HD研究进展 The leading edge research of Hirschsprung’s Disease

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1 HD研究进展 The leading edge research of Hirschsprung’s Disease
许海东 （MD & CE） 深圳市光明新区中心医院 放射科

2 文献检索 查阅近10年国内15位博士与47位硕士论文、108篇论著、38篇综述（详见论文集）
涉及领域：基础医学（分子生物学、病理、生理、免疫）；临床医学（儿科学、影像学、外科学、中医药学） 研究方式：动物实验+临床应用 研究层次：国家自然科学基金自及选课题 光明中心医院 光明中心医院 2 2

3 研究热点 病因学 诊断与鉴别诊断 治疗 光明中心医院 3

4 肠壁神经节细胞缺失 发育停顿 or 遭破坏 原因？
HD病因学 肠壁神经节细胞缺失 发育停顿 or 遭破坏 原因？

5 HD病因 胚胎学研究证实，ENS的神经节细胞起源于中枢神经嵴，其神经母细胞与已发育的迷走神经纤维一起沿着胃肠道从头端向尾端移入，始于怀孕第5周，第 12 周时到达远段结肠或直肠。 神经细胞首先移入肌间神经丛（Auerback's 丛），然后移入黏膜下丛（Meissner's 丛）。 在迁移、分化过程中由于各种因素影响，出现无神经节细胞分布的肠段，就导致先天性巨肠病。 光明中心医院 光明中心医院 5 5

6 HD病因理论解释 一. 遗传学因素—基因突变 二. 肠道Cajal间质细胞 三. 胚胎期肠道微环境 四. 外环境（孕期+生后） 光明中心医院
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7 一. HD相关基因 酪氨酸激酶受体基因（RET） 胶质细胞源性神经营养因子（GDNF） GDNF受体α1（GFRα1）
神经营养蛋白（NTN） 性别决定Y框10（SOX10）（男性发病率高） 内皮素β受体（EDNRB） 内皮素3（EDN3） 内皮素转换酶1（ECE1） 锌指同源结构域蛋白（ZFHX1B和PHOX2B ） 光明中心医院 7

8 一. HD相关基因 上述基因分为两个主要的信号转导途径。 以RET基因为代表的基因群：
GDNF、GDNF-a、NTN、Shc、Grb2、Grb10。这一基因群中发生的基因突变多为显性突变。 以EDNRB为代表的基因群： EDN-3、SOX10、ECE1和HOX。这一基因群中发生的突变为隐性突变。 光明中心医院 8

9 一. HD相关基因 光明中心医院 9

10 上海二医大附属新华医院，上海儿童医学中心。临床儿科杂志2004年第22卷第2期
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11 一. HD相关基因 深入研究发现，肠道神经干细胞(ENCC )的正常迁移和分化受GDNF-RET信号传导通路和EDN3-EDNRB信号传导通路的精确调控。 前者是通过激活酪氨酸蛋白激酶受体来提高ENCC的正常存活能力，同时也可以促进神经干细胞的正常增殖、迁移和分化； 而后者有一定的调节作用，激活G蛋白耦联受体从而维持ENCC的增殖。总体来说这些细胞群可以使神经嵴细胞存在并继续分化移行为目的细胞。 光明中心医院 11

12 一. HD相关基因 RET基因组缺失、减少、突变，不但可以导致肠神经节细胞迁移受阻，而且导致神经节细胞无法存活。研究发现，只要有一半ＲＥＴ基因的正常活性改变，就足以导致ＨＤ的发生。 EDN3、EDNR（A&B）基因组在胚胎发育期间，调节神经嵴细胞与肠间充质细胞的相互作用，使神经嵴细胞可以正常发育、分化和迁移。缺失所引起的结肠损害是短段肠壁内无神经节细胞。 光明中心医院 12

13 一. HD相关基因 “深圳地区儿童PHOX2B单核苷酸多态性与先天性巨结肠易感性的关系”（肖冬，2009）研究结果表明携带 配对样同源异形盒2Ｂ（PHOX2B） IVS2 +100AA 基因型者罹患先天性巨结肠的风险是携带 PHOX2B IVS2+100GG 或是 GA 基因型者的2.06倍(95% CI )。 结论：PHOX2B基因单核苷酸多态 IVS AA可能是中国人先天性巨结肠的遗传易感因素。

14 一. HD相关基因 虽然其分子遗传学研究取得了极大进展，但仍不能完全将其解释清楚。临床上有很多病例未能检测到上述基因的突变，HD患儿的临床症状与无神经节细胞段的长度之间并不直接相关。提示： （1）HD可能为复杂的多基因紊乱及不同基因的相互作用所致； （2）HD发病尚有其它未知因素的作用。 光明中心医院 14

15 二. ICCs 大量研究证实：肠壁肌肉是由肠间充质细胞分化而来，而包括神经节细胞的发育、分化、迁移、定居都受到来自间充质细胞信号分子的调控。
胃肠道 Cajal 间质细胞 (interstitial cells of Cajal，ICCs) 是一类分布于消化道各个部位的特殊间质细胞，它和肠神经系统、平滑肌之间的特殊位置关系构成了“肠神经 -ICCs- 平滑肌细胞”的网络结构，其中 ICCs 是该网络重要的协调者，与肠道慢波的形成密切相关。 光明中心医院 15

16 二. ICCs ICCs分类、分布及功能 前两者主要参与胃肠起搏，后两者主要参与肠神经信号的传导。
肌间 ICCs（IC-MY）：位于胃、小肠、结肠的环行肌与纵行肌间隙（与ENS的Auerback丛相同）； 黏膜下 ICCs（IC-SM）：沿着结肠环行肌束表面的黏膜下层分布（与Meisser 丛相同）； 深肌层 ICCs（IC-DMP）：位于小肠深肌丛区； 肌内 ICCs（IC-IM）：分别位于食管、胃、结肠的肌层内。 前两者主要参与胃肠起搏，后两者主要参与肠神经信号的传导。 光明中心医院 16

