理赔流程简介 理赔作业流程及原件作业介绍 理赔相关时效介绍 理赔权利人资格 索赔材料 不全作业标准 交查作业 通融及特殊件处理 自核件作业

Presentation on theme: "理赔流程简介 理赔作业流程及原件作业介绍 理赔相关时效介绍 理赔权利人资格 索赔材料 不全作业标准 交查作业 通融及特殊件处理 自核件作业"— Presentation transcript:

1 理赔流程简介 理赔作业流程及原件作业介绍 理赔相关时效介绍 理赔权利人资格 索赔材料 不全作业标准 交查作业 通融及特殊件处理 自核件作业
理赔结帐时间规范

2 理赔作业流程 客户 理赔报案 （出险后10日内） 提出理赔申请 检附相关证明文件 服务中心受理理赔 否 文件齐全 文件补全 是 案件审理 是
事故及医务调查 理赔审批 理赔核付 否 是 拒赔、解除合同 理赔给付 赔付通知 拒赔、解除合同信函 划账给付理赔金 客户

3 理赔原件流程 服务中心检核 合规------案件受理 不合规—退件处理 契约情报---打印案件契约情报 受理作业---录入系统
服务中心检核 合规------案件受理 不合规—退件处理 契约情报---打印案件契约情报 受理作业---录入系统 扫描---案件扫描进系统 打印送件明细，整理案件 快递邮寄

4 注意事项 契约情报页面（附件一） 1、索引页面： 2、主约页面： 3、附约页面： 案件装订顺序 1、申请书 2、契约情报 3、病历与发票
4、事故证明性文件 5、其它应备资料（身份证、帐户等） 要求案件按顺序订书针装订 快递包装要求 1、送件明细必备 2、按送件明细顺序整理包装 3、每日必须将当日受理理赔件快递邮寄

5 理赔相关时效介绍 索赔时效(保险法) 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。  人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。 理赔时效 保险法:对属于保险责任的，在与被保险人或者 受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。 条款约定:30工作日内,超出30工作日付延滞利息. 对外承诺:一般案件5-10个工作日结案, 团险大客 户4个工作日内完成，特殊需调查案件除外.以上时效自客户申请材料提供完整，录入理赔系统开始（要求服务中心及时受理客户理赔申请案件）

6 理赔相关时效介绍 报案及报案时效 条款要求：
投保人、被保险人或受益人应于知道保 险事故发生之日起十日内通知本公司。若由于延误时间而导致必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定的，则投保人、被保险人或受益人应承担相应的责任，本公司由此增加的勘查、调查、检验等费用亦由其承担。但因不可抗力导致的延误除外。若因不可抗力而不能在规定的十日内通知本公司,在不可抗力消除后十日内通知本公司。 个险:要求报案登记,相关操作流程参照国泰 　　　 人寿报案管理办法执行 团险：要求重大案件及时呈报 重大案件：死亡、伤残、重疾、大额医疗 （费用超1万）、社会影响重大案件等。

7 理赔权利人资格 报案人资格介绍 申请人资格介绍 权利代理注意事项

8 报案人介绍 资格:报案人可以是投保人、被保险人、受 益人等及其亲属、朋友和保险事故的知情人、保险公司的代理人。(投保人\被保险人\受益人\及其关系人均可) 报案人需提供信息: (1).报案人：姓名、证件号码、与出险人关系、 联系方式 (2).出险人：姓名、身份、证件号码 (3).保单：保单号、投保险种、交费情况 (4).出险事故：原因、结果、相关处理机构、处理结论、时间、地点、相关人物。 要求服务中心对于客户报案必须录入报案系统

9 保险金申请人资格 1、被保险人尚生存的案件中（如重疾险中被保险人尚未身故的、医疗险等），只能由被保险人本人作为受益人提出索赔申请。
2、在被保险人已死亡的案件中，应由保险合同约定的身故受益人提出索赔申请，没有指定身故受益人或指定的身故受益人先于被保险人死亡且又未指定其他身故受益人或身故受益人因法定事由丧失受益权或放弃受益权又没有其他受益人的，死亡保险金当作被保险人的遗产由其遗产继承人继承，由被保险人的遗产继承人提出索赔申请。受益人或者遗产继承人有限制民事行为能力人或无民事行为能力人的情况时，可以由其监护人作为法定代理人提出索赔申请，但需提供相应的关系证明材料，必要时需进行公证。 3、保费豁免申请人：投保人、被保险人或被保险人的监护人。

