腸病毒防治及腸道水患相關傳染病 基隆長庚醫院 兒童感染科 蔡明翰 醫師.

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1 腸病毒防治及腸道水患相關傳染病 基隆長庚醫院 兒童感染科 蔡明翰 醫師

2 前言 台灣地處亞熱帶，時有風災地震等天然災害的發生，若再遇到梅 雨季或颱風季節，則常有水患之出現。
在居民生活環境遭受天災破壞之下，易造成衛生條件不佳或缺乏 乾淨飲水食物等情形發生，故易有腸病毒、腸道傳染疾病等傳染 病之出現。 台灣地狹人稠且國人與東南亞交流頻繁，桿菌性痢疾由國外傳至 國內的新聞時有所聞，傳染病流行機會高，對於國內防疫造成嚴 重挑戰。

3 課程目標 瞭解腸病毒及腸道水患相關感染症，其臨床表現及可能的合併症 認識台灣較常見的腸道水患相關感染症及流行病學
瞭解醫護人員對於腸病毒及腸道水患相關傳染症應有的防護措施

4 腸病毒防治

5 大綱 腸病毒之簡介 腸病毒流行病學之特徵 台灣腸病毒的流行病史及近十年的流行趨勢 腸病毒重症的臨床表現、特徵及臨床處置

6 腸病毒 (Enterovirus) Poliovirus (3): types 1-3 Non poliovirus (65):
Coxsackie A(23): A1-A24 (except 23) Coxsackie B(6): B1-B6 Echovirus (32): type 1-34 (except 10,28) Enterovirus (4): types 68-71 近年來又陸續發現多種型別，依據基因序列分析結果將之重新歸類，分為人類腸病毒A、B、 C、D（Human enterovirus A、B、C、D）型，其中腸病毒71型被歸類於人類腸病毒A型。

7 腸病毒特性 1. RNA病毒 2. 在4℃及室溫中穩定，可存活數天 3. 不耐熱: > 50度30分鐘左右可殺死腸病毒 4. 耐酸: 在pH3的環境可存活1-3小時 5. 紫外線、漂白劑、含氯達 ppm，可殺死腸病毒 6. 一般清潔劑/肥皂，無法完全殺死腸病毒 (可能仍有萬分之一左右存活)

8 主要傳播方法:是經口傳染(包含口糞及口沫傳染)。 大部分都感染小孩子，尤其6歲以下的小孩。 一般流行高峰是在夏季。 潛伏期通常是2至9天。
腸病毒傳播方式及宿主 宿主: 人是唯一宿主 主要傳播方法:是經口傳染(包含口糞及口沫傳染)。 大部分都感染小孩子，尤其6歲以下的小孩。 一般流行高峰是在夏季。 潛伏期通常是2至9天。 腸病毒可存在喉嚨1-2星期，而於糞便內可存在8- 12星期。

9 腸病毒的臨床表現 非特異性發熱性疾病 無菌性腦膜炎 急性咽炎,咽峽炎 腦炎 手足口病 急性心肌炎 肌炎,關節炎 急性肢體無力
非特異性發熱性疾病 無菌性腦膜炎 急性咽炎,咽峽炎 腦炎 手足口病 急性心肌炎 肌炎,關節炎 急性肢體無力 肌肋性疼痛 新生兒感染 結膜炎 腸胃道症狀

10 疱疹性咽峽炎 (Herpangina) 這是一種由各種不同的A族或B族克沙奇病毒引起的疾病。
特徵是突發性發燒(38-40oC)2至3天、嘔吐、喉嚨痛以及咽峽部出 現小水皰或潰瘍，雖有少部份病例發生無菌性腦膜炎，但大多數 病例都是輕微而無併發症，病程一般是3到6天。

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12 手足口病 (hand-foot-mouth Disease)
特徵是發燒以及身體出現小水皰，主要分佈於口腔黏膜和舌頭， 其次是軟顎、牙齦，在四肢則是分佈在手掌和腳掌，亦可出現在 膝蓋及臀部，病童常因口腔有小水皰或小潰瘍而致進食困難，病 程大約一週左右。