17 二. ICCs ICCs是胃肠慢波电位的启动者
胃肠运动受平滑肌细胞慢波电位(slow wave potential)调控，它决定胃平滑肌收缩频率、传播方向和速度，故慢波电位又称为基本点节律。 大量研究证明，ICCs 是胃肠道慢波电位的起搏细胞，同时通过缝隙连接而形成的完整的 ICCs 网络，是规律电节律产生和传播的基础。 光明中心医院 17

18 二. ICCs ICCs具有以下功能： 起搏胃肠平滑肌的慢波活动； 易化电活动的传播； 介导神经传递； 产生NO，并放大抑制性神经传递。
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19 二. ICCs ICCs激发的自发性慢波通过电偶联在肌层按三维方向扩布，从而使肠壁产生协同性收缩，引起肠道的蠕动。在ICCs缺乏的情况下，肠道平滑肌细胞发生去极化从而不能产生自发性慢波。同时可以引起抑制性递质NO的减少，从而导致肠道舒张功能障碍。 光明中心医院 19

20 二. ICCs 目前尚不能确定ICCs减少是原发致病因素还是继发病理改变。
可以肯定的是，与神经节细胞缺如一样，病变肠管缺少ICCs是HD病理改变之一。 我个人的观点是：ICCs异常或许是HAD的病因之一。 光明中心医院 20

21 三. 早期胚胎阶段微环境改变 多数学者认为神经嵴细胞在迁移前是多潜能的， 其迁移和最后分布并非预先决定，而是受肠道微环境因素的控制。即胚胎早期由其周围组织造成的微环境因素在决定神经嵴细胞的迁移途径和最终分化上起主导作用。 且肠神经发育主要依赖于内环境的变化，而不是完全神经迁移的结果，这就容易解释“跳跃”性巨结肠的发病机理。 光明中心医院 光明中心医院 21 21

22 三. 早期胚胎阶段微环境改变 肠壁微环境改变理论的提出
通过对远段结肠内胚胎期和成熟组织的细致研究，人们发现神经细胞的移入曾有可能发生过。因此提出“神经节细胞的缺乏可能是由于母细胞的移入后生存环境（微环境）的改变，导致神经母细胞不能正常分化或死亡”。 光明中心医院 光明中心医院 22 22

23 三. 早期胚胎阶段微环境改变 相关因子1： 细胞外基质蛋白(extracellular matrix, ECM) 和细胞黏附分子(cell adhesion molecule, CAMs) 细胞外基质蛋白为神经嵴细胞向肠内移行提供通路； CAMs 和成纤维细胞生长因子(FGFs) 通过激活 FGFs 受体(FGFRs) 来促进神经元轴突的生长。 光明中心医院 光明中心医院 23 23

24 三. 早期胚胎阶段微环境改变 相关因子1： 赵雅男等研究证明肠壁微环境的异常在HD发病中充当了重要角色，其中细胞外基质成分ColⅣ及其降解酶MMP-2在无神经节细胞肠段中的异常增多，提示异常的微环境可能影响了神经嵴母细胞的肠内迁移、定位及其后的分化和成熟而导致HD。 刘浩等研究发现，HD 病变段细胞黏附分子（CAMs） 表达明显减少。 光明中心医院 24

25 三. 早期胚胎阶段微环境改变 相关因子2： 神经生长因子(NGF) 及神经生长因子受体( NGFR)
节段性 NGF mRNA 表达的下调可能使处于增生状态的神经节前体细胞得不到足够的神经营养信号，使发生程序性死亡的规模扩大，最终导致神经节细胞减少或缺如。 光明中心医院 光明中心医院 25 25

26 三. 早期胚胎阶段微环境改变 相关因子2： NGF主要位于粘膜下层神经丛中，肠壁表面存在着神经生长因子受体，如受体缺乏，导致肠神经生长发育所需的内环境紊乱、营养物质缺乏、肠神经生长发育受阻。 光明中心医院 26

27 三. 早期胚胎阶段微环境改变 相关因子3： 神经营养因子- 3(NT-3) 和 酪氨酸激酶 C(TrkC)
研究发现，HD 无神经节肠段中 NT-3、TrkC 缺如，提示NT-3、TrkC 在局部结肠内的缺失可能导致病变肠段神经元的发育和成熟障碍，从而产生 HD 症状。 光明中心医院 光明中心医院 27 27

28 四. HD发病外环境高危因子 通过对先天性巨结肠的患儿母孕期所接触环境等相关因素进行调查分析，发现HD发病因素基本与患儿性别、母孕期接触的环境(包括有害物质、吸烟、家庭恶性肿瘤)、母孕期感染巨细胞病毒感染、母孕期生理、心理、精神状况、患儿胚胎期或出生后肠管缺血、缺氧、炎症等因素有关。 光明中心医院 28

29 四. HD发病外环境高危因子 缺氧：神经系统对缺氧敏感，肠壁神经缺氧约1～4ｈ将被破坏。
毒素：能在出生后甚至在成人引起消化道神经节细胞的退化变性，在胎儿时期亦可能使神经节细胞产生病理变化。 感染：炎症水肿、肠管扩张、血管供血不良、血流缓慢等均可引起神经节细胞变性。 光明中心医院 光明中心医院 29 29

30 四. HD发病外环境高危因子 人类巨细胞病毒(HCMV)：是最常见的导致宫内感染的病毒。大量研究证明HCMV感染可能是ＨＤ的病因之一。
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31 四. HD发病外环境高危因子 吸烟（主/被动）：烟草中含大量的有害物质，比如一氧化碳、尼古丁等。一氧化碳与血红蛋白的亲和力是氧气的200多倍，母孕期间吸烟，会造成母孕期胎盘供血、供氧不足，导致胎儿发育过程中胚胎肠壁细胞缺乏养分，影响肠神经晴细胞向肠壁的移动和成熟发育。 光明中心医院 31

32 四. HD发病外环境高危因子 母孕期接触有害物质：主要有油漆、农药、苯、甲醛等，这些有害物质主要来源于新房装修所用的家具材料。有报道证实油漆中含有的苯、二甲苯等有机溶剂，可以致使胎儿出现先天畸形。甲醛主要存在于家具板材内部，可以引发多种癌症，更多的报道显示，母孕期长期接触低剂量甲醛，可引起受精卵发育过程中的基因突变。 光明中心医院 32

