类风湿关节炎知识讲座 温州市人民医院 风湿免疫科 姜建昌.

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1 类风湿关节炎知识讲座 温州市人民医院 风湿免疫科 姜建昌

2 什么是类风湿性关节炎 ？ 类风湿关节炎，简称类风关（RA)，是一种病因尚不明确、主要侵犯关节滑膜的自身免疫性炎症，可累及到关节外器官。
目前没有办法根治， 只能控制病情。

3 如果没有好好的治疗，最后会引起关节变形。

4 类风湿性关节炎（RA）

5 类风湿关节炎的病因 这是很多患者在看病时都会问得问题 发病的原因不清楚，可能与以下因素有关： 遗传因素：RA有家族发病倾向； 感染因素：

6 类风湿关节炎的病因 内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。
免疫学异常： 其他因素：如风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等

7 RA流行病学 我国做过流行病学调查：类风湿关节炎的患病率是0.36%，如果按照13亿人口计算的话，我们国家应该有400多万到500万人患病，40-50岁是患病的高峰年龄，女性为多。

8 免疫 内分泌 环境 遗传 感染 RA 类风关的发生是多因素共同作用的结果

9 前期征兆 乏力 全身不适 低热 体重下降 食欲下降 偶有肌肉酸痛

10 类风关的临床表现 关节疼痛：为本病最突出的症状。慢性、对称性是其特点。以夜间、晨间及关节起动时明显 关节肿胀：关节周围均匀性肿大，少数发红
晨僵：晨僵是指患者清晨醒后关节部位出现的发僵和发紧感，活动后这种感觉可得到明显改善。这个症状在RA中表现最为突出，可持续1小时以上，甚至整个上午。

11 类风关的临床表现 活动障碍：早期关节肿胀引起的活动障碍，随着肿胀的消除，可以恢复；但是中晚期的关节畸形，可以丧失劳动能力，甚至生活不能自理
关节畸形：为本病的晚期表现 骨质疏松：在患者中相当常见，而且随病程延长发生率上升。

12 关节受累特点 1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节 肘关节、颞颌关节 2、对称性 早期可为单侧受累 3、持续性 ≥6周，但因病程而异
4、晨僵 >1小时

13 不同部位关节炎的表现

14 不同部位关节炎的表现 肿胀 畸形

15 不同部位关节炎的表现 腕关节

16 不同部位关节炎的表现 肘关节

17

18 晚期关节变形

19 关节外表现 心包炎： 胸膜炎： 肺间质纤维化、间质性肺炎： 肾：IgA肾病 神经系统：

20 实验室检查

21 RA需要做哪些检查？ 类风湿因子（RF）：是诊断类风湿关节炎的指标之一。只有70%的类风湿关节炎RF阳性。其他疾病及部分健康人RF也阳性。随着病情发展，RF的滴度可增高。 值得注意的是： RF（-）不能排除RA的诊断； RF（+）也不能诊断RA

22 RA需要做哪些检查？ 血沉（ESR）和 C-反应蛋白（CRP）
不具备诊断价值，但可以反映组织损伤和炎症的存在，在风湿性疾病中，排外其它原因，若两者升高可以提示疾病的活动 ESR参考值: 男性:0~15mm/h 女性:0~20mm/h CRP参考值: <8mg/L

23 RA需要做哪些检查？ RF GPI CCP 早期RA的诊断指标
抗（环瓜氨酸肽）CCP抗体：特异性可达95%以上，是诊断早期RA的一个可靠指标，国内外一些报道称，该抗体将成为诊断RA的标记抗体； 葡萄糖6-磷酸异构酶（GPI）：对RA的诊断价值较高价值。 RF GPI CCP RA的特异性指标

24 RA需要做哪些检查？ 放射学检查：是诊断RA和病情分期的重要指标。

25 女性，类风关4年，未正规就诊的X线

26 磁共振检查（MRI） MRI在疾病早期就可以看到骨质的破坏。

27 未经正规治疗RA的病程进展 3/1989 11/1990 3/1992 11/1993 1/1995 6/1996

28 ACR/EULAR 2010年 RA诊断标准 6分或以上 肯定RA诊断 受累关节数 (0-5) 1 中大关节 2-10 中大关节 1
中大关节 中大关节 1 小关节 2 小关节 3 > 至少一个为小关节 5 血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 滑膜炎持续时间 (0-1) <6周  6周 急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 CRP或ESR增高 ACR/EULAR 2010年 RA诊断标准 6分或以上 肯定RA诊断

29 治 疗 治疗目的：控制和预防关节破坏、功能丧失，减轻症状，提高生活质量； 治疗原则： 早期诊断、早期治疗 规范治疗、长程治疗
治 疗 治疗目的：控制和预防关节破坏、功能丧失，减轻症状，提高生活质量； 治疗原则： 早期诊断、早期治疗 规范治疗、长程治疗 　　　　 同时要坚持个体化方案 治疗内容：包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等

30 治疗RA的药物 NSAIDs药物 DMARDs药物 生物制剂 （塞来昔布、美洛昔康、尼美舒利、双氯芬酸钠、奈丁美酮、氨糖美辛、洛索洛芬等）
（MTX、氯喹或羟基氯喹、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍总甙、正清风痛宁等） 生物制剂 （益塞普、类克、阿达木单抗、恩利等）

31 改善类风关临床症状首选用药是NSAIDs 它是一类兼备抗炎作用的镇痛药
(除对乙酰氨基酚) 对乙酰氨基酚 阿片类药物 临床常用镇痛药物2 徐建国,等. 疼痛药物治疗学. 2007: 孙燕,等. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004:28-29.

