创伤和战伤 trauma and war wound

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1 创伤和战伤 trauma and war wound

2 创伤和战伤 trauma and war wound
一 定义(definition):机械力作用于人体所造成的损伤，造成的组织连续性破坏和功能障碍称为创伤(trauma). 二创伤的重要性: 引用著名外科学家裘法祖的话“研究创伤外科学”也就等于提高外科基础的全部知识.创伤外科学实际上是一部“外科学基础”。

3 创伤的分类(classification) 一.按致伤原因:
1.擦伤 2.撕裂伤 3.刺伤 4.切割伤 5.挫伤 6.火器伤 7.冲击伤等. 二.按受伤部位、组织器官区分: 脑;胸;腹;肢;体;伤;等. 三.按伤后皮肤是否完整区分: 1.闭和性创伤(closed injury) 2.开放性创伤(open injury) 四.按伤情轻重区分: 重伤 , 轻伤.专科常有各自的指标评分.

4 第一节 创伤的病理生理 一.炎症与免疫反应 1.创伤的炎症反应. a.时间:伤后数小时出现 b.病理变化: 血液
由于创伤→ 人体细胞受损，组织裂隙内有 血凝块 2-3h 周围组织就会发生炎症 . 脱落细胞 小血管收缩 → 扩张通透性增加 → 血浆,血细胞渗出. c.临床表现:局部红 肿 热 痛 炎症的反应：是由于损伤 组织产物 有关的介质：缓激肽；补体碎片 激起 （C3a’C5a）组织胺白介素（IL） 细菌的毒素 细胞因子：肿瘤坏死因子（TNF）；血小板活化因子(PAF)。 d.创伤性炎症对组织修复的作用:

5 创伤性炎症对组织修复的作用: 积极作用:吞噬细菌,局部清除,组织间隙支架, 提供营养.
损伤作用:大量渗出 血容量下降 组织压 血循环受阻 组织碎片如血 损伤其他器官.

6 c.免疫麻痹(CARS):抗炎反应占优势,对外来刺激反应下降→易感染.
2.免疫反应(Response to immunization): a.创伤早期处于激发状态(pre-primed state) b.免疫反应亢进:再次出现致伤因子→炎症细胞释放大量炎症性介质→级联反应→SIRS c.免疫麻痹(CARS):抗炎反应占优势,对外来刺激反应下降→易感染.

7 二.神经内分泌反应(neuroendocrine):
1.交感-肾上腺髓质系统:应激性刺激 下丘脑 交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺.

8 2.下丘脑-垂体系统:包括下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质和下丘脑-垂体后叶轴.

9 (1)丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质反应: 肾上腺皮质分泌糖皮质激素 垂体前叶释放促肾上腺皮质激素 ACTH
伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素 CRH 垂体前叶释放促肾上腺皮质激素 ACTH 肾上腺皮质分泌糖皮质激素

10 任何创伤均可使肾上腺皮质激素分泌增加,其意义在于:
a使血糖升高 b脂肪分解产生能量 c减轻炎症损害

11 2.下丘脑-垂体后叶轴反应(Hypothalam-Pituitary posterior lobe):
创伤后低血容量 ADH分泌增加 肾远曲管和集合管 对水的吸收增加 维持循环血量

12 3.肾素-醛固酮系统 　　肾素-醛固酮(renin-aldosterone)　 　　　 血管紧张素原(angiotensinogen ) 　　　　　血管紧张素Ⅰ(angiotonin Ⅰ) 血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ) (恢复循环血量有重要作用)

13 4.神经内分泌系统作用下糖、蛋白和脂肪的代谢均发生相应变化
a.伤后早期出现高血糖,创伤性糖尿病 b.脂肪是伤后最主要的能源. c.严重创伤后,蛋白质分解显著增强, 负氮平衡. 三.主要脏器的功能变化.

14 1.心血管 创伤后出现血容量减少,儿茶酚胺增多,减少皮肤肌肉血流量,维持生命器官血液灌注. 2.肺

15 肺挫伤和胸部严重损伤、休克、大量输血输液等,可发生急性呼吸窘迫综合症(ARDS)或急性肺损伤(ALI).
3.肾 a失血、失液导致肾血流量减少,抗利尿激素和醛固酮的作用,有助于体液保留. b伤后血红蛋白、肌红蛋白游离分解产物可损伤肾小管,导致急性肾衰(acute renal failure). 4.肝

16 严重创伤肝血流量减少,转氨酶升高. 5.胃肠 大面积的烧伤、颅脑损伤可发生应激性溃疡(stress ulcer). 6.脑 脑血流量不足可发生低氧血症,近而诱发脑水肿.

17 第二节 创伤的组织修复(Tissue repair)
b组织增生和肉牙形成 c伤口收缩瘢痕形成. 1.炎症反应: ⑴时间:伤后立即开始,通常持续3-5天. ⑵主要改变:血液凝固,炎细胞渗出. ⑶意义:清除致伤因子,坏死组织,为组织修复奠定基础.