33 四. HD发病外环境高危因子 家庭恶性肿瘤史：这一结果说明了HD的发病机制与遗传因素有一定关系。发病机制可能是肿瘤可引起人体免疫下降，导致细胞中部分抗原表达出现异常，使细胞外神经生长因子及神经生长因子受体的肠壁内微环境改变。 光明中心医院 33

34 HD病因总结 综上所述，ＨＤ是由遗传因素、环境因素及社会因素等多因素造成的一种多因子、多基因的先天性疾病。
两大类基因突变可以影响肠道神经嵴细胞迁移、分化、发育为神经节细胞的过程； 肠壁微环境改变、ICCs的异常分布、胚胎早期巨细胞病毒感染等环境因素均有可能引起ＨＤ的发病； 光明中心医院 34

35 HD病因总结 部分社会因素如主/被动吸烟、有毒物质接触、孕前半年母亲月经紊乱及孕期母亲曾有不良精神刺激等是导致ＨＤ发生的危险因素。
由于ＨＤ的发病对患儿及家庭生活质量都会有不同程度的影响，因此针对ＨＤ发病影响因素的流行病学调查有必要更广泛地开展，为疾病的预防提供更好的指导。 光明中心医院 35

36 方法及其特异性与敏感性 需要与哪些疾病进行鉴别
HD诊断与鉴别诊断 方法及其特异性与敏感性 需要与哪些疾病进行鉴别

37 HD诊断 一. 症状与体征 二. 影像与病理 术前： 术中 术后 常规X线 快速病理（目前最快6分钟） CT 超声 MRI
肛门直肠测压 直肠粘膜吸引活检 血清蛋白质指纹图谱 术中 快速病理（目前最快6分钟） 术后 病理（常规 + 免疫组化） 光明中心医院 37

38 HD术前诊断 一. 普通X线 1. 平片： 简单、经济、无创。腹部直立位 X 射线片多表现为低位肠梗阻，可见患儿腹部外观膨隆，结肠充气扩张明显，可见气液平，小肠也可胀气，但无大的液平面。但该检查特异性不强，仅可作为初步筛选方法，亦可了解有无肠梗阻，肠穿孔，小肠结肠炎等情况。 光明中心医院 38

39 HD术前诊断 一. 普通X线 2. 钡剂结肠造影（contrast enema，CE）：
是诊断巨结肠的首选方法。如果 CE 有典型的痉挛段、移行段和扩张段，可作出 HD的 X 射线诊断。但该典型征象在年长儿中较为常见 ，而新生儿期 HD因病程短，结肠被动扩张不明显，常常无典型的形态学改变，故而该方法对于部分新生儿难以明确诊断。 光明中心医院 39

40 HD术前诊断 一. 普通X线 2. 钡剂结肠造影（contrast enema，CE）：
De Lorijn 等提出 CE 的敏感性和特异性分别为 70% 和83%。但有人报道Ｘ线钡剂灌肠的诊断率达到90%左右。Rosenfield 等在对 62 例确诊的HD 患儿病例回顾性研究中发现，新生儿中 CE 有典型移行段征象的占 65%，在年长儿中为 75%。Diamond等曾提出，CE在日龄小于30d 的婴儿中出现假阴性风险较年长儿提高了3倍。 光明中心医院 40

41 HD术前诊断 一. 普通X线 2. 钡剂结肠造影（contrast enema，CE）：
因而有学者提出，对于新生儿HD CE 不能仅看典型的移行段，还有一些重要的表现有助于诊断。如：直肠内横行的充盈缺损或直肠边缘呈大锯齿状改变、扩张段结肠呈大波浪状收缩或呈间断痉挛状、 病变肠管细小、管腔小于正常、边缘毛糙、走行僵直等，乙状结肠下端不规则收缩波、粪钡相混征的出现亦有诊断价值。 光明中心医院 41

42 HD术前诊断 一. 普通X线 2. 钡剂结肠造影（contrast enema，CE）：
Dray、王辉等报道“粪钡相混征”对新生儿HD诊断正确率高达 90.91%。通过CE 检查后 24h 复查腹部 X 射线片，有钡剂残留也提示HD可能，且钡剂残留范围可以指导手术切除病变肠管的长度。 光明中心医院 42

43 HD术前诊断 一. 普通X线 2. 钡剂结肠造影（contrast enema，CE）争议：
钡剂灌肠有助于手术方式的选择已得到共识，但其在术中确定切除病变肠管范围上仍有争议。Proctor ML 等报告，对于常见型HD，钡剂灌肠判断病变肠管范围与病理符合率为89%；但对于长段型或全结肠型HD，其符合率只有13％。 光明中心医院 43

44 HD术前诊断 一. 普通X线 2. 钡剂结肠造影（contrast enema，CE）争议：
Jamieson 报告常见型符合率为62.5％，长段型为25%，并对其在确定切除病变肠管上持有谨慎态度。目前国内小儿外科医师多主张，对于钡剂灌肠具有典型X征象的HD，可依此判定切除肠管的范围，可予辅助术中组织活检；但对于钡剂灌肠X征象不典型HD，术中组织活检是必要的。 光明中心医院 44

45 HD术前诊断 一. 普通X线 2. 钡剂结肠造影（contrast enema，CE）争议：
国外学者则认为：无论钡剂灌肠X 征象典型与否，都提倡术中活检。国外有人（Georgeson 和Coran）认为钡剂灌肠可能会误导对无神经节段近端范围的判断。 光明中心医院 45

46 HD术前诊断 一. 普通X线 2. 钡剂结肠造影注意事项：
为了取得较好的诊断效果，也为了确保患儿的生命安全，在进行 CE 时需注意：（1）钡剂灌肠前应完善腹部 X 射线片，了解有无肠穿孔、腹膜炎等并发症；（2）钡剂应尽量调至等渗，避免结肠吸收大量水分而导致水中毒；（3）钡剂灌注压力及速度要适中，以免人为造成结肠扩张，影响结果判断。 光明中心医院 46