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16 台灣腸病毒流行病學之特徵

17 台灣1998年以前腸病毒的流行 1988年曾有伊柯9型的無菌性腦膜炎 1991年有伊柯6型的無菌性腦膜炎
1993年曾有伊柯30型的無菌性腦膜炎 1994年有一次克沙奇B1三個月的小嬰兒類似敗血症候群,估計全 台約有20-30位死亡 1996年也有一次克沙奇B3小嬰兒敗血症候群 1998年腸病毒71型之流行:有約400位重症病患,估計全台約有78 位死亡 自1998年起至今，每年都有程度不等的流行。

18 EV71 outbreak in 1998, Taiwan 1. Severe diseases peaked in early June, around the same time as the peak of uncomplicated HFMD 2. Total number of HFMD & herpangina reported: 129,106 severe cases with 78 deaths. 4. Fatality: 86% < 3y/o Severe case: 69%< 3y/o Most severe clinical syndrome: encephalomyelitis that resulted in fulminant cardiopulmonary collapse. Ho M et al. NEJM 1999

19 Pre-epidemic seroprevalence survey in Tao-Yuan area, 1997
Chang LY et al. Pediatrics, 2002

20 EV71: Intra-familial transmission
Chang LY et al, JAMA 2004; 291:222

21 Clinical syndrome of EV71 infections: Intra-familial study
Chang LY et al JAMA 29:222, 2004 Chang LY et al, JAMA 2004; 291:222 21

22 近十年台灣腸病毒的流行趨勢

23 近十年全國腸病毒併發重症之 病例趨勢圖(年月)

24 腸病毒併發重症集中之月份

25 腸病毒併發重症之年齡別趨勢圖

26 腸病毒流行趨勢總結 台灣腸病毒重症疫情為每三~四年一次小流行， 每十年一次大流行。
為典型夏季之傳染病，每年四月份起開始流行， 六月份達最高峰。 腸病毒重症仍集中於三歲以下幼童。 腸病毒71型流行趨勢與重症流行趨勢為一致的  腸病毒重症的發生與71型的流行有密切關係

27 腸病毒的臨床表現及重症特徵

28 林口長庚兒童醫學中心 兒童重症醫學科 林建志醫師提供
腸病毒重症案例分享 林口長庚兒童醫學中心 兒童重症醫學科 林建志醫師提供

29 Chief Complaint Frequent myoclonic jerk with drowsy consciousness today

30 Basic Data 胡小弟 Age: 1-year-old boy. Gender: male
BW: 9.11kg(25-50th percentile) BH: 75cm(25-50th percentile) Admission:

31 Present Illness This 1-year-old boy was in healthy condition before.
The patient suffered from fever and up to 40 degree. Local clinics: oral ulcers, drooling was noted. Herpangina was impressed and some medications prescribed. (D3) Persistent fever, irritable

32 Present Illness 2008-12-6 (D4) Vomiting, skin rash on feet and buttock
Frequent myoclonic jerk: more than 20 times within 3 hours at midnight morning (D5) Local clinic: improved oral ulcers, and acute gastritis was impressed. However, he still had frequent myoclonic jerk and became hard to talk.

33 肌躍型抽搐(myoclonic jerk)
肌躍型抽搐為全身肢 體突發式顫抖而有點 類似受到驚嚇的動作。 於睡覺時發作特別頻 繁，這種動作於正常 兒童時偶而可見，但 若發作數次頻繁，或 白天清醒時也會出現 則為異常。

34 Present Illness 2008-12-7 night (D5) Local clinics: refered to 新竹XX醫院.
Tachycardia (HR bpm), hyperglycemia (182mg/dL), poor activity, poor perfusion and frequent myoclonic jerk Critical enteroviral infection was suspected Transferred to our hospital  PICU

35 Case-Physical examinations
Appearance: ill-looking, poor activity, E4V1M4~5 T:37.6/℃ P:217/min R:45/min BP:119/94(99)/mmHg Herpangina, small vesicles over palmer sides of hands and feet No heart murmur, clear breathing sound Perfusion: Capillary refilling time 2-3 sec Muscle power: no limb weakness

