循证医学（EBM）的概念 evidence-based medicine, EBM

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1 循证医学（EBM）的概念 evidence-based medicine, EBM
“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医师个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施” ——David Sackett 教授 加拿大麦克玛斯特大学 二十世纪90年代初兴起的循证医学（evidence-based medicine, EBM）正强劲地推动着全球医学从经验医学模式向循证医学模式转变。在西方发达国家，循证医学已成为医院、会议、专题研讨主题，循证医学的概念正频繁地见诸于各类医学文献（包括麻醉学杂志）。对循证医学的介绍能引导更多的临床麻醉科医师学习循证医学，参与循证医学，作为研究者去提供证据，作为实践者去使用证据，作为教育者去推广证据。使我国麻醉学的发展跟上世界潮流，让循证医学在二十一世纪的中国临床麻醉实践中变为现实。  循证医学的基本概念 1992年加拿大麦克玛斯特大学David Sackett 教授及同事在长期的临床流行病学的基础上正式提出循证医学的概念。循证医学意为遵循证据的医学。David Sackett 教授在“怎样实践和讲授循证医学”中，再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医师个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。

2 循证医学实践模式 素质良好 的临床医生 文献检索 求医问药 评价与 应用证据 当前最佳 科学证据 病人 科学决策 患者参与 最佳诊疗效果
以病人为中心，以质量为核心！ 最佳诊疗效果

3 如何实践循证医学？ 学会提出临床上需要解决的问题 学会如何获取有用的临床决策依据 —— 阅读临床期刊
学会评价和判断文献所提供的决策依据是否可靠，或可靠程度如何 将有用的证据应用到临床实践中 效果的评价

4 我科的循证医学实践方案 外科医生 最佳证据 麻醉医生 病人 沟通协作 知识更新 提高素质 （文献检索） （理想麻醉） 最佳方案 （麻醉决策）
以病人为中心，以质量为核心！ 知识更新 提高素质 （文献检索） （理想麻醉） 最佳方案 （麻醉决策）

5 循证医学的本质 证据是循证医学的基石！ 遵循证据是循证医学的本质所在！ 证据的质量及可靠性分级： 一级：所有RCT的系统评价/Meta-分析
三级：设有对照组但未用随机方法分组 四级：无对照的病例观察 五级：专家意见 循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）的系统评价/Meta-分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本随机对照试验（RCT）和RCT的系统评价（systematic review SR，或Meta-分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。

6 系统评价 （systematic review, SR）
是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的随机对照试验（RCT）并进行科学的定量合成，得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效、或还需进一步研究 目前发达国家已将SR和RCT作为制定治疗指南的主要依据 　　SR是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的随机对照试验（randomized controlled trials, RCT）并进行科学的定量合成（Meta-分析）从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效、或还需进一步研究。目前发达国家已将SR和RCT作为制定治疗指南的主要依据。

7 系统评价的要求 结果是否真实可靠，即是否为随机对照试验的系统评价？ 是否收集和纳入了所有相关的研究？ 是否对单个试验的质量进行了评估？
各试验之间的同质性是否好？ 结果是否有意义，即效果的幅度和效果的精确性怎样？ 并非所有的系统评价结论都是可靠的。同其他研究方法一样，方法学的正确与否严重影响结果甚至导致错误的结论

8 Meta-分析 由Beecher于1955年最先提出，Glass1976年首次命名 国内翻译为荟萃分析
指在系统评价时用定量合成的方法对资料进行统计学处理 是系统评价的一种，是一种研究过程 Meta-分析是系统评价的一种类型，但系统评价不一定都是Meta-分析

9 Meta-分析步骤 1、确定研究目的 即提出临床上迫切需要解决的问题 2、收集文献 方法必须正确、全面，不能遗漏对结果评价有重要影响的文章
3、纳入标准：试验设计方式、对照治疗的方法、感兴趣的结局 4、质量评定 ：有否详细的介绍研究方法；有无陈述随机分组方法；是否用双盲法测定结果；统计方法是否正确；测定结果时有无偏倚；是否计算了样本量大小；对阳性结果是否计算了把握度

10 Meta-分析步骤 5、资料摘要 列出病人特点、疾病严重程度、并发症、可能影响结果的诱因、治疗方法的可比性以及各种结果
7、敏感性分析：对不同的研究方法的临床试验进行分析，看是否影响结果 8、结论：有效或无效或者什么趋势，提出是否应该进一步进行临床试验的建议

11 循证医学只考虑RCT或SR吗？ 有些研究是不可能采用随机临床试验，许多领域现在没有系统回顾的Meta分析的资料，我们不能等到有了才去循证

12 寻找外部证据的途径 对于全科医生和低年资的专科医生，教科书和专著往往是循证的重要途径
各个层次的教科书多数是每3至5年再版一次，一般来说已经成熟的理论多体现在教科书，专著也多是每数年再版一次，除成熟的理论外，多有作者比较成熟的经验和观点 从教科书与专著循证是传统的方法，但不是最佳的方法，因为许多临床问题，难以从教科书中找到令人满意的解答 对于特殊临床问题的循证，往往需要从医学期刊中去寻找外部的证据