47 HD术前诊断 二. CT 现代多排螺旋CT的应用，为HD的诊断提供了更为直接的依据。杜 明、王旭利等报道CT 检查有其独特的表现：可以发现很多不同的直接和间接征象，如结肠不同程度的扩张（10-25mm）、直肠肛管段管壁不规则增厚（ ）mm、邻近脏器（胃、胰腺、肾脏受压变形、移位、积水，合并一些脏器的缺如等。 光明中心医院 47

48 HD术前诊断 二. CT CT检查的优点是： 避免造成结肠穿孔的风险； 有效减少钡灌肠的假阴性和假阳性；
简单、方便、快速、无创，患儿易于配合； 单次检查患儿X 线的辐射量低于钡灌肠检查。 光明中心医院 48

49 HD术前诊断 二. CT 结合MPR、CPR、仿真内窥镜技术（VE）等重建技术，该检查不但可以观察结肠扩张及管壁增厚的程度，还可以清楚了解病变的范围及与周围组织器官的关系，为患者的手术治疗提供直观科学的依据，CT结肠成像是一种非常有效的结肠检查方法，而且安全，值得临床关注。 光明中心医院 49

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55 HD术前诊断 三. US 超声检查近年来发展迅速，已经部分甚至完全替代了传统的造影、断层扫描等大型仪器的诊断功能。超声检查方法简单，设备要求低，客观性强，对身体无害。付秀婷等报道彩色多普勒超声对先天性巨结肠的诊断准确率为76%。 光明中心医院 55

56 HD术前诊断 三. 肛管US 通过肛管内超声探头， 对肛管及周围肌肉结构进行 360度扫描探查，了解肛门括约肌的解剖形态。其操作简单、快速、无放射性损伤，可在门诊进行，但强调应在动态下检查。因其特异性和敏感性几乎高达 100% ，故有学者把肛管超声检查作为诊断肛门括约肌病变的金标准。 光明中心医院 56

57 HD术前诊断 四. MRI MRI对HD更具优越性。无辐射；通过选用不同的成像序列（快速T1、T2、3D-MRC），可以充分反映病变肠管的形态学和组织学改变。同济医院孙子燕博士利MRI对19-37孕周的胎儿进行肠道先天畸形研究，发现3D-MRC 对结肠闭锁、先天性巨结肠、先天性膈疝及泄殖腔外翻畸形等复杂畸形具有较高的诊断价值。 光明中心医院 57

58 HD术前诊断 四. MRI 3D-MRC成像可以提供和钡灌肠类似的图像，MPR、CPR、VRT等技术可以显示小儿结肠的走形和结肠袋，肠管分布、结肠曲和各段肠管包括位置不定的乙状结肠能被清楚辨认。 光明中心医院 58

59 图9、10 先天性巨结肠。图9 SSFSE T2WI 显示胎儿腹部肠管扩张(箭) ，呈低信号；图10 3D-MRC 显示结肠扩张段(箭) 和狭窄段。
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60 HD术前诊断 四. MRI 小儿MRI检查建议：
镇静（10%水合氯醛，35-50mg/Kg），必要时采用腹带对腹部进行固定，以减少呼吸运动伪影。 尽量选用单次激发快速自旋回波序列( SSFSE) 进行多平面常规扫描。 选用三维快速扰相梯度回波序列( 3D-FSPGR/GRAPPA) 进行三维磁共振结肠成像(3D-MRC) ，对三维原始数据进行多平面重组( MPR) 、容积再现( VR) 、最大密度投影( MIP) 及MR 仿真结肠镜( MRVC) 等后处理。 光明中心医院 60

61 GRAPPA, PAT 6 with iPAT2 (17.8 sec, 3D TrueFISP, 1.8 mm)
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62 HD术前诊断 五. 肛门直肠测压(anorectal manometry，ARM)
正常生理情况下，当肠内容物下降扩张直肠达到阈值时，引起肛门外括约肌收缩和肛门内括约肌松弛，肛管内压力下降，内容物下降。在HD中，由于缺乏神经节细胞，此反射弧破坏，当直肠壁充盈、扩张时，不能引起内括约肌松弛，ARM利用此原理来诊断先天性巨结肠。 光明中心医院 62

63 正常排便生理 直肠壶腹潴便 骶髓低级中枢 肠壁感受器 便意 直肠肛管抑制反射 肛管感受粪便性质 经大脑整合， 决定排便与否

64 HD术前诊断 五. ARM ARM技术是近年迅速发展的无创检查方法。可用于各种原因的肠道病变诊断与鉴别诊断，各种治疗效果的评估等。ARM检查是诊断HD较可靠的方法之一，表现为肛管蠕动减少和静息压低，泛发性收缩，排便时肠道推进性蠕动波消失，特征性的动力学变化是直肠肛门抑制反射（RAIR）消失。 光明中心医院 64

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66 正常直肠肛管反射

67 ARM-RAIR正常 光明中心医院 67

68 ARM-HD 光明中心医院 68

69 ARM-HD 光明中心医院 69

70 ARM-HD

71 HD术前诊断 五. ARM De Lorijn F等所做的一项儿童诊断先天性巨结肠常用检测方法准确性对比的前瞻性研究显示：肛门直肠测压其敏感性83％，特异性93％。但以上研究结论主要针对婴幼儿和年长儿，对于新生儿先天性巨结肠诊断研究尚少。周雪莲，陈飞波等人所做的一项小样本诊断试验表明，新生儿先天性巨结肠其诊断符合率只有(71.43％)。 光明中心医院 71

72 HD术前诊断 五. ARM Ito等认为成熟年龄（孕周数加上出生后周数）小于39周者或者体重低于2700克的新生儿没有正常的RAIR存在。
Lopez等采用持续灌注探头测压法对56名新生儿进行测试并用活检证实，认为肛门直肠测压法有假阴性（阴性是指RAIR不能引出），但没有假阳性。 光明中心医院 72

