大学生医疗保险政策解读 ———江津区医保中心 邹静娴.

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1 大学生医疗保险政策解读 ———江津区医保中心 邹静娴

2 内容提要 一、参保政策依据 二、参保操作流程 三、大学生医保待遇 四、社保卡办理

3 一、参保政策依据 1. 《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围 的指导意见》（国办发〔2008〕119号）
1. 《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围 的指导意见》（国办发〔2008〕119号） 2. 重庆市人民政府《关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》（渝府发〔2007〕113号） 3.重庆市人力资源和社会保障局第5局委《印发将大学生纳入城乡居民合作医疗保险的实施意见的通知》（渝人社发〔2009〕185号） 4.《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》（渝人社发〔2011〕293号） 5.《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》（渝人社发〔2011〕293号） 6.《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市教委重庆市民政局重庆市卫生局关于进一步完善大学生参加城乡居民合作医疗保险有关政策的通知》（渝人社发〔2013〕205号） 7.《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市民政局关于做好2015年度城乡居民合作医疗保险参保缴费有关工作的通知》（渝人社发〔2014〕152号）

4 二、参保操作流程 （一）参保范围：具有我校正式学籍的全日制本专科生（以下简称大学生）均可在自愿原则的基础上参加大学生医疗保险。
（二）缴费时间：每年暑假开学之日起60日内（每年9月1日至10月31日） （三）缴费方式：由学校统一收取参保筹资费，并提供统一登记造册、盖章认可的《学生在册花名册》交给医保中心

5 （四）缴费标准 学年缴费标准为： 一档60元/人，二档150元/人 享受财政补贴金额：360元/人 特殊人员资助标准：对大学生中的困难群体，即城乡低保、享受国家助学金大学生，重度（一、二级）残疾大学生，按照民政部门的相关规定给予参保资助，即参加一档的给予50元/人的资助；参加二档的给予60元/人的资助（注：享受资助大学生资格由参保高校自行审核，在大学生医保系统中进行特殊人员身份维护，并将该名单报高校所在地的医保中心、民政部门存档。）

6 （五）学校操作： 1.网络： 由电信公司为参保学院安装大学生医保网络专线后，参保学院向参保地医保经办机构申请网络账号及权限。学院每月支付90元网络费用。 2.人员： 参保学院指定一名熟悉计算机的人员，专门负责大学生医疗保险的申请，信息收集与录入，日常查询与维护工作。 3.校区医疗点： 协调双福医院，将其设立在学院的医疗点作为学院大学生参加医疗保险的医疗点。

7 具体操作流程图 （每年的9月1日至10月31日） 确认所有参保学生信息 以班级为单位收集 正确录入完毕后， 和录入信息到网络中
学校核定人员和金额 将筹集的医保费打入 重庆市大学生医保 专用财政账户中 参保学生按规定正常 享受大学生医保待遇 医保中心基金科确认 收到该医保费后， 做最后待遇核定 次年的9月1日开始把已毕业的参保 学生在系统中做终止参保，又开始 新一学年的参保工作

8 三、大学生医保待遇 （一）享受待遇时间：当年9月1日——次年8月31日 注：
休学就医：大学生休学期间，按规定交纳了参保费的休学者可享受相应的医保待遇。休学者离校前须到校医院办理相关手续。休学期间住院仍然需按规定备案。 退学就医：大学生退学，不再享受大学生医保待遇，缴纳的个人参保费不予退还，可转入学校当地城乡居民合作医疗保险参保并享受相应待遇。

9 （二）门诊报销 1.普通门诊: 门诊定点医院：学院医疗点（校医院或双福卫生院），只能在校医院或双福卫生院门诊才能刷卡结账。 报销限额50元/人/年（由学院总额控制，并非每个学生刷卡报销50元）。学生每次普通门诊医药费用报销比例为一档75%、二档80%。

10 2.特殊疾病门诊 1.慢性和重大疾病 （1）办理程序 ①大学生提供特殊疾病有关的病历资料（门诊及住院病历、检查资料）、社会保障卡原件及复印件、一寸彩色照片2张到校医院填写《江津区特殊疾病申报鉴定表》 ②由校医院工作人员于每月21日-30日（节假日除外）提供本人身份证原件及复印件和以上相关资料到特殊疾病鉴定医院集中鉴定。 鉴定合格的于次月20日后提供社会保障卡或身份证到鉴定医院领取《特殊疾病门诊医疗证》。其中申报恶性肿瘤和肾衰竭透析治疗的参保人员可不参加集中检查诊断，直接到诊断医院鉴定合格后提供相关资料到区医保中心办理《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。病历资料不完善的，需要大学生本人到鉴定医院进行检查鉴定。 ③特殊疾病诊断医疗机构： 江津区中心医院、江津区中医院、江津区第二人民医院、江津区精神康复院（限精神病）、江津区疾病预防控制中心（限结核病）。

11 （2）特病定点医疗机构选择 特殊疾病实行门诊定点就医，就近选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院。 对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明到区医保中心申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。每年1月份可重新选择门诊定点医院。

12 （3）《特殊疾病门诊医疗证》的使用及遗失补办
特病门诊就医时提供《特殊疾病门诊医疗证》及社会保障卡到选定的医院就医直接报销。 《特殊疾病门诊医疗证》发生遗失的，提供社会保障卡或身份证原件及1寸彩色照片到区医保中心办理。

