比例与限额 P=(A—B)XC P：住院/指定门急诊费用补偿金，年度累计不超过保额。 A：已发生的实际住院/指定门急诊费用。其中， 每次住院的床位费和膳食费补偿金之和以保险单上所载的床位膳食费日 限额×实际住院日数为限； 指定门急诊费用补偿金累计给付以保险金额的20%为限。 B：从社会医疗保险、新型农村合作医疗、公费医疗、商业医疗保险、 其他政府机构或社会福利机构获得住院/指定门急诊费用补偿金。 C：当B不为零时，C=100%，当B等于零时，C=80%

17 责任免除（1/2） 因下列情形之一，导致被保险人发生住院费用或指定门急诊费用的，不承担保险责任： 一、对被保险人的故意杀害、故意伤害；
二、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 三、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外； 四、被保险人主动吸食或注射毒品； 五、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； 六、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 七、核爆炸、核辐射或核污染； 八、被保险人醉酒； 九、被保险人遭遇医疗事故； 十、被保险人在投保前已存在的疾病或症状（但您或被保险人在投保时如实告知且我们同意承保的除外）； 十一、不孕不育治疗、输卵管阻塞、人工受精、妊娠（包括异位妊娠）、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含避孕及绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

18 责任免除（2/2） 十二、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、蹦极、武术比赛、摔跤比赛、特技表 演、赛马、赛车等高风险运动；
十三、被保险人遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常； 十四、被保险人未遵医嘱、私自服用、涂用、注射药物（按药品说明书使用非处方药除外）； 十五、被保险人进行外科整形（但因遭受意外伤害事故所致之必要外科整形不在此限）、美容、 牙齿修复、牙齿整形、视力矫正； 十六、体格检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗（康复性治疗、 物理治疗和心理治疗的具体范围根据各地医疗行政管理部门的规定或公布的范围确定）； 十七、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病； 十八、因器官移植所产生的器官获取费用，包括对器官捐赠人进行的器官摘除及与此相关的并 发症的治疗费用； 十九、中药类主要起调理身体、营养滋补作用的药品，如： 1）单方、复方中药或中成药品，如花旗参、白糖参、朝鲜红参、玳瑁、蛤蚧、珊瑚、狗宝、冬虫草、海马、红参、琥珀、 灵芝、羚羊角尖粉、马宝、玛瑙、牛黄、麝香、西红花、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车、阿胶、 阿胶珠、血宝胶囊、红桃K口服液、十全大补丸、十全大补膏等； 2）部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、胎盘、鞭、尾、筯、骨等； 3）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等； 二十、非手术中使用的假体、矫正器具、支具、拐杖、轮椅及各种康复理疗器械或保健按摩用 品的租赁或购买。

19 产品费率 推荐 10万保额 年龄 康至惠选 康至臻选 基本保险金额 5万 8万 10万 20万 50万 80万 0-4 2,072
2,191 2,268 5,296 6,278 8,322 5-9 980 1,036 1,075 2,941 3,504 4,616 10-20 21-25 868 925 966 3,149 3,871 5,144 26-30 878 937 978 3,160 3,891 5,165 31-35 1,140 1,220 1,271 3,014 3,723 4,937 36-40 1,170 1,251 1,308 3,188 3,952 5,265 41-45 1,518 1,625 1,698 4,220 5,257 7,024 46-50 1,954 2,095 2,192 5,021 6,307 8,467 51-55 2,425 2,608 2,730 6,739 8,522 11,459 56-60 3,391 3,558 8,807 11,240 15,180 61-65 4,157 4,485 4,707 12,211 15,651 21,215 66-70 5,302 5,720 6,005 16,405 21,037 28,587 71-75 6,655 7,173 7,528 20,957 26,794 36,436 76-80 8,326 8,968 9,407 26,697 34,059 46,392

20 投保案例 35岁的安先生（有社保）原来购买的一年期医疗险快要续保了，但他觉得原来的医疗保险的保障额度太低，并且很多自费药都不报销。经代理人推荐，他选择了《康至惠选医疗保险》，保险金额5万元，年交保费1140元。虽然比原来保费贵点，但保额高了，自费药也可以报了。

21 理赔情况 项目 发生金额 社保赔付金额 商保赔付金额 治疗费 583 420 163 检查检验费 1662 1170 492 护理费 60
保障期间，安先生因过度劳累，导致肺炎，前往三级医院普通门诊就医，后因病情加重需住院治疗，入住普通病房两周后康复出院。整个治疗期间相关门急诊及住院费用共计11024元，社保赔付3603元，剩余的7421元由工银安盛人寿100%赔付。 项目 发生金额 社保赔付金额 商保赔付金额 治疗费 583 420 163 检查检验费 1662 1170 492 护理费 60 45 15 床位费 350 250 100 非自费药品费 1053 900 153 自费进口药品费 3000 住院前后30天内门急诊费用 4316 818 3498 合计 11024 3603 7421