73 HD术前诊断 五. ARM 目前认为，肛门直肠测压法是诊断先天性巨结肠特异性很高的指标，具有安全无创、经济快捷、可反复检查的优点成为诊断先天性巨结肠最重要的方法之一。 先天性巨结肠类缘病患者由于病变肠段存在异常的神经节细胞而导致RAIR反射弧的异常，表现为RAIR缺如或异型。而异型的RAIR松弛波提示有先天性巨结肠类缘病的可能。 光明中心医院 73

74 ARM-HAD 正常 HAD

75 HD术前诊断 六. 直肠粘膜吸引活检（RSB） 优点：病理检查，只要取材得当，准确率达99%以上（王怡平等）。
缺点：(1)标本吸取深度不易掌握，太深易穿孔出血，太浅影响切片诊断，造成假阴性。(2)病理医师的经验在此诊断方法上特别重要，直接影响诊断准确率。(3)新生儿活检应特别仔细，否则易出现并发症。 光明中心医院 75

76 HD术前诊断 HD术前诊断主要的方法如“钡剂灌肠造影(CE)、直肠肛管测压(ARM)、直肠黏膜吸引活检(RSB)”均不同程度存在局限性：
CE诊断准确率约45.24%~80%。新生儿期钡剂灌肠结肠造影时，各段分界不清，X线表现不典型。钡灌肠时因清洁肠道、肛管内注入气泡等而出现“假性巨结肠”表现；钡剂过稀出现水中毒，严重时危及患儿生命；若检查前合并小肠结肠炎，易致肠穿孔造成钡剂性腹膜炎。 光明中心医院 76

77 HD术前诊断 ARM对HD诊断准确率约为64.3%~71.43%。
直肠黏膜吸引活检(RSB)吸引的压力不易掌握，压力过低吸取不到黏膜或者黏膜厚度不够，压力过高有直肠穿孔的危险。 能否找到一个异性强、灵敏性高、无创的诊断方法，郑州大学秦攀硕士及王家祥教授给出了新希望。那就是“先天性巨结肠症血清蛋白质标记物”的发现。 光明中心医院 77

78 HD术前诊断 七. 蛋白质指纹图谱模型 表面增强激光解析电离-飞行时间质谱(Surface Enhanced Laser Desorptio/Ionization Time of Flight-Mass Spectrometry，SELDI-TOF-MS) SELDI-TOF-MS技术是2002年开发的新型蛋白质组学技术，应用基因芯片的设计原理，把层析、质谱等技术合理地与蛋白质芯片结合，可检测出传统方法很难鉴定的蛋白质和多肽，具有快速、灵敏、高通量等特点。在卵巢癌、前列腺癌、乳腺癌、肺癌、肝癌、甲状腺癌等的标记物筛选和早期诊断研究方面己经取得重大突破。 光明中心医院 78

79 HD术前诊断 七. 蛋白质指纹图谱模型 通过对先天性巨结肠症血清标本进行质谱分析，得到M/Z峰位于3221.7、5639.2和6884.2的标志物3个，在先天性巨结肠症组低表达，在正常对照组和HAD组高表达。模型的特异性为100%, 敏感度为100%。 SELDI-TOF-MS结合SVM(support vector machine)建立先天性巨结肠症血清蛋白质指纹图谱模型是早期筛选及诊断先天性巨结肠症的一种特异性强、敏感性高的新方法，值得进一步研究和应用。 光明中心医院 79

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81 HD诊断存在的问题与展望 HD诊断存在的问题：
尤其是新生儿及小婴儿诊断更为困难。 人为因素影响诊断(包括活检操作、病理读片经验等)。 随着认识的深入，存在着与同源病的鉴别。 光明中心医院 81

82 HD诊断存在的问题与展望 设想与展望： 几种诊断方法相互结合以提高诊断准确率(例如用评分表形式)。
考虑到新生儿及小婴儿的解剖、生理特点,特别注意随访和多次测量。 与同源病的鉴别，目前只是在HD原有的诊断方法上找出其不同特点，主要依靠术后病理。能否找到其特有的诊断方法或特征，如结合神经生理、病理方面的进展等。 设想未来的突破在分子生物学方面，基因诊断和基因治疗是治愈本病的希望所在。 光明中心医院 82

83 HAD 定义 近年来随着病理检查方法的进步，结合对HD 术后复发病例的进一步检查，逐渐认识到一些新的病变，这些病例的临床症状，X 线表现酷似HD，但肠壁内神经组织的病理改变不同于HD。这类病包括很多种，统称为HD类源病（Hirschsprung's Allied Disease，HAD）。 光明中心医院 83

84 HAD 分类 先天性巨结肠类缘病（HAD）广义上可分为神经节细胞正常群和神经节细胞异常群两大类。
前者包括慢性特发性假性肠梗阻等，发生机制不明，没有明显原因的巨结肠，称为特发性巨结肠，是临床中最常见的一种类型，也是临床上经常统称的巨结肠。 光明中心医院 光明中心医院 84 84

85 HAD 分类 后者即狭义的先天性巨结肠类缘病，即肠壁内神经节细胞的数量及形态异常。主要包括：
肠神经发育不良(Intestinal Neuronal Dysplasia，IND) 神经节细胞减少（Hypoganglionosis） 神经节细胞未成熟（Immaturity of ganglia） 神经节细胞发育不良（Hypogenesis） 嗜银细胞丛缺乏； 肛门内括约肌失迟缓。 光明中心医院 光明中心医院 85 85

86 HAD 组织学表现 肠神经发育不良（IND）
1971 年 Meier- Ruge首先描写了具有与先天性巨结肠相似的临床表现, 但其病理特征为： ①粘膜下神经丛和肌间神经丛增生，形成巨大的神经节; ②粘膜固有层和粘膜间可见到孤立的神经节细胞; ③粘膜固有层和环肌副交感神经纤维乙酰胆碱活性增加; ④肌间神经丛交感神经发育不良或缺如。 光明中心医院 光明中心医院 86 86