13 慢性疾病门诊报销比例 病 种 医院级别 报销比例 一档 二档 一级（包括校医院） 80% 85% 二级 70% 75% 三级 60% 65%
高血压病（１级中高危以上），糖尿病，冠心病，精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍，肝硬化（失代偿期），系统性红斑狼疮，脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症），结核病，风湿性心瓣膜病，类风湿性关节炎，肺心病，慢阻肺，甲亢 一级（包括校医院） 80% 85% 二级 70% 75% 三级 60% 65% 每人每年支付限额 2400元

14 重大疾病门诊报销比例 100 80% 85% 300 70% 75% 800 60% 65% 病 种 医院级别 起付线 报销比例 一档 二档
白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗，肾功能衰竭的门诊透析治疗，肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗，严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾），艾滋病机会性感染，唇腭裂，地中海贫血（中重型） 一级（包括校医院） 100 80% 85% 二级 300 70% 75% 三级 800 60% 65% 每人每年支付限额（与住院合并计算） 10万元 12万元

15 2.意外伤害门诊 ：提供定点医院的诊断证明书、本人及学院意外伤害情况说明，资料上报校医院备案。
病 种 医院级别 报销比例 一档 二档 骨折、关节脱位、呼吸道异物 一级（包括校医院） 80% 二级 三级 每人每年支付限额 1000元

16 （三）住院报销 1.住院定点医院：学院指定医院或重庆市城乡居民合作医疗保险定点医院，直接住院刷卡报账。
2.参保学生在重庆市内二级及以下定点医疗机构住院，按政策正常报销；在江津区外重庆市内三级定点医疗机构（例如：重庆大坪医院、新桥医院等）和重庆市外住院，应报学校医院同意；对未申报或未同意的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。在办理出院手续时只需缴纳统筹支付后由本人承担部分。 注：在江津区外重庆市内三级定点医疗机构和重庆市外住院备案需提供：学生本人身份证号码、住院的医院名称及医院等级、入院日期。

17 计算方法：报销金额=（符合医保报销范围的医疗费用-起付线）*报销比例
3.住院报销比例 医院级别 起付线 报销比例 一档 二档 一级（含二级及以下的校医院） 100元 80% 85% 二级 300元 70% 75% 三级（含三级校医院） 800元 60% 65% 每人每年支付限额 8万元 12万元 计算方法：报销金额=（符合医保报销范围的医疗费用-起付线）*报销比例

18 4.报销程序 ①网络报销：患病参保大学生在区内已联网的定点医院住院，出院时即可刷医保卡按规定报销医疗费用。 ②手工报销:患病参保大学生在未联网的定点医院住院，出院结算时，自己先垫付全部医疗费用，出院后备齐相关资料回校医院或学院指定定点医院申报报销。

19 注:手工报销收取资料 ① 基础资料：发票原件、费用总清单原件、出院证或疾病诊断证明书原件、门诊病历原件（仅指特殊疾病）或住院病历复印件（特殊情况无法提供病历复印件，可用出院记录原件代替）。以上资料均需加盖就医医院鲜章。 ② 身份证复印件（就诊医院签署身份核查意见后盖鲜章），社保卡原件、复印件（由他人代办的，还需提拱代办人身份证原件、复印件），本人银行账户复印件。 ③ 就医医院等级证明。 ④ 就医医院纳入当地医保定点医疗机构证明（批文或服务协议复印件）。 ⑤ 因外伤住院的，除作常规初审外，还应提供受伤经过承诺书。

20 （四）计划生育补助 对符合计划生育规定的孕产妇，给予每人100元产前检查、400元分娩定额补助。对住院分娩有并发症治疗的，按住院政策报销，报销额低于400元的补足400元。

21 （五）不予报销的范围 1. 未经校医院转诊（院），擅自到非定点医疗机构就医者（急诊除外）；急诊到非定点医疗机构，3个工作日内未向校医院医保办公室报告者，以及就医资料或相关手续不完善的医疗费用； 2. 重庆市城乡居民医疗保险规定基本用药及基本诊疗项目目录以外发生的费用； 3. 因工伤、生育、出国、出境、违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、交通事故、医疗事故和其他人责任致伤等原因发生的医疗费用； 4. 各种美容、健美及非功能性整容矫形手术。减肥、增肥、增高及纠正生理性缺陷的检查、治疗手术、药品等。 5. 按照重庆市城乡居民医疗保险规定的不予报销的费用。

22 （六）对当年度毕业的大学生，其医保待遇的享受按以下办法执行：
1．大学生毕业当年已就业的，随用人单位参加职工医保。 2．大学生毕业当年未就业的，可按以下方式由其自愿选择参加医保： （1）可以个人身份选择职工医保一、二档参保，办理医保关系转移接续手续。 （2）可自愿选择当年的居民医保一、二档参保，只缴个人应承担的费用。 （3）大学生在毕业当年9月1日后3个月内参保补缴当年费用的，从其完清费用的次月1日起按规定享受医疗保险待遇，其待遇享受时间到当年12月31日止。 （4）国家有相关规定的，从其规定。

23 四、社保卡办理 参保大学生由学院负责统一向江津医保中心申请办理社保卡，学生自主选择合作银行，社保卡制作好后，由银行与学院联系，学校负责发放。 社保卡工本费为25元/人 注：重庆市原参加过医疗保险持有社保卡的学生只需提供卡号、身份证复印件即可，不需要再另外办卡和缴纳办卡费。（重庆市外大学生参保按新参保人员方式办理）