0-5岁儿童病因不明的急性发热 诊断处理指南解读

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1 0-5岁儿童病因不明的急性发热 诊断处理指南解读
温州医学院附属育英儿童医院呼吸科 吴蓉洲

2 一、发热的定义 ● 人体正常体温范围 ● 发热的定义
19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。 ● 发热的定义 口温高于37.3℃，肛温高于37.8℃，腋温高于37.0 ℃ 或一日体温变动超过1.2 ℃（成人）

3 二、发热的机理 安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 直接导致 发 热 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 直接导致 发 热 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 散热器官

4 发热的机理 密集的温觉感受器 散热反应 前 部 刺 激 下丘脑 少数冷觉感受器 产热反应 后 部 神经“情报”整合处理的部位 体温调节中枢

5 调定点学说 人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关
外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等

6 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 发热的目的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。

7 三、常见引起发热的疾病总体分类 非 感 染 性 发 热 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染
发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热

8 四.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：
1961年Petersdorf and Beeson 提出； 指发热持续3周以上，体温超过38.3 ℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查1周不能明确诊断者。 Ergönül O, Willke A, Azap A, et al. Revised definition of 'fever of unknown origin': limitations and opportunities. J Infect. Jan 2005;50(1):1-5. Cunha BA. Fever of Unknown Origin. New York, NY: Informa Healthcare; 2007

9 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上及成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。 最终诊断不明者 %

10 五.长期低热（慢性微热） 定义：体温37.5～38.3℃，持续4周以上 感 染 非 感 染
结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等 感 染 非功能 性疾病 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等 非 感 染 功能性 疾 病 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等

11 六、急性发热诊断处理指南 发热是儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊与住院原因
对5岁以下儿童急性发热*的病因判断与治疗有利于降低儿童疾病的发生率和病死率 2008年11月，在中国循证儿科杂志上发表了《中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》 本指南拟通过制定以临床研究证据为基础的儿童急性发热诊断治疗指南： 有助于早期有效判断发热儿童是否有潜在的、患严重发热性疾病的可能 并就发热的病因诊断、诊断性检查选择和发热处理提出建议 *≤1周的发热为急性发热

12 指南的目标人群和应用人群 目标人群：5岁以下急性发热儿童（发热≤1周）的发热诊断与疾病鉴别诊断路径
应用人群：为各级儿科医师、急诊科医师和护理人员的发热诊断及常规处理提供循证依据

13 指南制定方法 文献检索引用的证据均来自于英文和中文有关儿童发热及退热治疗方面的研究文献 检索：
OVID 数据库；MEDLINE（1966, ,8） Embase（1980,1-2008,8） Cochrane 数据库（2004,1-2008,8） National Guideline Clearinghouse SunSearchTRIP 万方-数字化期刊全文库 中国期刊全文数据库 中文生物医学期刊文献数据库（1997年1月到2008年8月） 未包括中医、中药和中西医结合制剂的研究文献

14 指南制定方法（续） 证据评价等级 分级 证据分级定义 Ia 高质量的Meta分析、多个RCT研究的系统回顾或存在低风险偏倚的RCT研究 Ib
Ic Meta分析、多个RCT研究的系统回顾或存在高风险偏倚的RCT研究 IIa 高质量的病例对照研究或队列研究的系统回顾；高质量的病例对照或队列研究，混杂、偏倚或样本量小，随机性高 IIb 设计良好的病例对照或队列研究，混杂、偏倚或样本量小，随机性中等 IIc 病例对照或队列研究，混杂、偏倚或样本量小，非随机 III 无分析性研究（例如病例报道、系列病例 ） IV 专家意见，多数人的意见

15 发热定义 发热是指体温（通常采用肛门测温法）升高超出一天中正常体温波动的上限，肛门测温≥38℃

16 体温测量的方法

17 体温测量建议 玻璃水银体温计或电子体温计检测口腔或肛温经济有效(II) 但水银测温计易断裂，发生水银泄漏，用于婴幼儿应慎重
新生儿可采用腋下电子温度计测体温（IIa） 1个月－5岁儿童可采用腋下电子测温、化学标点测温或红外线测温（III） 前额化学测温方法不可靠，不建议采用（IIa，IIb)