87 HAD 组织学表现 肠神经发育不良（IND）
Fadda等将 IND 依据临床和病理表现不同分为两类： IND-A：极为少见，临床表现为新生儿期反复发作性肠梗阻、腹泻、血便。病理检查显示神经纤维不发育或发育不全发生率占 2%~5%。 IND-B：多见，大部分为孤立型，少部分与 HD 并存。临床表现与巨结肠不易区分，病理检查显示粘膜下神经纤维发育畸形的发生率为 95%。 光明中心医院 光明中心医院 87 87

88 HAD 组织学表现 节细胞减少症(Hypoganglionosis)
其特征是肠神经丛神经节细胞数和神经纤维减少，每单位长度的肠壁神经节细胞数降低为正常的 1/10，神经纤维的密度降低为正常的 1/5。 其组织学特点为: 肌间节细胞小且稀少、固有层乙酰胆碱酯酶活性低或缺乏、肌层和粘膜层肥厚。 其组织形态与 HD 移行段节细胞减少区(Oligogan-glionic Segment)很相似，但有质的区别，后者肌间神经丛间的连接神经束致密粗大，神经束与节细胞有密切的突触连接。 光明中心医院 光明中心医院 88 88

89 HAD 组织学表现 节细胞减少症(Hypoganglionosis)
术中快速检查包括乙酰胆碱酯酶的测定和找到小的节细胞, 即可确诊。在直肠吸引活检中如发现粘膜下节细胞缺乏, 固有层乙酰胆碱酯酶活性明显下降时, 应取全厚直肠活检做进一步检查。节细胞减少症也有两种, 其一是单纯性, 占Allied HD 的 5%, 其二是伴 HD 型或肛门闭锁患儿的近端肠管。 光明中心医院 光明中心医院 89 89

90 HAD 组织学表现 节细胞未成熟（Immaturity of ganglia）
正常情况下，胎儿的神经组织是一个逐渐成熟的过程，于 2 岁前呈现中等程度的成熟状态，3~4 岁在形态与功能上可达到成人水平，1 岁以内较难作出节细胞未成熟的病理诊断。组织蛋白酶 D(Cathepsin D) 能特异地识别节细胞，并显示节细胞的成熟程度，有助于诊断。 光明中心医院 光明中心医院 90 90

91 HAD 组织学表现 节细胞未成熟（Immaturity of ganglia）
其病理特点是神经节细胞数量未见明显变化，但神经节细胞体积小，胞浆稀少，细胞核小，染色较深，未见明显的核仁，几乎为大小一致的未成熟小细胞，成熟的神经节细胞未见或极少。 光明中心医院 光明中心医院 91 91

92 HAD 组织学表现 嗜银细胞丛缺乏 神经元依据它们和银染色的亲和力分为嗜银性和非嗜银性两类，嗜银性细胞占全部神经元的 5%～20%，它们随交感和副交感神经纤维形成一个神经网，分泌一种神经递质，在它的调控下维持肌纤维的收缩和松弛，控制肠蠕动，保证肠管稳定向前的集团运动。 光明中心医院 光明中心医院 92 92

93 HAD 组织学表现 肛门内括约肌失迟缓 肛门内括约肌失迟缓的临床表现与短段型巨结肠相似。肛门直肠测压无松弛反射, 但直肠活检有节细胞。过去曾称为超短段巨结肠，其节细胞正常，乙酰胆碱脂酶活性正常，仅括约肌不能松弛，称其为内括约肌失迟缓更为准确。经多位学者研究，肛门内括约肌的松弛受肌间的非肾上腺素能、非胆碱能神经递质调节，如一氧化氮可调控括约肌的松弛反射。（nNOS） 光明中心医院 光明中心医院 93 93

94 HAD 发病率 国内外报道HAD的发病率约占HD 的 20％-75％ 不等。Scharli、王果等报道在已手术病例中，病理检查证实 1/3为 HD，2/3 为 HAD。 因此， HAD 具有相当的普遍性， 且认为肠神经异常是小儿便秘的主要原因。类缘病可单独发病(单纯型)，但多数与 HD 合并存在( 混合型)，表现为无神经节细胞肠段以上的肠管存在着类缘病的病理改变，其中以 IND 最为多见。 光明中心医院 94

95 HAD 发病率 HD 和 HAD 同为肠神经系统异常，临床表现相似，但治疗方法截然不同。最终需要手术切除病变肠管时，确认病变肠管范围非常重要。研究表明，近端肠管的HAD 病变，尤其是IND 病变肠管残留是术后便秘复发、小肠结肠炎的主要原因。对于HD 术中活检，目前不单注重病变肠管有无神经节细胞存在，还应了解神经节细胞数量、形态、发育等情况。 光明中心医院 95

96 HAD 诊断 HAD 最主要的临床表现是便秘，临床症状与 HD 无显著差别，有以下情况应考虑HAD 存在的可能：
(1) 症状时轻时重，交替出现； (2) 钡灌肠检查发现狭窄段短而临床症状严重； (3) 术中发现扩张段异常增长， 肠壁异常增厚； (4) 按常规手术，术后症状复发，又无手术并发症存在； (5) 肛管测压有反射，而便秘等虽经扩肛却无改善。 目前认为直肠、结肠多处全层活检、HE 染色结合免疫组化染色可以确诊 HAD。 光明中心医院 光明中心医院 96 96

97 HAD 诊断 研究热点—免疫组化： 研究发现：神经型一氧化氮合酶(nNOS)（张霞等）、 5-HT4受体（朱旭等）、Bcl一2、钙视网膜蛋白(CR)、 神经元特异性烯醇酶(NSE)、S-100蛋白(S-100)和组织 蛋白酶D(CAD)（杜鹏等）在HD和HAD表达存在显著 差异。 张霞等研究发现酪氨酸激酶受体（RET）蛋白对先天 性巨结肠的发生有重要作用，而与巨结肠同源病的发 生无明确关系。 光明中心医院 光明中心医院 97 97

98 郑辉明，等。Journal Of Clinical Pediatric Surgery , October, 2006,Vol. 5. No
光明中心医院 98

99 后天获得性巨结肠 获得性巨结肠的常见原因包括：
神经源性疾病。如Chagas病、Parkinson病、强直性肌营养不良、糖尿病性神经病变、假性肠梗阻。 累及肠道平滑肌的疾病。硬皮病和其他胶原性疾病、淀粉样变性。 代谢性疾病。甲状腺功能减退、低钾血症等。 药物因素。 直肠肛门部的梗阻。 光明中心医院 光明中心医院 99 99