18 2.组织增生和肉芽形成(granulation)
⑴时间:伤后24-48小时 ⑵主要变化:一部分基底细胞向缺损区移行,成纤维细胞增生,血管形成(毛细血管出芽生长) ⑶意义:填补修复缺损组织,抗感染,吸收清除坏死组织.

19 3.伤口收缩和瘢痕形成 ⑴时间:伤后3-5天 ⑵主要变化:a起初,收缩时类似于钱包口收拢称“钱包收拢”效应(purse string effect) b最后伤口中央的肌成纤维细胞收缩,“牵拉”效应(pull effect) ⑶结局:转变为细胞和血管较少而纤维较多的瘢痕组织.

20 二.细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中的作用.
㈠细胞 1.中性粒细胞(neutrophil) ⑴中性粒细胞最早到达损伤部位,起清除作用. ⑵清除致伤因子,坏死组织,为组织修复奠定基础. 　⑶伤后2-3天,坏死组织和正常组织间有一中性粒细胞构成的分界带分离坏死组织

21 2.巨噬细胞(histocyte) ⑴单核细胞在损伤区转化成巨噬细胞. ⑵起到清除“废墟”的作用 ⑶通过释放各种生物活性物质对创伤进行调控. ⑷促进血管生成.

22 3. 血小板(blood platelet) ⑴止血、凝血作用 ⑵活化的血小板可发动和驱动整个愈合过程. 4. 淋巴细胞(Lymphocyte) 在巨噬细胞的协助下,淋巴细胞可产生淋巴激肽(lymphokines) 促进细胞分裂和血管生长. 5.肥大细胞(Mast cell) ⑴伤口处的肥大细胞伤后24小时减少,3-5天增多,第8天

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24 ㈡生长因子(growth factor) 1.β转化生长因子(transforming growth factor β TGF---- β)
2.胰岛细胞生长因子(insulin-like growth factor, IGF)由两种相关多肽组成，即IGF-I 和IGF-II 3.成纤维细胞生长因子(FIBROBLAST GROWTH FACTORS, FGFs） 4.血小板衍生生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF） 5. 表皮生长因子(Epidermal Growth Factor, FGF) 6.其他细胞因子：此外来源于造血细胞系细胞的一些因子，如白介素（IL-1,3,6），粒细胞集落刺激因子和白细胞集落刺激因子。

25 ⒈炎症反应期(Inflammatory reaction):
⑴血小板释放的PDGF、IGF-1、EGF、TGF-β炎症的趋化剂 ⑵巨噬细胞分泌TGF-β、TGF-α、bFGF、和MDGF、HB-EGF. 2.组织增生和肉芽形成期 ⑴成纤维细胞分泌IGF-1、 bFGF、 TGF-β、 PDGF、KGF ⑵角化细胞合成TGF-β、TGF-α、KAF

26 3.伤口收缩与瘢痕形成期 TGF-β、 PDGF在肉芽组织转为瘢痕过程中具有重要作用. ㈢纤维连接蛋白(fibronectin) 纤维连接蛋白是一组大分子蛋白,分为血浆纤维连接蛋白(存在于血液,淋巴液,脑脊液中)和组织纤维连接蛋白(广泛存在于细胞外基质).多种上皮、软骨、施万、神经细胞均可产纤维连接蛋白.

27 ⑴血浆纤维粘连蛋白参与凝血过程. ⑵对单核细胞和内皮细胞有化学趋化作用 ⑶使成纤维细胞和内皮细胞向伤区移动 ⑷促使上皮细胞向伤区移动.

28 三.成纤维细胞(fibroblast)增生与胶原(collagen)合成
　⒈成纤维细胞的来源: a.邻近组织中分化的间质细胞和成纤维细胞在生长因子和化学趋化物作用下分化,迁移而来. b.生长因子刺激成纤维细胞有丝分裂而增生. 2.成纤维细胞的增生与调控 a.生长因子调控细胞分裂增殖与G0-G1 期有关. b.IGF、生长调节素、糖皮质激素的协同作用下可是S-G2期细胞进入M期.

29 2.胶原的合成与调控 a.胶原在伤口愈合中合成过程 细胞内合成 细胞外沉淀 再次吸收

30 b.胶原的调控 ⑴高乳酸环境 ⑵生长因子的作用 四.伤口愈合类型 分为:一期愈合和二期愈合 1.一期愈合(healing by first intention). a创口小 ,不感染,组织破坏少 b经缝合,创缘对合,炎症反应轻 c表皮再生,少量肉芽组织 d瘢痕少

31 2.二期愈合(healing by second intention)

32 第三节 创伤的检查与诊断Wounded diagnosis and check
一.创伤检查的原则: 1.首先要注意病人的生命体征. 2.其次检查受伤部位. 3.对严重的病情需边检查边治疗. 4.病人不能搬动时,需凭经验初步判断,然后再仔细检查

33 全身检查(general physical checkup)
⑴观察生命体征(Vital signs) a呼吸:呼吸频率是否>25次/分或<15次/分,呼吸困难,发绀 b心血管:脉率是否>100次/分微弱,触不清,收缩压是否<90mmHg c神经精神状态:

34 ⑵创伤严重度评分ISS 计算时只将全身6个分区中损伤较严重的3个分区中各取一最高AIS值求其平方和. 目前认为ISS≥16列为重伤,ISS≥20死亡率明显增高,ISS>50存活者少,ISS为75是难以救治.