36 Lab Data WBC 13800/cumm, Hb 12.9mg/dL, Plt 363000 /cumm, N/L 74/22
CRP 6.48 mg/L Troponin-I: ng/mL, CK154 U/l, CKMB 14.2 U/ll, Lactate: 23.4 mg/dL Glucose 272 mg/dL AST/ALT 42/18 U/L BUN/Cr 15/0.45mg/dL Na/K/Cl/Ca 144/4.4/107/9.2 mg/dL pH 7.387, PCO2 33.9mmHG, PO2 89.3mmHG, HCO3 19.9mm/L

37 高危險群病患出現重症前驅症狀，其特徵包括
高危險群病患出現重症前驅症狀時，考慮住院觀察及治療，其特 徵包括： 年齡小於三歲、 發燒超過三天、 肌抽躍（myoclonic jerk）與其他抽搐、嘔吐、意識改變、肢體 無力、 高血糖（>150mg/dl）、 白血球過高（>17,500/mm3）

38 腸病毒71型主要侵襲腦幹 Predominant lesions in the brain stem and spinal cord
Pathology Report CNS: • extensive inflammation brain stem & spinal cord most severe • perivascular cuffing & neuronophagia Lung: marked pulmonary edema with focal hemorrhage Heart: no evidence of inflammation Virus: EV71 isolated from fresh brain tissue (Brain stem, c-spinal cord, cerebrum) NOT from heart, lung or other organ Predominant lesions in the brain stem and spinal cord

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40 Risk factors for severe EV71 infection

41 腸病毒的治療 尚無核准上市的抗病毒藥可以來治療
腸病毒感染症目前並沒有特效藥，只能採取支持療法（如退燒、止咳、打點滴 等），絕大多數患者會在發病後7到10天內自行痊癒，僅有少數患者會出現嚴重 併發症。 只能針對症狀治療 分期診治 (Enterovirus 71) --第一期 : 症狀治療,高危險群注意重症的前驅症狀 --第二期 : 注意生命徵象,靜脈輸注液,腦壓變化等. 考慮靜注免疫球蛋白 --第三 A,B 期 : 嚴密監測並維持心臟功能 --第四期 : 後遺症的處置,病患安置的討論及衛教

42 水患過後相關腸道感染症

43 台灣常見腸道水患相關傳染病 法定腸道傳染病 非法定腸道傳染病 第二類傳染病 第三類傳染病 第四類傳染病：肉毒桿菌中毒
霍亂、傷寒、副傷寒、桿菌性痢 疾、阿米巴性痢疾、腸道出血性 大腸桿菌感染症、急性病毒性Ａ 型肝炎 第三類傳染病 腸病毒感染併發重症、急性病毒 性E型肝炎 第四類傳染病：肉毒桿菌中毒 其他傳染病：病毒性腸胃炎 致病性大腸桿菌、 Campylorbactar jejuni 病毒: Rota virus、Norovirus 食品中毒菌： 金黃色葡萄球菌(腸毒素)、仙人 掌桿菌、腸炎弧菌、腸炎沙門氏 菌、致病性大腸桿菌

44 桿菌性痢疾

45 桿菌性痢疾 致病原 志賀氏桿菌 1896年，日本細菌學家志賀氏(Shiga)首先從 赤痢病人的糞便中分離出志賀氏痢疾桿菌(S. dysenteriae) 革蘭氏陰性桿菌,纖長,無莢膜,不具鞭毛,無 運動性,皆不產生硫化氫 自然寄生處僅為人類或其他靈長類的腸道 台灣常見的菌型為S.flexneri 及S.sonnei 兩型，S.dysenteriae 從1950年以後就很少 見了

46 桿菌性痢疾 感染過程 臨床表現 傳染途徑(糞口傳染) - 感染僅限於腸胃道，很少侵入血流 – 直接接觸傳染 Infective Dose
- 經1~4天潛伏期後，突然發生腹痛、多次腹瀉、 腹部絞痛及發熱，在最初幾次的排便後，糞便即 成液狀，並帶有黏膜、血液及膿細胞 - 若為小朋友，可能出現抽搐，少數病患會形成更 嚴重的腸炎，甚至造成敗血症，導致死亡。 傳染途徑(糞口傳染) – 直接接觸傳染 –攝食受糞便污染的飲用水或食物 –蒼蠅也是重要的機械式傳染媒介 Infective Dose – 傳染力很強 – 少量病菌(10-200個)即可致病