100 HD术前诊断 综上所述，目前对于儿童HD诊断仍存在难度，也是国内外研究热题。对于有胎便排除延迟、腹胀、呕吐等表现的患儿，可通过腹部X线片、CE、AMR 做出初步诊断，确诊仍需病理学检查，可通过直肠黏膜吸引活检获取标本，最好结合两种或以上染色方法（组织细胞化学+免疫组织化学），提高诊断的准确率，使误诊和漏诊率尽可能降到最低。亦可行直肠全层活检明确诊断。 光明中心医院 100

101 HD治疗 方法及优缺点 研究路线

102 HD治疗方法学 保守疗法：主要包括：扩肛、口服润滑剂或缓缓剂，塞肛，灌肠，抗炎等。
中医及中西医结合：主要有扩张直肠肛管，内服中药等。裘宇辉（浙江大学医学院小儿外科)等采用加味四君子汤对巨结肠肠屏障功能的影响研究中证实，加味四君子汤能通过促进结肠上皮细胞修复及杯状细胞分泌粘液，促进肠上皮固有层浆细胞合成分泌IgA，改善先天性巨结肠患儿的结肠上皮屏障和免疫屏障功能。

103 HD治疗方法学 中医药治疗 目前，中医药治疗先天性巨结肠已取得肯定的临床疗效，具有复发率低、毒副作用小、价格低廉等优点。随着对本病认识的深入，现代医家对本病的辨证及治疗也更为精细与准确，但目前全国尚无统一的辨证分型标准，仍以单方角度对先天性巨结肠进行治疗。

104 HD治疗方法学 中医药治疗 魏淑娥等对20例短段型巨结肠患者采用中医药疗法治疗，以自拟方(人参、当归、黄芪、白术、肉苁蓉、厚朴、枳壳、莱菔子、车前子粉）水煎后再加入豆油，纤维素，混合后洗肠，结果显全部病例症状均得到缓解，可维持正常生活和工作，其中10例获得显著疗效，占50%。

105 HD治疗方法学 中医药治疗 杨再江等报道涂老中医应用大承气汤加减治疗先天性巨结肠症，每次10mL，每日4次，首次服药后8小时即开始排出胎粪及气体，腹胀逐渐好转；连服5剂，症状解除。随访至今发育成长良好。 杨世慧认为采用灌肠、扩肛或服泻药的方法治疗是属于治标不治本的方法，主张应用中医治疗小儿先天性巨结肠症，以泻热攻下、导滞和中法治疗本病，疗效颇佳。

106 HD治疗方法学 中医药治疗 张志科根据小儿“肝常有余，脾常不足”之病理特点，据《索问·至真要大论》篇中“坚者削之”的治疗原则，采用“抑肝扶脾、芳化湿浊、行气消胀、软坚消积”之法加减治疗服用自拟方剂13副，经造影结果显示：全消化道无异常所见。

107 HD治疗方法学 传统手术治疗： 一、拖出型直肠结肠切除术(Swenson) 二、改良Swenson术
三、结肠切除、直肠后结肠拖出术(duhamel) 四、duhamel改良手术 五、直肠后结肠拖出、直肠结肠“Z”形吻合术(Ikeda-Soper) 六、经腹结肠切除、结肠直肠吻合术(Rehbeni) 七、直肠粘膜剥除、鞘内结肠拖出术(soave) 八、改良soave手术：1.经肛门改良soave术；2.经腹根治术 九、经肛门巨结肠手术—Torre手术

108 HD治疗方法学 目前，HD保守治疗效果差，多数需要手术治疗。但手术方法较多，且外科手术为创伤性治疗方法，并不能从根本上恢复所有肠道功能，许多患者术后肠道运动紊乱仍然持续存在。文献报道术后并发症发生率为20%～30%。

109 HD治疗方法学 干细胞移植 存在的问题是：干细胞的来源和伦理；移植后能否长期存活。 胚胎干细胞 脑神经干细胞 肠神经干细胞 间充质干细胞
胚胎干细胞 脑神经干细胞 肠神经干细胞 间充质干细胞 目前，干细胞移植治疗HD是研究热点，也是新希望。研究发现，在上述干细胞中，肠神经干细胞的治疗效果最佳。 存在的问题是：干细胞的来源和伦理；移植后能否长期存活。

110 HD治疗方法学 微创外科 20世纪后期，影像技术、三维结构重建，使微创外科得到飞速发展。由计算机控制的机器人进行更为精确、创伤更小、更为轻松的手术，在不久的将来就可能实现生物芯片以及组织工程技术、克隆技术、干细胞定向培养技术、转基因技术的应用等，将使微创外科的发展进入一个全新时期。手术切口更小，全身反应更轻，内环境扰乱更少，伤口愈合更美，甚至巨结肠勿需手术治疗仅采用介入或细胞移植即可完成。

111 HD相关疾病和综合征

112 HD相关疾病和综合征 伴发HD的综合征分为下面几类： 神经嵴病变相关综合征群 以HD为主要特征的综合征群 偶尔伴发HD综合征群
光明中心医院 112

113 HD相关疾病和综合征 神经嵴病变相关综合征 瓦尔敦堡综合征 (Shah-Waardenburg syndrome，WS) 和色素异常WS。
WS并发有HD称为WS4型 。WS4患儿可发现纯合的内皮素途径同型变异和杂合的SOX10突变。与HD有关的色素相关综合征包括： ①也门色素沉着不足盲聋综合征，有学者报道在一家族中发现SOX10基因突变；②黑 (发)、眼皮肤白化病、感觉神经性耳聋综合征 (BADS)；③无神经节性巨结肠伴发家族性花斑病。 光明中心医院 113