18 发热程度和持续时间 不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度（IIa）
当<3个月的患儿体温≥38℃、～6个月婴儿体温≥39℃时，提示可能存在严重细菌感染（IIb） 发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素（IIb）

19 腋温与肛温 腋温与肛温至少相差0.5℃(II) 耳温与肛温相差 ℃(Ib) 前额化学测温与肛温相差1.2℃（III）

20 早期评估与严重疾病预测 询问病史、体格检查，结合临床辅助检查，对疾病进行早期评估和预警 本指南中所指的严重疾病包括： 流行性脑脊髓膜炎
脑膜炎 单纯疱疹脑炎 肺炎 尿路感染 肠炎 化脓性关节炎 川畸病

21 严重细菌感染的症状和体征 严重细菌感染的临床症状和体征： <6个月的婴儿与严重疾病相关的主要症状：
嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、湿罗音、肿块>2cm、面色苍白、前囟饱满（IIa) <6个月的婴儿与严重疾病相关的主要症状： 嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少、胆汁样呕吐（IIa、IIb)

22 发热患儿的常规评估指标 体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间
当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间≥3秒，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压（II） 发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一（IV）

23 与儿童发热相关的严重疾病和危险因素评估 采用耶鲁观察评分（YOS）和与耶鲁婴幼儿观察评分（YIOS）茨相结合的方法评估，有助于3个月-3岁儿童危重疾病的早期评估和预警（IIa）（见下表） 结合病史询问和体格检查，则能使危重病人的检出增加，YOS的敏感度由86%增至89–93%，阴性预测值由85–97%增至96–98% 当YOS评分为 10分、～15分和>15分时，严重疾病发生率分别为2.7%，26％和92.3％ 病人情况应不断评估，根据单一结论正常并不能完全排除严重疾病的可能性

24 耶鲁婴儿观察评分（YIOS） 观察指标 正常（1分） 中等症状（3分） 严重症状（5分） 哭声 正常哭声或不哭 抽泣或哭泣
虚弱或呻吟或哭声尖 刺激反应 哭声停止或不哭 哭声时断时续 持续哭吵或无反应 状态 清醒或刺激后立即清醒 持续刺激后睁眼 刺激无反应 皮肤颜色 颜色正常 苍白或肢端发绀 苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑 脱水 正常皮肤，眼镜和黏膜湿润 皮肤和眼镜正常，嘴唇稍干 皮肤干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷 反应（说、笑） 微笑或警觉 刺激后微笑或变得警觉 无笑容、淡漠、躁动、对刺激反应弱 微笑或<2个月的儿童有警觉性（YOS） 刺激后微笑或<2个月的儿童刺激后变得警觉（YOS） 无笑容、淡漠、躁动或<2个月的儿童无警觉（YOS）

25 根据评分等级对临床表现进行预警分级 建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估（见下表）
黄色警戒在内包括症状、体征再次评估时间为3h（IV） 橙色色警戒在内包括症状、体征再次评估时间为1h （IV） 不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4h （IV）

26 儿童发热临床评估预警分级与诊断建议 症状与体征 正常 黄色预警（危险因素） 橙色警戒（中毒症状） 皮肤颜色 皮肤、嘴唇和舌颜色正常
苍白（家长主诉） 苍白、花纹、苍灰和发绀 活动 反应正常、清醒、正常哭声或微笑 对周围环境无正常反应、长刺激方能清醒、动作减少和无微笑 对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭吵 呼吸 鼻翼扇动 气促：6－12个月呼吸频率为>50/min，>12个月呼吸频率为>40/min，氧饱和度≤95％，闻及湿罗音 呻吟 气促：呼吸频率为>60/min， 中至重度吸气性凹陷 脱水 正常皮肤，眼睛和黏膜湿润 黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间≥3s和尿量减少 皮肤弹性减弱 其他 发热≥5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块>2cm 皮疹压之不褪、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐 建议选择实验室检查 尿常规评估临床症状和体征 尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体温>39℃+血WBC >20×109·L-1） 全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析 重复评估时间 4h 3h 1h