22 投保规则 被保险人年龄50周岁以上投保，需体检 投保年龄 出生满30天—60周岁，续保至80周岁 保障期限
一年，可续保。续保时（保险合同到期前一个月至保险合同周年日前），投保人可申请提升及降低计划内容 缴费方式 年缴 投保份数限制 限1份（即中端医疗、高端医疗只能投保一份） 附加险 不可附加 职业类别 医疗险职业等级为1类，且意外险职业类别为1-3类可以投保 体检规则 被保险人年龄50周岁以上投保，需体检

23 特殊人员限制 家庭医疗单 名称 康至惠选 康至臻选 保额 5万 8万 10万 20万 50万 80万 档次 档次一 档次二 档次三
30天-5周岁（含） 需提供出生证明、儿保检查资料、以及其父或母在我司已有有效中、高端费用类医疗保险的证明，且其父或母的保额不低于本次未成年人投保保额。 6周岁-17周岁（含） 需提供其父或母在我司已有有效中、高端费用类医疗保险的证明，且其父或母的保额不低于本次未成年人投保保额。 18周岁-50周岁（含） 需填写专属问卷。 成年学生、家庭主妇、退休人员 需提供其家庭主要收入者在我司已有有效中、高端费用类医疗保险的证明，且其保额不低于本次被保险人投保保额。 孕产妇 怀孕妇女不得投保本产品，孕妇产后2个月可投保。

24 康至惠选保险利益 保险利益 康至惠选医疗保险 保障区域范围 中国大陆（不含港澳台） 医院范围
二级或二级以上医院（不含国际医疗部病房、特需部病房） 最高赔付比例 100%（有先行赔付）/80%（无先行赔付） 保险金额 同一保险期间内，住院费用补偿金与指定门急诊费用补偿金的累计给付之和以保险金额为限 5万元 8万元 10万元 住院费用补偿金年限额 指定门急诊费用补偿金年限额（20%保险金额） 1万元 1.6万元 2万元 床位膳食费日限额 200元/天 药品费

25 康至臻选保险利益 保险利益 康至臻选医疗保险 保障区域范围 中国大陆（不含港澳台） 医院范围
二级或二级以上医院（含国际医疗部病房、特需部病房） 最高赔付比例 100%（有先行赔付）/80%（无先行赔付） 保险金额 同一保险期间内，住院费用补偿金与指定门急诊费用补偿金的累计给付之和以保险金额为限 20万元 50万元 80万元 住院费用补偿金年限额 指定门急诊费用补偿金年限额（20%保险金额） 4万元 10万元 16万元 床位膳食费日限额(3) 1000元/天 1250元/天 2000元/天 药品费

26 中端医疗的优势 保障医保中不报销的部分 自费、自理、自服部分 赔付比例高 100%或80%

27 产品说明话术1 今天给你介绍一款可以突破社保多种限制的医疗保险，可以报销社保不保的自费药，社保中自负的比例，甚至可以报销特需病房和国际病房的医疗费用，在国内二级及二级以上的公立、私立医院都可以就诊。 如果选10万的保额，可以享受住院 费用和指定的门急诊费用的保障。 住院费用包括：药品费、检查检验费、治疗费、手术费、材料费、床位费，同时一般医保项目中不保的膳食费、救护车费、自费药品（如药效显著的靶向药）也在保障范围内。 指定的门急诊费用包括： 住院前后30天内相同原因门急诊费用（同业有的住院前只有14天，缩水了一半）。 放化疗、透析、肾移植后抗排异治疗门诊费用。 门诊手术费。

28 产品说明话术2 当然了，保险公司为了控制风险，设置了一定的赔付比例和保障限额。
对于赔付比例，这款产品非常简单，如果有从社会医疗保险、商业保险等第三方获得报销，可以按照余额的100%进行报销。如果没有从其他地方获得补偿，就按照80%的比例报销。 关于限额的规定 一般门急诊花费都不高，指定门急诊费用限额为2万元。 床位费及膳食费以住院天数乘以200元为限额。 像您今年30岁，只需交978元 就可以获得一年10万的保障， 觉得怎么样？ 如果您觉得10万的保额不够用， 还可选择80万保额的“康至臻 选”，同时保障范围还可以扩大 到特需病房和国际病房，床位费 和膳食费的保障也提高到每天 2000元。虽然保障范围扩大了， 额度增加到8倍，但费用仅增加 了4.28倍，只有5165元。 您看是选10万的还是80万的保 额？

29 康至惠选（臻选）优势 免体检范围广 产品简单 额度高 赔付比例高 50岁及50岁以下。 投保时不区分有无社保 无药品费单独限制
从第三方获得补偿，按照100%比例赔付 额度高 无药品费单独限制

30 目标客户 职团中的准客户 体检中心的准客户 4S店中的准客户 雇主给雇员购买

31 目标客户 帮助客户进行原有的医疗保险升级

32 工银安盛中端医疗 祝您开拓医疗市场新蓝海