32 不良反应:①胃肠道反应②肝肾毒性③血液系统损害 避免同时服2种以上,合用大量激素需谨慎胃肠副作用 活动性溃疡禁用、 心血管肝肾病慎用
非甾体止痛药 具有退热、抗炎、镇痛、抗风湿作用 不良反应:①胃肠道反应②肝肾毒性③血液系统损害 避免同时服2种以上,合用大量激素需谨慎胃肠副作用 活动性溃疡禁用、 心血管肝肾病慎用 多数需要餐后服用

33 胃肠道损伤 用药时一定要注意保护胃肠黏膜 炎症！ 溃疡！ 糜烂！ 出血！ 狭窄！ 糜烂性胃窦炎1 胃部严重糜烂2 十二指肠狭窄3 小肠狭窄4
小肠隔膜样狭窄 伴溃疡及出血5 结肠右侧隔膜样 狭窄伴炎症6 出血！ 狭窄！ 1. 3. Noor MT, et al. Diagn Ther Endosc. 2011;2011: 5. Manetas M. Gastrointest Endosc. 2004;60(5): 2. Kawai T,et al. J Atheroscler Thromb. 2009;16(3): 4. Moffat CE,et al. Scientific World Journal. 2006;6: 6. Aftab AR,et al. J Gastrointestin Liver Dis. 2010;19(1):89-91.

34 NSAIDs包括非选择性NSAIDs和 选择性COX-2抑制剂
洛索洛芬钠 双氯芬酸 美洛昔康 尼美舒利 …… 塞来昔布1 帕瑞昔布2 …… 对胃肠副作用小 postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ ucm htm Dirk O. Stichtenoth,et al. Drugs. 2003;63(1):33-45

35 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病； 常用的激素包括：强的松（醋酸泼尼松片）、强的松龙（泼尼松龙片、甲基强的松龙）、地塞米松等
糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病； 常用的激素包括：强的松（醋酸泼尼松片）、强的松龙（泼尼松龙片、甲基强的松龙）、地塞米松等 只要在医生指导下使用激素，可以放心使用。请不要自己乱吃激素或私自停药。只要您做到定期复诊，就可以避免严重的不良反应的发生同时对于控制病情，预防关节畸形起到很大的作用。

36 MTX、氯喹或羟基氯喹、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍总甙、正清风痛宁等
DMARDs药物 MTX、氯喹或羟基氯喹、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍总甙、正清风痛宁等 不良反应 ：(1)纳差，口腔炎等。(2) 肝功能异常。(3)血细胞减少。(4)其他：增加感染机会，脱发，过敏等 注意定期复查血常规、肝功能是非常有必要的

37 生物制剂 重组人II型肿瘤坏死因子手提-抗体融合蛋白（益赛普） 阿达木单抗（修美乐） 英夫利西单抗（类克） 依那西普（恩利） 其他 优点：起效快，疗效好，副作用相对小，强有力阻止病情进展和骨破坏 缺点：价格较昂贵，可能诱发感染，长期使用可能有肿瘤风险

38 注意 经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治 近期有效不等于远期有效 非甾体药可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA 为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗。

39 预后 75%的病人反反复复，需要长期治疗 10%的病人治疗缓解，不再复发 15%的病人虽积极治疗，但不能控制病情，很早就残疾

40 类风关的饮食 现代研究：尚无明确饮食禁忌的证据。 宜高蛋白、高维生素、易消化食物。 中医及养生：健脾补肾、补气养血、活血通络
@急性期：辨证，分寒热虚实。 -湿热为主：应食具有健脾利湿、清热疏利功能的食物，忌食辛辣。可多吃丝瓜、绿豆、冬瓜、西瓜、豆腐、扁豆、山药等。 -风寒湿为主：饮食宜温热，忌生冷，可多用椒、姜等温热性调料，以助热散寒。 @缓解期：适当进补，可用骨头汤，党参、黄芪炖瘦肉，甲鱼和西洋参，并增加含钙丰富的食物如牛奶、鸡蛋、鱼虾等。

41 类风关需要戒烟 研究表明：吸烟引起的RA风险增加与吸烟量和基因型相关。 发生机制可能是烟草能够诱导关节滑膜中的炎症物质。
所以，对类风湿性关节吸烟造成RA发生及病情加重的独立危险因素。吸烟还影响药物治疗效果表现为对抗风湿药物的反应差疗效减退，故RA患者需戒烟。

42 关节护理 保持关节功能位 保暖 物理治疗 可使用矫形支架和夹板，维持肘、腕呈伸展位；足底置护足板以防足下垂。
对晨僵肢体戴手套保暖，起床后用热水浸泡或洗温水浴，以减轻晨僵程度和尽快缓解症状 物理治疗 关节局部热敷、按摩、热水浴、温泉浴、红外线超短波或短波透热疗法，以增加局部血液循环，使肌肉松弛，减轻疼痛，消除关节僵硬。

43 坚持运动 运动的好处 降低关节僵硬的机率； 避免肌肉、关节囊、韧带变紧； 维持或避免关节变形 增加肌肉柔软度 增加肌肉力量 维持日常生活功能
锻炼的方式因人而异，但应以活动关节为主，活动量以不觉疲劳和不增加疼痛为准。锻炼时间以下午三四点为宜。

44 慎防复发 随诊，遵医嘱服药，不要自行减停药物。
何时停药：目前尚无统一标准，总体而言尽量长时间缓解（12个月）后，逐渐减停。易复发，而且复发后再次达到临床缓解困难度增加。 生活起居保养：保暖，休息，适当、适度的锻炼。

45 祝大家拥有 越来越美好的明天！ 谢谢！