27 常见重症疾病的相关症状和体征 疾病 伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度 流行性脑脊髓膜炎IIa
皮疹压之不褪色（OR＝5.1）并伴病态面容（OR＝16.7），紫癜样皮损>2mm（OR=7,OR＝37.2），毛细血管充盈时间≥3s（OR＝29.4），颈项强直（OR＝6.9） 脑膜炎II 颈项强直，<6个月婴儿：55％出现前囟隆起，意识改变，惊厥持续状态，17％以热性惊厥持续状态起病，～12个月婴儿：25％缺少颈项强直，前囟隆起 单纯疱疹脑炎III 89％有局限性神经系统体征，61％有惊厥部分性发作，52％有意识改变 肺炎IIa 气促（RR＝7.73）：0－5个月：呼吸频率>60 ·min-1，～12个月：呼吸频率>50 /min，>12个月：呼吸频率>40 /min，吸气性凹陷（RR＝8.38）、湿罗音（RR＝4.38）、鼻翼扇动（<12个月：OR＝2.2）、发绀（RR＝4.38）、血氧饱和度≤95％（RR＝3.5） 尿路感染II 所有<3个月婴儿伴发热时均应考虑，>3个月婴幼儿发热伴至少1项以上（呕吐、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、肌紧张、尿频、排尿困难和血尿） 肠炎IIb，III 腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进 化脓性关节炎IIa，III 肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限 川畸病 发热超过5d并伴有以下至少4项：双眼球结膜充血、黏膜改变、指（趾）端改变、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大（一般直径>1.5cm）

28 实验室检查 血白细胞计数(WBC)： 中性粒细胞绝对计数 尿液检查：包括尿常规和尿培养 血培养：建议不同部位采血，避免假阳性
细菌性感染时WBC的临界阈值为<5×109/L或> ×109/L） 敏感度（SEN）:20-76%，特异度（SPE）:58%-100% ，RR=1.5–5.56（III） 中性粒细胞绝对计数 在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值 其临界阈值分别为9.6×109/L ~10.6×109/L 敏感度:50-71%，特异度:76-83%，RR=1.5–6.4（II） 尿液检查：包括尿常规和尿培养 血培养：建议不同部位采血，避免假阳性

29 实验室检查（续） CRP： 降钙素原（PCT）
对于≤1岁的婴儿而言，CRP值为40 mg/L的敏感度与特异度分别95%和86%，RR=31.5（II） 在>1岁的儿童中敏感度和特异度为80%和59%，RR=4.0 降钙素原（PCT） >3个月患儿的全身炎症反应综合征（ SIRS）和脑膜炎，PCT优于CRP和血WBC计数 在发热起病12h内预测细菌感染优于CRP（Ia） PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2 µg/L（Ia） 儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见，认识不一致，差别很大，但间隔3d为相对多数（IV）

30 腰椎穿刺检查 尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查 腰椎穿刺检查适用于： 新生儿 1～3个月婴幼儿一般情况不佳者
1～3个月婴幼儿WBC<5×109/L或>15 ×109/L

31 对于<3个月的发热患儿的临床评估建议（Ia）
进行血常规、血培养和CRP检查 尿常规用于除外泌尿道感染 对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查 腹泻患儿行常规及粪培养

32 3个月以上儿童常用退热剂及其剂量 对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿常用退热剂，体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗（IV） 3个月以上儿童常用退热剂剂量： 对乙酰氨基酚：10-15 mg/kg （每次<600mg），口服，间隔时间≥4h，每天最多4次（最大剂量为2.4g/d）（IIa）。用药不超过3天（Ib） 布洛芬： 5-10 mg/kg（<400mg/d），口服，每6h1次，每天最多4次（Ia） 单次口服常用退热剂的退热速度和维持时间 口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0.5h比布洛芬更明显 常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久，特别是用药后4、6h