35 二.闭合性创伤检查(close wound check)
1.实验穿刺 a腹穿(abdominal cavity puncture) b胸腔穿刺(thoracic cavity puncture) 2.影像检查: CT MRI X-LION 3.导管术 4.探察手术

36 三.伤口检查(wound check) 开放性伤口,如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等,应先作紧急处理待手术时再仔细检查.检查要点如下: 1.伤口大小,深度,形状 2.伤口污染情况 3.伤口性状. 4.伤口内异物存留.

37 第四节 创伤的治疗 五、创伤的治疗 一急救 ⑴ 抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序。
     ⑴ 抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序。 ⑵ 现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重。⑶ 防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动不够，使骨折端损伤原未受伤的血管神经。⑷ 防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺水肿，输不相容的血液引起溶血等。

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39 创伤的治疗 二.局部治疗(Local therapeutics)
1.一期缝合:清洁伤口无菌条件下缝合,污染伤口,如无明显感染,清洁后可一期缝合. 2.二期缝合:对于已感染伤口,或有感染可能的伤口清创后充分引流,二期缝和.

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44 清创术(debridement) ㈠基本要求(foundation Demand )
1.应扩大伤口,切开深肌膜,彻底止血,切除失活组织,取出异物. 2.伤口尽早清创,最好6小时,最迟72小时. 3.休克的伤员应在伤情稳定后再清创. 4.根据先重后轻的原则清创 5.如发现坏死组织,引流不畅,应再次清创.

45 ㈡方法和步骤 1.清洗伤口周围,保护创口. 2.清创的切口要选择合适,不影响以后的功能. 3.由浅如深地逐层清除失活组织. 4.清除血块、组织碎片和异物. 5.骨折时应去除污染的碎骨片,较大的骨片应保留固定,防骨缺损. 6.妥善止血 7.神经或肌腱损伤一般不一期缝合,清除表面污物,定位缝合.

46 8.清除完毕,用过氧化氢溶液及灭菌盐水冲洗. 9.除颅、胸、腹、关节腔外一般不做一期缝合. 10.四肢骨折、关节伤和大块软组织损伤,清创后要固定止动,禁用石膏管形. 11.盲管引流不畅时作低位引流. 12.早期清创后,必须尽早封闭伤口.

47 三.全身治疗(Total body treatment)
1.抗感染 (infection treatment) 预防性抗菌素的使用原则: a.污染较重、失活组织较多的开放性损伤,尤其是火器伤. b.颌面、胃肠道和会阴部损伤 c.组织缺氧时间较长 d.机体抵抗力低,有免疫缺陷或抑制者.

48 2.体液调整 ⑴脱水(desiccation): 出现口渴、尿少、血浓缩等,经补充平衡盐和葡萄糖液后可以得到纠正.血浆丢失太多要补充一些胶体. ⑵血清钾异常: a伤后早期血钾增高. b蛋白合成阶段,钾需要量增加及时补充. c一般伤后3-4天不补钾,以后酌情补充.

49 ⑶血清钙降低 ⑷酸碱失衡(acid-base disturbance) : a酸中毒(acidosis):低灌流、缺氧、分解代谢加速 b碱中毒(Alkalosis):过度换气、呕吐和胃肠减压等 3.营养支持(nutritional support)

50 第五节 战伤救治 (treatment of war wound)
救治原则(treatment doctrine): 1.快抢快救,先抢后救. 2.全面检查,科学分类. 3.在后送中连续检测与治疗 4.早期清创,延期缝合. 5.先重后轻,防治结合 6.整体治疗.

51 战伤急救(war wound help) 一.通气(ventilation) 方法: 击背、指抠咽喉、推压腹部、气管插管、环甲膜穿刺.
二.心跳呼吸骤停的复苏(resuscitation of cardiac arrest and apnea) 4分钟内的有效复苏,存活率可达50%,超过10分钟者基本为0.

52 三.止血(hemostasia) 1.指压止血 2.加压包扎止血 3.止血带(prelum arteriol)止血 ⑴类型:a充气止血带b橡皮止血带 ⑵止血带使用注意事项:a位置:上肢---上臂中上1/3,下肢---大腿上1/3.b时间:1小时放松一次,c皮肤保护,松紧适宜.

53 四.包扎(bandaging) 1包扎方法: ⑴绷带包扎 ⑵三角巾包扎 2.包扎注意事项: ⑴包扎前要观察伤口,判断出血性质,用和适方法包扎 ⑵不敷洒任何药物 ⑶脱出的肠管不要立即还纳.

54 ⑷四肢开放骨折不要立刻复位,包扎固定. ⑸开放性气胸,加盖不透气材料. 五.固定(fixation):可以减少疼痛,防止损伤周围组织器官. 六.搬运和后送(transport and evacuation)

55 同学们再见