10 权利代理注意事项 1、权利人可通过书面形式委托代理人行使其权利 2、一些权利人 权利需其法定代理人行使 常见情况： 1、授权委托代理人
检核授权委托书真实性合法性 配合反洗钱,注意风险管控避免可疑交易（特别关注保险金领取） 2、监护人情况 监护人关系证明 关系材料 3、法定继承人 继承人关系证明，继承人声明书 多个法定继承人的保险金分配－－等额 法定继承人死亡－－死亡时间／受益权回归问题

11 索赔材料 索赔材料统述 分类型介绍应备材料 理赔材料的审核

12 索赔材料统述 保险合同类文件 ：包括保险单、批单、缴费凭证
身份关系类文件：包括出险人身份证明、申请权利人身份证明及其受益权利关系证明（继承关系证明）、受托人身份证明及其受托权利关系证明 出险事故类文件：能够直接有效佐证保险事故发生，并对保险事故及关键信息进行详细证明说明的文件 病历资料、医疗收据及清单、各类确诊的检查报告、意外事故证明、残疾鉴定书、死亡证明、丧葬证明、户口注销证明等

13 费用型医疗险 保险金给付申请书 被保险人，申请人身份关系证明
意外事故证明（公检法等政府机关处理结论报告，单位证明等），我司认为与保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明文件和资料。 医疗病历、重要检查报告等诊断证明材料（首次理赔注意病历提供完整） 医疗费用收据／发票（原件或复印件加分割单原件）及费用明细清单（住院必须提供清单，门诊清单或处方明细） 其他条款约定必备材料，或有利于责任认定文件 理赔汇款帐户 任何授权行为均要求提供授权委托书

14 死亡件理赔材料 保险金给付申请书； 保险单原件； 受益人身分证明及户籍证明；
医院医学死亡证明或公安机关出具的死亡确认证明。宣告死亡的,须提供法院出具的宣告死亡证明文件； 被保险人户籍注销证明、火化证明； 医疗病历及诊断书，意外事故证明（公检法等政府机关处理结论报告，单位证明等），我司认为与保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明文件和资料。 对于身故保险金的申请当受益人为法定继承人时，我司均要求法定继承人提供户籍管理机关出具的“继承人关系证明”要求填写“继承人授权声明书”，并保留要求继承人去公证机关公证相关材料的权利。 理赔汇款帐户 任何授权行为均要求提供授权委托书 要求死亡件服务中心受益人变更并汇拨账户建档后送件

15 日额、重大疾病、残疾险、手术险等 保险金给付申请书 被保险人，申请人身份证明、关系证明
医疗病历、重要检查报告等诊断证明材料（特定险种具体要求的相应病历材料） 残疾鉴定证明（按要求，由具备资格鉴定机构出具） 意外情况下，意外事故证明（公检法等政府机关处理结论报告，单位证明等），我司认为与保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明文件和资料。 理赔汇款帐户资料 任何授权行为均要求提供授权委托书

16 具体险种提供材料的注意点 日额险：必须明确住院时间，发票及费用清单可作佐证提供 骨折疗养金：必须提供摄片诊断报告，或光片
手术疗养金：只有住院手术，病历有明确记载 手术险：包括门诊手术，手术定义， 烧烫伤病房及重症病房：病历或住院清单上明确记载进住烧烫伤及重症病房时间的。烧烫伤住普通病房不可以 生育关怀保险金：分娩记录，出院小结，出生医学证明 工伤残疾保险金：工伤认定书、工伤残疾鉴定书、病历 生育险：结婚证明、准生证明书 机动车交通事故：驾驶证、行驶证、交通事故责任认定书

17 理赔材料的审核 服务中心案件受理检核原则 保险合同类文件审核 身份类材料审核 事故证明类材料审核

18 服务中心案件受理检核原则 受理案件必须符合下列条件： 保险事故发生； 出险人是保险单上的被保险人； 保险合同为有效合同；
被保险人在保险有效期内出险； 理赔申请在保险法规定的时效内； 理赔申请单证提供齐全。

19 保险合同类文件 保险合同类文件包括保险单、批单、缴费凭证等。服务中心客服人员应根据客户提供的保险合同文件，主动进入我司契约系统核对查实，以确认客户提供的保险合同是否有效、保险事故是否属于保险责任、保险事故是否在保险期限内等情况。 保单遗失：保险合同内容变更申请书 保单遗失声明书（死亡件）

20 身份关系类文件审核 分类： 出险人身份证明 申请人身份证明及其受益权利关系证明 受托人身份证明及其受托权利关系证明 审核重点
申请人、受托人、代理人身份证明的有效性、合法性。 审核申请书及委托书是否有权利人签章；注意委托事项以便确定在审核及调查环节中的联系人。 核定出险人是否为保险合同提供保障的人。