13 阅读期刊时请保持一份清醒… 你不要期望医学期刊上的文章100%的正确 写出来的论文难免会有欠缺之处
研究者的科研能力掺差不齐 各个研究的条件不一样 论文作者的动机是千姿百态的，虽然有不少是出于对科学的追求和爱好，但更多的是为了名利地位、为了升职、为了毕业和学位、为了获取经费、为了完成任务以维持现有的工作、为了…… 以及主观和客观条件的限制等等 写出来的论文难免会有欠缺之处 临床流行病学知识在我国临床医生中很不普及，在医学期刊的编委和审稿专家中也还很不普及 因此，在实践循证医学的时候，不能对期刊中的文献进行盲目的循证，需要学会对临床医学文献进行科学的评阅

14 Archie Cochrane 简介 已故英国内科医师和著名流行病学家 《疗效与效益，健康服务中的随机反映》
“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施” “应用随机对照试验证据之所以重要，因为它比其它任何证据来源更为可靠”

15 Cochrane协作网 （Cochrane Collaboration, CC）
目前已发展成遍布6大洲，13个国家,15个中心,50个系统评价小组的世界性组织 协作网的宗旨是通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科学依据 Cochrane 协作网是以英国已故著名流行病学家和内科医生Archie Cochrane的姓氏命名的。1999年中国加入，亚洲唯一。

16 CC的九项原则 和作；避免重复；减少偏倚；随时更新； 立足于每个参与者的热情和奉献精神； 开展与病人利益和临床实践相关的研究；
推动发展；保证质量；可持续性

17 Cochrane协作网的图标 每一条横线代表一个试验的结果（横线越短，结果越肯定），方图代表综合结果。纵线做为一种位置标记，如果两种治疗相比具有相似的疗效则横线将分布在此线右侧；横线与纵线接触，表示试验的各种治疗措施尚未发现显著的差异。方图在纵线左侧表明治疗有效，横线或方图在纵线的右侧表明治疗是弊大于利。 　　此图显示了短疗程廉价氢化可的松治疗早产孕妇疗效的随机对照试验系统评价结果。首次试验报道于1972年。本图总结了此后10年可查到的RCTS资料，表明氢化可的松降低了婴儿死于早产并发症的危险率。至1991年，还报道了另外7项试验结果，由图示可见，结论仍较不肯定，此项治疗使早产儿死亡率下降了30%-50%。1989年以前，由于没有临床试验系统评价，多数产科医师并未意识到此项治疗有效。结果有千分之十的早产婴儿可能未接受相应治疗甚至死亡。（还耗费更多不必要的治疗费用）。其原因在于人们还未将有关健康治疗的RCTS系统评价的成果应用于临床实践。

18 Cochrane图书馆（Cochrane Library, CL）
是CC的主要产品，SR主要借助CL以光盘形式季度发行 最全面的系统评价资料库；是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源；是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志 CL适用于临床医生、临床科研和教学工作者，医疗卫生行政部门等有关人员 主要包括：系统评价资料库、疗效评价文摘库、临床对照试验资料库、管理资料库、系统评价方法学数据库、Cochrane协作网信息 在众多的临床医学数据库中，CL之所以被认为是循证医学的重要资料库，则因为它是目前得到日益广泛关注和重视的最全面的系统评价资料库；是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源；是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。CL适用于临床医生、临床科研和教学工作者，医疗卫生行政部门等有关人员。

19 NHS评述和传播中心 疗效评述摘要数据库(DARE) 经济评价数据库(Nhs EED)
主要提供健康护理方面的研究评述。免费查询。 网址： 经济评价数据库(Nhs EED) 主要为满足用经济学的观点来评价健康护理介入的需要，提供健康护理费用方面的研究评述。免费查询。 网址：

20 其它循证医学(EBM)数据库 PEDro 主要提供物理疗法机器相关学科方面的循证研究 。 免费查询 Best Evidence
查找方法上可靠、临床上相关的最新研究 必须登录、收费，但有些摘要免费 Clinical Evidence 查找解答特殊临床问题的循证医学答案 必须登录、收费，但浏览目录免费 循证医学教育部网上合作研究中心

21 循证医学数据库与通用医学数据库的区别 循证医学数据库的规模较小：尽管循证医学数据库中的每一篇评述结构严谨，都具有一定的权威性。但它们的规模较小，例如Cochrane Library到目前为止还不足5500篇评述 循证医学数据库研究范围：循证医学数据库中的评述主要以临床诊断、治疗和护理方面的研究为主，其它如临床教学方法、各种不同健康护理系统的比较等研究就没有答案 循证医学数据库的时效性：循证医学的证据强调人体试验，需要经过临床试验、对照临床试验、随机对照试验，以及系统评价和汇总分析等较长的周期