47 桿菌性痢疾 法定傳染病規範 第二類法定傳染病 潛伏期為12至96小時（通常1至3天），有時長達1週 可傳染期 於24小時內進行通報
發病後約四星期內為傳染持續期 無症狀帶菌者也會傳染

48 桿菌性痢疾 治療原則 該菌目前在臺灣所引起的疾病多為自限性
抗生素(目前首選ciprofloxacin)的建議使用時機，原則上應以病 患之病情需要，或為了防止疫情之擴散而對某些人口密集機構的個 案使用 為防範疫情蔓延尤其是已造成流行時，對於所有的確診個案，均可 使用抗生素治療，不但可以減緩病程，更可以降低他人感染之風險

49 桿菌性痢疾 防疫措施 調查時機 – 疑似個案通報時，48小時內應完成疫調(因傳染力強) 個案處理
–疫調:調查接觸者(共同生活家人或同團旅客)及感染源(個案環境,飲食,水源衛生, 旅遊史) –消毒:對個案糞便可能污染之環境及物品消毒 –個案衛教:教導傳染途徑和預防的方法 –治療:可治癒並避免再感染他人 –追蹤:停止服藥後48小時,連續兩次糞便檢體(每次間隔24小時以上 )均為陰性始可 解除 患者,帶菌者或疑似病例等,暫時不可擔任廚房或護理托兒照護者工作,以免散播病菌

50 阿米巴性痢疾

51 阿米巴性痢疾 致病原: 潛伏期 可傳染期 Infective dose:>1000 cysts 第二類法定傳染病
痢疾阿米巴(Entamoeba histolytica) 潛伏期 潛伏期一般約二至四週，但長短極為懸殊，可由數日至數年不等 可傳染期 囊體具傳染性，在慢性期、恢復期及無症狀帶蟲者，均會間歇性排泄囊體 Infective dose:>1000 cysts 第二類法定傳染病 於24小時內進行通報

52 阿米巴性痢疾 感染過程 E.Histolytica 生活史： 糞口傳染 病患糞便排出E.histolytica囊體 及活動體
他人攝食經糞便污染的食物或飲水 (囊體) 吞入的囊體經過胃酸及腸酶後，於 小腸脫囊成為活動體 活動體侵入大腸或極少數會轉移至 肝臟(或其他組織)，90%為無症狀 帶原者(以共生方式存於腸道中)

53 阿米巴性痢疾 臨床表現 實驗室診斷 從輕微到慢性腹瀉程度不等 大腸炎症狀：糞便中帶黏液及 血絲、腹痛、裏急後重、間歇 性下痢、發燒等
阿米巴肝膿瘍症狀：發燒、右 上腹部疼痛、肝腫大、腹瀉等 大部份痢疾阿米巴帶原者其臨 床症狀不明顯 顯微鏡檢查 目前用於外勞健檢(指定外勞健檢醫院) IHA(indirect hemagglutination)間接血 液凝集試驗 抽血驗血清抗體,但已治癒病患可維持 數年的陽性反應 ELISA酵素聯免疫吸附試驗 目前用於確定病例之接觸者篩檢及心智 或智能障礙機構進行全院擴大篩檢 PCR聚合連鎖反應(DNA) 準確率高,本局寄生蟲實驗室主要鑑別 診斷的方法

54 阿米巴性痢疾 流行病學

55 阿米巴性痢疾 治療原則 確定病例，無論有無症狀皆應治療 疑似病例在未確認前不應投藥治療，不應做預防性投藥
有症狀的感染者：metronidazole, tinidazole,dehydroemetine (阿 米巴組織型藥物)治療後,因約40-60%患者腸道仍存有阿米巴原蟲,故 需接著使用阿米巴殺腸腔藥物 無症狀的感染者:iodoquinol, paromomycin,diloxanide furoate ( 阿米巴殺腸腔藥物)

56 阿米巴性痢疾 防疫措施 陽性個案防疫措施 陽性個案接觸者之防疫
疫調及採集檢體:調查感染源(個案飲 食,水源衛生,環境衛生,旅遊史)及接 觸者 個案衛教:教導傳染途徑和預防的方法 消毒:對個案糞便可能污染之環境及物 品消毒 治療:可治癒並避免再感染他人 追蹤:完成治療1個月後複檢三次,7天 內採三次,每次間隔24小時 針對確定個案接觸者之採檢，採集 新鮮糞便一次，以痢疾阿米巴糞便 抗原ELISA篩檢 痢疾阿米巴糞便抗原ELISA篩檢陽性 者，應於7天內重新進行三次 (每次 間隔24小時以上)，於每次採檢後24 小時內併送驗單，通報疾病管制署 進行鑑定

57 傷寒

58 傷寒 傷寒瑪莉的故事 傷寒瑪莉--超級帶原者 – 瑪莉為健康帶原者，職業廚師 – 1900~1907年造成7個雇用的家庭受到感染
– 1907~1910年隔離在一個小島(隔離2年3個月)，1910年被釋放 – 1915年造成醫院15人感染，再被衛生單位發現，也再次被送回小島，一直隔離到 1938年她死亡為止(隔離23年) 100年前因無有效治療藥物，故隔離是避免傳染他人的一個方 法，目前帶菌者只要經正確治療，很快就可恢復正常生活 58

59 傷寒 致病過程 細菌躲過胃酸侵襲，到達小腸後會附 著在腸壁細胞，且被巨噬細胞吞噬 後，在細胞內存活並複製
經由淋巴循環，散佈到各個淋巴系 統，如脾臟、肝臟及骨髓等 經過8~14天的潛伏期，再進入血液中 形成菌血症，進一步再到各個器官導 致各種併發症 細菌可能藉由血行傳播或是膽汁回流 而寄生於膽囊，約有1~5%的人會變成 為慢性帶原者 59

60 傷寒 感染過程 因食入被患者或帶菌者糞便及尿所污染之食物飲水而傳染，或密切生活接觸後經污染的 手指傳染。蒼蠅也是傳播媒介之一 潛伏期
傳染方式 因食入被患者或帶菌者糞便及尿所污染之食物飲水而傳染，或密切生活接觸後經污染的 手指傳染。蒼蠅也是傳播媒介之一 潛伏期 傷寒一般為8~14天，有時可長達60天；副傷寒為1~10天，潛伏期之長短與食入細菌的量 及人體免疫功能有關 可傳染期 感染後1週至恢復期。病菌存留在排泄物中均為傳染期，一般傳染期約為1至2週。傷寒 患者若未治療，約10.0％有3個月之帶菌期，2.0～5.0％成為帶菌者 帶原者(約1%~5%) 大部分帶原者其菌體存於膽囊及膽道中，尤其有膽結石或慢性膽囊炎的人易成為慢性 帶菌者，中年婦女轉變為慢性帶菌者最為常見 60

61 傷寒 法定傳染病規範及臨床表現 疾病分類 隔離措施 通報定義 – 屬第二類傳染病，需於24小時內進行通報
–必要時，得強制或移送指定隔離治療機構施行隔離治療 通報定義 有下列情形任一者： 1. 出現疑似症狀，如持續性發燒、頭痛、不適、厭食、相對性心跳過慢、脾 臟腫大，身軀出現紅疹、成年人較常出現便秘或腹瀉、淋巴組織病變。感 染者也可能只有輕微或非典型之症狀 2.血液、糞便或其他臨床檢體經實驗室培養出傷寒桿菌者

62 傷寒 診斷方式 The diagnosis of typhoid fever is made by culture of the causative microorganism in the setting of a compatible clinical illness. Blood cultures are positive in 40 to 80 percent of patients, depending upon the series and culture techniques used. Stool culture is positive in up to 30 to 40 percent of cases, but is often negative by the time that systemic symptoms bring patients to medical attention Bone marrow culture is the most sensitive routinely available diagnostic tool 62