21 出险事故类文件审核 诊断证明书、门诊病历、出院小结/住院小结
须加盖医疗机构的有效签章，如诊断章、医务科、住院处、急诊章等。出院小结必须主治医师签名 均应提供留存原始件，病历提供完整 医疗费用收据（附处方）、住院费用收据和住院费用明细清单、分割单 须为有国家财政税收部门印章的正规有效报销发票收据。 分割单：因其他机构报销而无法提供医疗费用收据原始件者，须提供其他报销机构签章认可，并说明原始金额、已报销金额的分割证明和医疗费用收据复印件。 在无分割情况下申请医疗费用补偿（津贴除外），应提供并留存原始件。 能确诊的病理、化验、影像、心电图等检查报告，须加盖医疗机构的有效签章。 意外事故证明 应提供事故处理国家权威机关出具的事故证明等原件。例如：交通事故应提供交通管理部门出具的《交通事故责任认定书》、驾驶执照、车辆有效行驶证等；涉及刑事责任者应提供公安部门出具的书面证明材料。 应提供并留存原始件。

22 残疾鉴定书 残疾鉴定在出险后180天后开展，需由本公司指定或认可的专业评残机构出具，应对被保险人因疾病或意外累及之肢体或功能状况进行明确详尽说明，并明确对照保险行业的伤残程度级别进行对应定级。 如要求公司协同进行残疾鉴定，需提供相关放射线检查照片及病历。 应提供并留存原始件 死亡证明、丧葬证明、户口注销证明、法院出具的宣告死亡证明文件 死亡证明须由公安部门或正规医疗机构的职业医师出具，对于非职业医师或其他不具备死亡证明出具资格的机关单位出具的死亡证明，应告知申请人属于非合法有效证明文件，应要求其补充出具。 遇失踪，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明材料。 丧葬证明包括火葬和土葬证明。火葬证明由处理死者殡葬事宜的殡仪馆出具；土葬证明由死者生前居住地的民政部门出具。 户口注销证明须由死者生前户口所在地的户籍登记机关出具。 死亡证明、户口注销证明、丧葬证明中应保证其一一审验原件。

23 审核重点 诊断证明 出具医院是否符合条款要求。 是否具有效诊断专用章。 出具日期与出险日期、就诊日期的关系是否正常。
是否符合出具医院的相关规定。 诊断证明上医学用语是否符合常规，判断是否虚假可能。 诊断与出险事实之间是否存在合理性。 收据 收据应加盖医院的现金收讫章（日期应与处方日期相对应），急诊应有急诊章。注意章印是否清晰，字体是否一致。（但同一医院印章的标号不同，可能是代表不同分院或部门） 收据号顺序与就诊日期是否相对应。 同一医院，同时出具打印/手写收据，应核实合理性。（如门诊、急诊可能不同）。 收费员签名/盖章是否统一，不同日期就诊为连号收据应重点注意真伪。 收据有无涂改，大小写是否统一，涂改处应有医院盖章证明。 收费项目与用药、治疗情况与出险事实之间是否存在合理性。 个别非正规医院可能存在收费项目混乱，（如中西药费混收，药费、治疗费混收）应注意辨别。 注意高额检查治疗（如CT、B超、核磁、CR、电生理、心导管、超声心动图、PTCA等）金额与收据所列金额是否相符，检查费与相应报告或检查结果与出险事实是否相符。 就诊科别及治疗内容是否与出险事实对应。

24 处方 处方是否为具处方权医生出具。 处方书写是否符合专业常规，据此有助于判断虚假处方 所列药物是否与此次出险有关，药量是否符合一般规定。 处方与收据在内容与价格上的对应性。（中西药处方分列） 病历、病案材料 首诊日期及病史描述与出险事实是否相符。 每次就诊记录的连续性。 病历上记载的用药及检查治疗与收据是否相符。 注意区分非保险事故因素就诊相应费用，并进行扣除。 注意病历有无涂改、后期添加及多次就诊记录一次性书写痕迹，有助于判断真伪。 驾驶执照、车辆行驶证 注意有效性（年检时间）和真实性。 申请学习驾驶证的年龄最低为18岁，最高为60岁。 事故证明 注意真实性及可靠性。如不同证明的常规格式、通常的叙述方式、章的规格。 注意与申请人对出险经过描述的对应性，是否存在不合理性 慎重对待单位出具的事故证明，尤其对单位（小型集体或私营企业）投保应提高警惕，必要时进一步调查核实。 对见证人书面证明应注意核实，辨别真伪，亲属及与申请人关系密切者的书面证明不宜作为唯一的事故见证文件。 死亡证明 注意证明中记载的死亡原因、地点、导致死亡发生之疾病或事故发展情况。 出具机构的合法性、证明规范性。 注意与出具人核实出险情况和出具背景。