114 HD相关疾病和综合征 神经嵴病变相关综合征 先天性中枢性肺换气不足综合征 (CCHS)
患儿有中枢神经广泛受损表现，以及由神经嵴细胞衍生而来的肿瘤。 Haddad综合征被认为是并发HD的CCHS，占CCHS患儿的14%~20%。在这些患儿中，长段型HD (包括全结肠型) 很常见，与所观察到的散发性HD相比，不同的是没有性别差异。很多CCHS患儿RET基因和内皮素EDN途径被证实存在突变。 光明中心医院 114

115 HD相关疾病和综合征 神经嵴病变相关综合征
赖利-戴综合征 (Riley-Day syndrome，RDS)，即家族性植物神经功能障碍综合征，合并HD。 其他偶发、伴发病症还有唇裂、腭裂、神经嵴源性肿瘤 (成神经细胞瘤、成神经节细胞瘤)，神经管缺陷 (脊髓脊膜突出)，多发性神经纤维瘤-1型等。 光明中心医院 115

116 HD相关疾病和综合征 以HD为主要特征的综合征群 Goldberg-Shprintzen综合征
光明中心医院 116

117 HD相关疾病和综合征 偶尔伴发HD综合征 麦库西克综合征，即软骨-毛发发育不全综合征 (Cartilage-hairhypoplasia，CHH) 表现为干骺端发育不良，面骨发育不全，短肢侏儒，细软，稀疏的金黄色头发，一过性的大红细胞性贫血以及免疫缺陷症。大约有10%的患儿同时合并有HD症状。其致病基因被定位于9p13。而可合并HD的Holmgren-Connor综合征 (MIM ) 的致病基因被认为是CHH的等位基因。 光明中心医院 117

118 HD相关疾病和综合征 偶尔伴发HD综合征 McKusick-Kauffman综合征 (MKKS)
是少见病，其症状包括：子宫阴道积水、先天性心脏缺损。10%的MKKS患儿有HD表现，引起MKKS的致病基因位于20p12，近来被证实可以编码一种伴侣素蛋白。 光明中心医院 118

119 HD相关疾病和综合征 偶尔伴发HD综合征 Bardet-Biedl综合征 (BBS)
表现为日益加重的色素性视网膜病，肥胖症，生殖腺发育不全，肾囊肿，肾皮质缺损、尿液浓缩功能丧失，智力精神发育迟缓，轴后性手足多指症。部分BBS患儿也有HD表现，在一些BBS患儿中发现其MKKS基因也存在突变，两者的临床重叠已得到分子水平的证实。 光明中心医院 119

120 HD相关疾病和综合征 偶尔伴发HD综合征 Smith-Lemli-Opitz综合征 (SLO)
由位于11q12~q13，编码7-胆固醇脱氢还原酶的DHCR7基因突变所致。表现为生长发育迟缓，小头畸型，重度精神发育迟缓 (智商20~34)，面部畸形，尿道下裂，第2、3并指/并趾和胆固醇代谢受损。在相当数量的重型SLO患儿中可发现合并有HD表现。 光明中心医院 120

121 HD相关疾病和综合征 其他有HD表现的综合征 少见的合并HD表现的综合征 ①肌肉萎缩症，肌营养不良症侯群； ②合并有皮肤病；
③合并有中枢神经畸形； 少见的合并HD表现的综合征 Fryns综合征、弗赖恩斯综合征、奥斯科格综合征、戈尔登哈综合征、Lesch-Nyhan 综合征、鲁宾斯坦综合征、Toriello-Carey综合征、Pallister-Hall综合征及永久苗勒管即副中肾管综合征。 光明中心医院 121

122 HD相关疾病和综合征 综上所述，对所有诊断为HD的新生儿，进行正规临床畸形学评估显得极其重要，骨骼X线的拍摄，心脏和肾脏的影像学检查都应该系统地完成。任何一种合并发生HD症状基因研究都推动着HD病因研究的进展。 光明中心医院 122

123 总 结 HD的病因学 现状：多因素，确切病因不明 希望：分子生物学 发育说：神经母细胞移入中断理论 基因说：遗传与基因突变
总 结 HD的病因学 发育说：神经母细胞移入中断理论 基因说：遗传与基因突变 环境说：外环境与肠道微环境 现状：多因素，确切病因不明 希望：分子生物学 光明中心医院 光明中心医院 123 123

124 总 结 诊断与鉴别诊断（HD or HAD） 现状：尚未找到可应用于临床的无创、简单、准确、快速的诊断方法。
总 结 诊断与鉴别诊断（HD or HAD） 症状与体征 影像学（X线、超声、CT、MRI） 病理（粘膜吸引及手术活检） 生理（反射性压力试验） 分子生物学（基因芯片及蛋白质指纹图谱） 现状：尚未找到可应用于临床的无创、简单、准确、快速的诊断方法。 希望：基因芯片+蛋白质指纹图谱+MRI 光明中心医院 光明中心医院 124 124

125 总 结 治疗 现状：尚未找到可用于临床的简单、安全、有效、无并发症的治疗方法 希望：微创外科 保守 传统手术（术式与并发症） 中医（辅助）
总 结 治疗 保守 传统手术（术式与并发症） 中医（辅助） 干细胞移植 微创外科 现状：尚未找到可用于临床的简单、安全、有效、无并发症的治疗方法 希望：微创外科 光明中心医院 光明中心医院 125 125

126 总 结 HD相关综合征 要求：对HD患儿进行正规临床畸形学评估和系统影像学检查。 神经嵴病变相关综合征群 以HD为主要特征的综合征群
总 结 HD相关综合征 神经嵴病变相关综合征群 以HD为主要特征的综合征群 偶尔伴发HD综合征群 其他有HD表现的综合征群 要求：对HD患儿进行正规临床畸形学评估和系统影像学检查。 光明中心医院 光明中心医院 126 126

127 给影像诊断医师的一点小建议： 怀疑HD时，别忘了HAD！ 谢谢！ 光明中心医院 127

128 致 谢 感谢各位主任、专家、同仁们 百忙中拔空参加本次继续教育活动 感谢徐茂盛、刘宝良等主任、专家 图文并茂、生动精彩的演讲 感谢光明中心医院各位领导、同事 给予的大力支持和帮助 祝大家工作顺利，身体健康，生活幸福 光明中心医院 128