63 WIDAL test There has been no consensus on the diagnostic titer for a single Widal test. Traditionally, a "'positive" Widal test is based on: a fourfold rise in O agglutinins in repeated tests a titer of 1:80 or greater in a single test. O凝集素效價≧1：160；新感染或正發病。 H凝集素效價≧1：160；曾感染或接種疫苗。 Vi凝集素效價高；帶菌者。 63 [Phil J Microbiol Infect Dis 1991, 20(1):23-26]

64 傷寒 治療原則 Rapid dissemination of typhoidal organisms resistant to ampicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole, and chloramphenicol, which were previously considered the drugs of choice. Resistance patterns have led to a shift toward the fluoroquinolones and third generation cephalosporins as empiric therapy. 若以適當治療抗生素治療的話，可將致死率由一般的10%降低至<1%

65 霍亂

66 霍亂 致病原及致病機轉 致病原 產生腸毒素之霍亂弧菌血清型O1 (Vibrio cholerae serog-roup Ｏ1)：該菌可分 為二種生物型─cholera classical和El Tor，每一種生物型又包括稻葉 (Inaba)、 小川(Ｏgawa) 和彥島(Hikojima)三種血清型 產生腸毒素之霍亂弧菌血清型Ｏ139 (Vibrio cholerae serogroup Ｏ139) 致病機轉 不侵入血液，在腸內大量繁殖，釋出腸毒素，刺激腸黏膜組織，造成病患大 量水瀉，嚴重者造成脫水、休克甚至死亡，一般沒有發燒或黏液血便

67 霍亂 感染過程 傳染方式 攝食受病人 (主要) 或帶原者 (次要) 糞便或嘔吐物污染的水或食物。霍亂 弧菌可存在污水中相當長的時間。生食從受霍亂弧菌污染海域捕獲的海 鮮，曾導致數次爆發流行 潛伏期及可傳染期 潛伏期數小時至五天，經常二至三天 通常只延至恢復期後幾天，有時也可持續至病癒後數個月為帶菌狀況

68 霍亂 法定傳染病規範 疾病分類 – 屬第二類傳染病，需於24小時內進行通報 隔離措施 –必要時，得強制隔離治療 通報定義
猝發的急性細菌性腸炎，出現疑似症狀如無痛性大量米湯樣水瀉，偶伴 有嘔吐，可能快速造成脫水、酸中毒、循環衰竭等症狀

69 霍亂 治療原則 治療的最重要步驟是補充足夠的電解質液體以矯正脫水、酸中 毒、和低血鉀症。輕、中度病患的病情，通常可以很快獲得改善
抗生素治療: 嚴重病患可使用抗生素，以減少症狀及帶菌時間， 但在使用抗生素之前，應考慮菌株抗藥性問題，臨床醫師可依菌 株抗藥性試驗結果，調整抗生素使用

70 霍亂弧菌 流行病學

71 霍亂弧菌 防範措施 注意飲食衛生及環境衛生。 喝煮沸過的水或購買罐裝飲料飲用。 不吃生食，不食用路邊攤販出售食品、水果、冰品。
不食用僅經醃漬之魚、貝、肉等生 冷食品。 飲食前要洗手。 環境消毒: 對患者糞便、尿液及汙染用具施行消毒; 如汙水排放系統完善的社區，糞便 及尿液可直接排放

72 腸道出血性大腸桿菌感染症

73 腸道出血性大腸桿菌感染症 致病原 為浮現中的新傳染病，目前已列為第二類傳染病,病原菌已被 確認為大腸桿菌，主要為血清型 O157：H7
其所導致的腹瀉可能由輕微的未出血到血便現象 其中5%至10% 之此類病人會引起溶血性尿毒症候群（HUS）及 栓塞性血小板減少性紫斑症（TTP） 73