25 不全作业标准 不全作业流程 服务中心不全作业事项 常见不全类型

26 不全作业流程 服务中心接案审核受理 通过 不通过/不全 退件补全 理赔处核赔理算 正常理赔结案 不全

27 服务中心不全作业事项 接案后检核案件，不全则退件处理，需一次性书面告知客户需补全资料(理赔申请书背面需按要求为客户勾选)
理赔系统中不全案件需每天检查，追踪处理。 不全通知书的列印递送 补全通知，客户资料补全后,服务中心应及时受理,扫描影像后邮件发送给该理赔件核赔员.必要时电话通知核赔员.补全资料的原件及时以附件形式和当日理赔件邮递理赔处 不全系统的查询

28 常见不全案件类型 病历不全 发票不全（姓名更改、分割单原件+发票复印件、费用清单不全） 身份证明不全
授权委托、监护人关系、继承人关系等文件不全 重要文件提供复印件需补原件检核 生育险结婚证明、准生证明 误工费申请材料：医师休养证明，请假证明 骨折疗养金：骨折的摄片报告 死亡：三证、法继人关系证明、委托书等 特定疾病理赔：相关病历、诊断证明、病理等关键诊断报告 意外险：意外事故证明，官方处理报告，责任认定书，驾驶证行驶证等 工伤残疾：残疾鉴定，工伤认定，工伤鉴定

29 交查作业 交查作业流程 交查系统流程 交查注意事项 交查报告书写要点

30 交查作业流程 服务中心 事前调查 交查系统 系统受理 理赔处审核理算 理赔结案

31 交查系统流程 案件受理 核赔员输入交查系统 生成交查案件编号 自动派件/人工指定派件 调查员根据指定项目和时效要求调查 系统里书写调查报告
核赔员评分销案

32 交查注意事项 服务中心交查案件审核，重大需调查案件及时上报备案 因按核赔员要求及时完成各调查项目（核赔员应给予调查员明确的调查指示及方向）
调查员需根据案情及核赔员的需求分析并制定自己的详细调查计划依照执行 调查所得信息资料及进展状况因及时反馈 核赔员以便调整调查方向 调查前应充分进行准备工作，确定因备工具 调查中因注意取证的合法性，及证据的有效性 调查后因及时书写调查报告，总结分析案情 各调查员因注重维系调查渠道的关系，开拓调查网络和资源

33 交查报告的书写 格式：主要包括的项目有案件编号、案情简介、调查对象、调查项目、调查经过、调查结论、取得证据材料等
案情简介：简单描述保险事故的发生情况，投保内容，保险责任，涉案金额等，不超100字 调查项目：根据核赔员的要求，需要进行调查的项目。 调查经过：详细描述调查的过程，获得的信息内容等，主要是对保险事故发生的时间、地点、当事人、经过、结果、责任类型、伤残程度的确认过程。 调查结论：调查员根据调查获得的信息，结合对整个案情的了解，分析得出的调查结论。只是对调查项目作出结论意见，非案件结论

34 通融及特殊件处理 服务中心发现不合规案件应先予退件处理 重大案件需及时上报，对需调查案件及时调查，了解案情并如实反映
特殊案件因根据业务员提交的特殊需求表最终批示送件作业，特需表需打印附在案件一起送件 慰问金理赔或协议理赔需联系客户配合签署相关理赔协议，作好后续服务工作

35 自核件处理及系统作业 自核件标准 作业流程及要点 案例演示（附件2）

36 自核流程 自核件标准 单纯意外日额2000块以下案件。核赔权限下放各服务中心客服人员，系统随机派件，并由服务中心主管负责案件复核。
系统自动派件 自核人员审核理算 系统作业 主管复核 结案归档

37 自核案件审核要点 案件材料是否齐全，合规 （身份类材料、事故证明类材料、险种特殊要求材料、授权情况下授权书） 契约状况确认
意外事故确认，意外事故是否发生于保期内（区别于保前事故保后治疗） 事故人与被保险人身份确认 医院是否合格，就医过程是否合理是否有疾病治疗内容，住院天数确认 注意查看理赔记录 理算时确认条款及协议责任约定，不要漏赔。

38 理赔结帐时间规范 现状： 服务中心结账时间影响理赔件作业—理赔时效延迟 各服务中心结账时间不统一比较混乱 要求：
统一理赔结账时间：次日早晨8:30及时结帐 服务中心特殊情况：可电话报备理赔处同意后提早结帐

39 谢谢! 理赔处:朱世友 分 机: