病理学 第八版 李玉林 主 编 内民大医学院病理教研室.

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1 病理学 第八版 李玉林 主 编 内民大医学院病理教研室

2 第九章 消化系统疾病 第八节 肝 硬 化 liver cirrhosis

3 各种损伤因素 肝细胞弥漫性变性、坏死 肝细胞再生 纤维组织增生 肝小叶结构破坏——假小叶 血液循环途径改建 肝脏变形、变硬 肝硬化

4 肝硬化 ——病因 病毒性肝炎：70%～80%，HBV,HCV 慢性酒精中毒：代谢产物乙醛对肝细胞直接毒害
liver cirrhosis 肝硬化 ——病因 病毒性肝炎：70%～80%，HBV,HCV 慢性酒精中毒：代谢产物乙醛对肝细胞直接毒害 药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等 营养缺乏：蛋氨酸、胆碱等 胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎 寄生虫：血吸虫等 黄曲霉素

5 RamziS.C. et al (1999) 统计西方国家引起肝硬变的病因
liver cirrhosis RamziS.C. et al (1999) 统计西方国家引起肝硬变的病因 酒精性肝病 %～70% 病毒性肝炎 % 胆道疾病 %～10% 原发性血色素沉着症 % 原因不明性 %～15% Wilson 病 罕见 α-抗胰蛋白酶缺乏 罕见 wilson病 即肝豆状核变性，常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病。 是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。临床上表现为进行性加重的椎体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环K-F环。 本病导致铜代谢障碍。 RamziS.C. et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999

6 肝硬化 ——发生机制 假小叶形成：产生于三种病理过程 血管网减少和异常吻合支形成 肝细胞变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则
liver cirrhosis 肝硬化 ——发生机制 假小叶形成：产生于三种病理过程 肝细胞变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则 肝细胞再生，形成腺样或结节样排列 纤维结缔组织增生：纤维母细胞、网状纤维支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为“无细胞硬化” 由肝纤维化发展到肝硬变 血管网减少和异常吻合支形成

7 liver cirrhosis 肝硬化 ——发生机制 中央静脉 肝细胞索排列 小叶间隔

8 肝硬化 ——假小叶形态 假小叶中央静脉数目和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。
liver cirrhosis 肝硬化 ——假小叶形态 假小叶中央静脉数目和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。 肝细胞索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。 假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔，小胆管增生，淋巴单核细胞浸润。

9 肝硬化 ——假小叶形态

10 肝硬化 ——血管网减少和异常吻合支形成 血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少
liver cirrhosis 肝硬化 ——血管网减少和异常吻合支形成 血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少 纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合，使流经小叶内的血液减少 血窦毛细血管化：血窦壁连续型基底膜形成

11 肝硬化 ——分类 病因分类： 病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性 形态分类：大结节型 、小结节型、大小结节混合型
liver cirrhosis 肝硬化 ——分类 病因分类： 病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性 形态分类：大结节型 、小结节型、大小结节混合型 综合分类（我国常用的分类）： 1.门脉性肝硬变( 小结节) 2.坏死后性肝硬变( 大结节、大小结节混合) 3.胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变 4.淤血性肝硬变 色素性肝硬变

12 肝硬化 —门脉性肝硬化portal cirrrhosis
又叫雷奈克(Laennec)肝硬变，相当于小结节性肝硬变。 病因：病毒性肝炎—慢性肝炎 慢性酒精中毒 营养缺乏 有毒物质损伤

13 门脉性肝硬化——病理变化 肉眼 早中期肝体积正常或稍大，重量增加，质地正常或较硬。
晚期体积缩小，重量减轻至1000g,硬度增加，表面、切面小结节状(≯1cm),大小一致，其间为增生的纤维条索窄而较均匀，整个肝脏弥漫受累

14 portal cirrhosis 门脉性肝硬化——病理变化

15 门脉性肝硬化——病理变化 镜下： 1、假小叶：广泛增生的纤维组织分割包绕肝细胞再生结节，形成大小不等、圆形或类圆形的肝细胞团。肝细胞索排列紊乱，可见肝细胞变性、坏死及肝细胞再生 2.假小叶间纤维间隔宽窄比较一致，内有淋巴细胞、单核细胞浸润，并有小胆管增生。

16 portal cirrhosis 门脉性肝硬化——病理变化

17 门脉性肝硬化——病理变化

18 门脉性肝硬化——临床病理联系 门脉高压症 脾肿大，脾功能亢进 腹水 侧支循环形成 胃肠道淤血、水肿 肝功能障碍 蛋白合成障碍 出血倾向
胆色素代谢障碍 对激素的灭活作用减弱 肝性脑病（肝昏迷）