74 腸道出血性大腸桿菌感染症 流行病學 目前感染情形以北美洲、南美洲南部、歐洲、南非、 日本及澳洲較為嚴重。
在美國曾發生漢堡烹調不當而爆發流行甚至導致死 亡，另有多次的流行是由未經滅菌的牛奶所造成， 甚至有些流行是因被牛糞污染的蘋果製成的果汁所 造成。 1996年日本大阪地區之流行，受到感染之患者人數 達到一萬餘人，其中有十餘人死亡。 台灣地區到目前為止，尚未有確定的病例報告. 74

75 腸道出血性大腸桿菌感染症 致病機轉 大腸桿菌O157:H7會產生類志賀毒素 （shiga-like toxin），亦稱佛羅毒素
（vero-toxin），又稱大腸桿菌類志賀 氏毒素（E.coli shiga-like toxin; SLT）。 被大腸桿菌O157:H7感染，發生下腹絞痛、 嘔吐、血便是由於該菌吸附小腸細胞，並釋 放毒素所致，進而會導致腎臟或腦部的嚴重 損害。 75

76 腸道出血性大腸桿菌感染症 臨床表現 感染初期並無任何症狀，在平均潛伏期 四至八天,漸漸出現輕度腹瀉、激烈的腹
痛、次數頻繁的水樣性腹瀉、不久出現明 顯的血便，接著可能引起嚴重併發症 感染者中約有6%至7%的病例，在腹瀉、腹 痛等初期症狀,約兩個星期後，會併發溶血 性尿毒症候群或腦部疾患等嚴重合併症 76

77 腸道出血性大腸桿菌感染症 傳染源主要為牛隻，而豬肉雞肉羊肉檢體亦曾檢出. 人類亦可為傳染窩，造成人與人之間的傳染。 傳染方式:
主要是發生於食用被污染的食物，最常因 烹煮不當的牛肉（特別是絞肉）及生牛奶 經由受污染之水源（如未經消毒之飲用水, 游泳池水）引起之傳染。 與被該菌感染的患者接觸 77

78 腸道出血性大腸桿菌感染症 防範措施 1.在食用前必需充分加熱煮熟。 2.食品調理後應儘速食用，否則置於冰箱中 保存。 3.處理食器前，雙手要清洗乾淨；處理食品 時，砧板菜刀及容器等用具應充分洗淨。 4.煮熟之肉品，勿再接觸到盛裝生的肉品之 容器或用具。 78

79 腸道出血性大腸桿菌感症 防範措施 5.避免飲用未消毒之生乳 6.注意飲用水的衛生，避免儲水槽水源遭受 污染
7.上完廁所、用餐前、或接觸腹瀉患者後， 必須用自來水及肥皂洗手 8.接觸患者糞便之物品，應用鹼性肥皂或 70%酒精消毒，再用大量清水沖洗，而患 者本身在排便後同樣須洗手及消毒 79

80 諾羅病毒腸炎

81 諾羅病毒腸炎 西元1968年，在美國俄亥俄州諾瓦克(Norwalk)的1所小學發生集體腸胃炎感 染現象，共116師生同時有噁心、嘔吐、發燒、腹痛等症狀，2天後完全恢復 健康，沒有人住院，沒有留下後遺症。 之後出現了次級傳染現象，那些有腸胃炎的師生出現症狀約2天後，其家屬 總共有120位也出現類似腸胃不適的症狀。然而造成這波集體感染的致病源 事後並沒有找到。 直到西元1972年，經由電子顯微鏡的檢查，才發現諾瓦克的集體腸胃道感染 是由病毒所造成，因此該病毒就被命名為諾瓦克病毒。到了西元2003年，國 際病毒分類委員會建議將Norwalk-like virus(類諾瓦克病毒)改稱為 Norovirus(諾羅病毒)。

82 關於諾羅病毒 對人類易感受性高、感染劑量低，只需<100隻病毒即可造成人類 感染。
可以在室溫下受污染的水、食物或環境中存活一至數天，容易造 成大規模的集體感染事件。 諾羅病毒的感染，容易發生在季節交替的時期。 對健康的人通常並不會造成極大的危害。但如果有老年人、嬰幼 兒、慢性病、腎或心臟病疾患，則較易發生嚴重的病例。