33 3个月内的婴幼儿如何使用退热剂 3个月内的婴幼儿是否应用退热剂，没有RCT研究，建议采用物理降温方法（IV）
对乙酰氨基酚用于新生儿止痛的RCT研究表明，75例新生儿研究期间（3d）未发现不良反应 布洛芬用于早产儿和新生儿动脉导管未闭的RCT研究和系统评价，均未见明显不良反应发生

34 严重持续高热如何使用退热剂 对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法： 先用布洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚15mg/kg（Ia）
对乙酰氨基酚12.5mg/kg，4h后布洛芬5mg/kg，每4h交替使用，疗程不超过3d（Ib）

35 对乙酰氨基酚和布洛芬的安全性 对乙酰氨基酚解热镇痛安全，与阿司匹林相比无胃肠道刺激等不良反应1
对乙酰氨基酚是世界卫生组织推荐的首选退热药之一2 布洛芬是美国FDA唯一推荐用于儿童退热的非甾体解热镇痛类药2, 3 对84000名儿童进行临床观察表明，布洛芬混悬液用于治疗儿童发热效果肯定，并且具有较高的安全性 4 对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不会增加儿童喘息发作（Ib） 5 哮喘患儿用退热剂不会增加哮喘发作（IIa） 5 1 Med Tovicol Adverse Drug Exp, 1987;2(5):338-66 2 小儿发热及解热要的合理应用. 实用药物与临床, 2004;7(4): 小儿常用解热镇痛药临床应用研讨. 临床儿科杂志, 1999;17(3): 4 JAMA. 1995;273(12): 5 王艺，万朝敏。中国循证儿科杂志。2008；3（6）：

36 使用对乙酰氨基酚和布洛芬的注意事项 • 岁以下（最小为1个月婴儿）患儿短期用药（3天），对乙酰氨基酚剂量为2 mg/kg，布洛芬为5 mg/kg或10 mg/kg，消化道出血的危险约为17/10万（95% CI 3.5–49/100000） 在患儿低血容量情况下，使用布洛芬退热，增加肾损害的机会 在水痘时使用布洛芬后，发现A组链状球菌的感染有所增加（Ib） 对乙酰氨基酚的不良反应与超剂量有关 超剂量是指6岁以下儿童单次剂量超过200mg/kg(IIa)，或150mg/kg超过2天；100mg/kg超过3天（IIIa）

37 其他退热剂——安乃近 安乃近可致中性粒细胞减少，儿童不推荐应用（III）
70年代本品所致严重不良反应引起临床广泛关注，陆续报道指出安乃近临床应用有引发致命性粒细胞减少症的危险，据此美国1977年停止该产品多种剂型的临床应用。目前27个国家禁止或限制使用安乃近

38 其他退热剂——阿司匹林 与其他退热剂（扑热息痛、布洛芬）退热效果相当，但阿司匹林的副作用较大，如增加胃溃疡和胃出血的危险，同时阿司匹林可以影响血小板的功能增加了出血的几率 研究显示小儿在病毒感染性疾病时使用阿司匹林，增加发生小儿患Reye综合征的危险 因此不推荐阿司匹林作为退热剂在小儿中应用（III）

39 其他退热剂——尼美舒利 尼美舒利的退热疗效仅限于个别地域的研究文献 剂量：每次1.5-2.5mg/kg，1日三次，用5天（III）
研究表明，尼美舒利与单用对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚与布洛芬联用的退热疗效相当，但研究样本量较小（IIb） 22-140个月患儿，是用尼美舒利后短期内（10天）不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高（Ic） 国外文献发现尼美舒利可引起肝脏不良反应，包括严重不良反应，如肝炎、肝衰竭等。基于以上原因，芬兰、西班牙、葡萄牙、爱尔兰、土耳其等国家已相继暂停了该药的使用

40 其他退热剂——糖皮质激素 短期应用糖皮质激退热：鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热（IV）

41 物理降温的方法 急性发热时推荐选用温热搽身和（或）减少衣物等物理降温方法（Ib）
物理降温退热效果不及退热剂（Ia），可作为辅助退热方法 物理降温与退热剂联合应用时，体温下降速度快于单用退热剂（Ib） 高热时推荐应用退热剂同时联合温热搽身的物理降温方法（Ia）

42 谢谢