19 门脉性肝硬化——门脉高压发生机制 肝窦闭塞、窦周纤维化 窦性阻塞 小叶下静脉受压 窦后性阻塞 肝A血流入门V 窦前性

20 门静脉循环 portal cirrhosis 食管下段静脉丛 胸腹壁静脉 胃冠状静脉 脐周静脉 脾静脉 肠系膜下静脉 脐旁静脉 直肠静脉
腹壁下静脉

21 肝硬化——门脉高压症 脾肿大(splenomegaly):70%-85%可出现,500-1000g 脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少
portal cirrhosis 肝硬化——门脉高压症 脾肿大(splenomegaly):70%-85%可出现, g 脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少 胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、腹泻等 腹水：漏出液 侧枝循环： ①食道下静脉、胃冠状静脉曲张—呕血 ②痔静脉丛曲张—黑便， ③腹壁浅静脉曲张—“海蛇头 caput medusae”

22 门脉高压症——慢性淤血性脾肿大 脾肿大

23 门脉高压症——腹水 腹水形成机制： ① 门静脉压升高致门静脉系统毛细血管流体静压升高，管壁通透性增高，液体漏入腹腔；
① 门静脉压升高致门静脉系统毛细血管流体静压升高，管壁通透性增高，液体漏入腹腔； 肝脏合成蛋白功能降低加之消化不良而引起低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低； 肝灭能作用降低，血中醛固酮和抗利尿激素水平升高 引起钠水潴留。

24 门脉高压症——腹水

25 海蛇头 门脉高压症——侧枝循环 食道下段V丛曲张 痔V曲张 门V→胃冠状V→食道V丛→奇V→上腔V
portal cirrhosis 门脉高压症——侧枝循环 食道下段V丛曲张 门V→胃冠状V→食道V丛→奇V→上腔V 海蛇头 门V →附脐V →脐周V网 →胸腹壁V/腹壁下V →上/下腔V 痔V曲张 门V→肠系膜下V→直肠V丛→髂内V→下腔V

26 门脉高压症——侧枝循环

27 门脉高压症——侧枝循环 Caput medusae 海蛇头现象

28 门脉高压症——侧枝循环 Caput medusae 海蛇头现象

29 门脉高压症——侧枝循环

30 门脉高压症——侧枝循环 痔 海蛇头现象

31 门脉性肝硬化——肝功能不全 1.血浆白蛋白减少，球蛋白增多
portal cirrhosis 门脉性肝硬化——肝功能不全 1.血浆白蛋白减少，球蛋白增多 2.出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子Ⅴ、纤维蛋白原下降；脾功能亢进，血小板破坏增多。 3.胆色素代谢障碍：肝细胞性黄疸 4.对激素灭活作用减弱：蜘蛛痔，肝掌；男性乳腺发育，睾丸萎缩；女性月经不调。 5.肝性脑病（肝昏迷）

32 门脉性肝硬化——肝功能不全 肝性脑病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神神经综合症。 原因：①氨中毒②假性递质③其它因素
portal cirrhosis 门脉性肝硬化——肝功能不全 肝性脑病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神神经综合症。 原因：①氨中毒②假性递质③其它因素 表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱， 扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷

33 肝功能不全——黄疸

34 肝功能不全——男性乳腺发育

35 肝功能不全——肝掌

36 肝功能不全——蜘蛛痣

37 portal cirrhosis 门脉性肝硬化 ——临床病理联系

38 门脉性肝硬化——结局 预后：1.功能代偿 3.癌变率：2.4%～34.5% portal cirrhosis
2.功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染是死亡的常见原因 3.癌变率：2.4%～34.5%

39 postnecrotic cirrhosis
肝硬化 —坏死后性肝硬化 postnecrotic cirrhosis 相当于大结节或大小结节混合型肝硬变 病因：亚急性重型肝炎，坏死严重的慢性活动性肝炎，严重的药物中毒。

40 肝硬化 —坏死后性肝硬化 肉眼：体积小，重量轻, 硬度增加，表面有大小不等 的结节状(＞1cm), 切面呈结节状，纤维间隔较 厚而厚薄不均。
Postnecrotic cirrhosis 肝硬化 —坏死后性肝硬化 肉眼：体积小，重量轻, 硬度增加，表面有大小不等 的结节状(＞1cm), 切面呈结节状，纤维间隔较 厚而厚薄不均。 镜下：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不 一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生更显 著，肝细胞继续变性坏死，增生，异型增生 预后：病程短，肝功障碍明显，癌变率高(13%～73%)

41 肝硬化 —坏死后性肝硬化

42 肝硬化 —坏死后性肝硬化

43 肝硬化 —胆汁性肝硬化 分类 病理变化 原发性 少见，自身免疫 继发性 肝外胆管阻塞、胆道上行性感染
Postnecrotic cirrhosis 肝硬化 —胆汁性肝硬化 分类 原发性 少见，自身免疫 继发性 肝外胆管阻塞、胆道上行性感染 病理变化 大体 肝脏体积轻度缩小，表面细颗粒状呈深绿色 镜下 肝细胞内胆色素沉积，肝细胞变性坏死，坏死肝细胞肿大、胞质疏松呈网状，核消失，称肝细胞“羽毛状坏死” 毛细胆管、小胆管胆汁淤积，胆汁外溢，形成胆汁湖 汇管区纤维组织及小胆管增生，向小叶间伸展

44 肝硬化 —胆汁性肝硬化

45 肝硬化 —胆汁性肝硬化

46 肝硬化 —胆汁性肝硬化