83 各種腸胃炎 致病所需菌量

84 諾羅病毒腸炎 流行季節及傳染途徑 發生在一年的任一月份，但主要在冬季。 可侵犯所有年齡層，但以年輕成人為主。
諾羅病毒的傳染性很強，患者的糞便、嘔吐物中都帶有諾羅病 毒，可以經由以下的途徑被傳染： 1.吃到被污染的食物或飲料 2.接觸患者身上或其接觸過的環境物品 3.與照顧患者的人有直接接觸(故在老人之 家、安養中心工作者須特別小心)

85 諾羅病毒 流行病學 廣泛分布全球，近期於日本、美國、歐洲等國家均有規模不等之疫情發生。
美國CDC評估每年約2300萬人次因感染諾羅病毒而造成腸胃炎，其中有50％是經由 食物傳播。 從1997至2000年之間，有232次聚集事件，57％經由食物傳播、16％為人傳人、3％ 藉由被病毒污染的水傳播以及23％原因不明。最易發生的場所包括飯店（36％）、 照護中心（23％）、學校（13％）和輪船（10％）。 諾羅病毒在台灣地區分佈情形：諾羅病毒好發於人口密集機構，如：長期養護之家 等等。 來源:台灣疾病管制局

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89 諾羅病毒 臨床表現 潛伏期約為24-48小時，症狀僅持續期間約24-48小時，除了嬰幼 兒、老人和免疫功能不足者，大多數人症狀持續通常不超過60- 72小時。 主要症狀包括：噁心、嘔吐、腹瀉及腹痛，部分會有輕微發燒、 頭痛、 肌肉酸痛、倦怠、頸部僵硬、畏光、等現象。 可傳染期（Period of communicability） 一般在急性腹瀉停止之後48小時內依舊有傳染性，有些病人甚至 於腹瀉停止後兩星期仍持續有傳染性。

90 諾羅病毒感染的特徵 以下數種特徵可以幫助我們在臨床上懷疑是諾羅病毒急性腸胃炎 感染： (1) 發病期只有2-3天。
(2) 大部分病人的最主要症狀是嘔吐。 (3) 估計潛伏期約24-48小時。 (4) 一般的糞便檢查中(例如：輪狀病 毒、腺病毒)，找不到病原。 (5) 致病劑量低、在環境中很穩定、可經多種方 式散播，是它難以控制的原因。

91 諾羅病毒腸炎 診斷 在臺灣對非細菌腸胃炎通常只檢驗輪狀病毒，因為檢查輪狀病毒 比較簡單，可以利用乳膠凝集 (latex agglutination)或酵素免 疫分析(enzyme immunoassay)。 診斷諾羅病毒則必須使用電子顯微鏡或反轉錄酶-聚合酵素鏈鎖 反應，因此對於非細菌性腸胃炎，如果輪狀病毒檢查結果是陰 性，那很有可能是諾羅病毒所造成。

92 諾羅病毒腸炎 治療 只要能適當的補充流失的水分，給予支持性治療症狀都能在數天 內改善 目前並無發展出有效的疫苗
臨床的重要性，在於致病所需的菌量低，且易引起大規模的傳染

93 諾羅病毒腸炎 感染控制措施 一、預防措施： 以一般腸胃道感染之傳染方式，執行手－糞－口途徑相關的人員與環境的管 制措施。
必須嚴格的遵守個人和食品衛生習慣，才能預防諾羅病毒感染： (一) 勤洗手，特別是在如廁後、進食或者準備食物之前。 (二) 徹底清洗水果和蔬菜。 (三) 徹底地煮熟食物。 (四) 不需烹煮的食物應該儘快吃完。 (五) 食物需要封上保鮮膜以預防污染，吃剩的食物應該放在 溫度適中的冰箱中儲存。 (六) 被污染的食物或者懷疑被污染的食物必須被丟棄。

94 結論 人類與微生物間的生存競爭永無止息 腸道水患相關傳染病會不斷地推陳出新
腸道相關傳染病是動態的概念,會隨人時地之變遷而有所不同,其 防治工作必須持續地投入相當之人力與資源 每一世代都必須自己去面對並解決特有之傳染病問題 94