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1 人社大讲堂 ---------城镇医疗保险
人社大讲堂 城镇医疗保险

2 城镇基本医疗保险经办业务简要介绍 渭南市职工基本医疗保险99年8月启动实施，2011年1月实行市级统筹，统一管理、分级经办、基金预拨，即全市统一政策制度、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一两定管理。2015年辖区内全面实行“总量控制、动态调整、定额结算、项目结算和单病种费用相结合”的结算方式，基本上达到“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则 目前，全市参保缴费40万人，市本级9.1万人，2015年征收基金7.9亿元，支出7.7亿元，当年统筹基金结余4300万元，目前累计结余4.7亿元，可支撑10个月，基本符合基金预警要求。

3 参保范围： 我市行政区域内城镇所有用人单位 灵活就业人员 进城务工农民工
一、城镇职工基本医疗保险 参保范围： 我市行政区域内城镇所有用人单位 灵活就业人员 进城务工农民工

4 缴费比例 参保单位：单位缴6%，个人缴2%，退休人员不缴费 灵活就业人员：个人缴8%，退休人员不缴费

5 缴费年限 享受退休人员医疗待遇最低缴费年限为：男满30年，女满25年，且连续实际缴费年限满15年。缴费年限不够的，单位要一次性为职工补足所差年限费用（补6%和大病），一次性补缴的费用全部纳入统筹基金，不计入个人账户

6 大病基金 参保单位：每人每月8元（单位5元，个人3元） 灵活就业人员：每人每月8元（个人全缴）

7 职工享受医疗保险待遇 参保单位在参保缴费次月起，其职工正常享受相关医保待遇。以灵活就业人员身份初次参保缴费的，实行６个月待遇等待期，期内只建立个人账户不享受住院等其它医疗保险待遇，期满后正常享受一切待遇。缴费中断90日的可以补缴，缴费时间连续计算，享受各种医疗待遇不受影响；超过90日的，视为自动放弃，按照初次参保缴费政策执行，即实行6个月等待期。

8 1、个人账户划拨: 35岁以下2.5% 36岁至45岁2.8% 46岁以上3.1% 划拨基数：个人缴费基数 退休人员 4.3%
退休人员 % 划拨基数：本人年退休费

9 2、住院部分: 参保患者住院设置起付金、自付比例和最高支付限额，每人每个自然年度内基本医疗最高支付限额10万元，超过的合理费用，由大病基金支付90%，个人负担10％，大病基金每年度最高支付限额10万元。 　　 我市辖区内平均报销比例一级78％、二级72％、三69%，辖区外平均报销62％。

10 3、慢性病部分: 目前设有15种慢性病（恶性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；器官移植术后服用抗排斥药；糖尿病；原发性高血压病；多耐药肺结核；精神分裂症；肝硬化；冠状动脉硬化性心脏病；慢性再生障碍性贫血；脑梗塞后遗症；脑出血后遗症；慢性活动性肝炎；系统性红斑狼疮；白血病）

11 4、其他部分: 职工个人账户年末余额，按照国有银行同期活期利率一次性计算拨付至职工个人账户使用。职工调动到辖区外，由单位提供相关资料到经办机构办理个人账户销户退费手续，如果病故或其它原因去世，其个人账户资金余额由其法定继承人按照法定顺序依次继承，无法定继承人的其个人账户基金自动滚入统筹基金。

12 重点部分 1、门（急）诊病种报销范围： 报销程序及标准：
　　各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性脑血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病以及卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种。 报销程序及标准： 　　由本人或家属持门诊病历（急诊抢救记录或住院病历首页）、处方、辅助检查报告、诊断证明、医院门诊收据、本人社保卡及身份证复印件到经办机构，经审核报销合理费用的70％，个人负担30%。

13 2、慢性病管理 管理范围：指特定的需要长期门诊治疗、费用较高的部分慢性病。
审批程序：提供本人两年门诊病历诊断证明及其近期检查、化验单等资料、或者住院等资料复印件，签写《渭南市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表》提交经办机构，每半年委托相关医疗机构鉴定一次（县市区的上报相关资料，市医保处相关科室组织、委托专家进行复审），通过后次月起享受相关待遇，期限为两年，期满后重新申报续签。 就诊程序：参保患者持本人社保卡和《渭南市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表》到指定的医院就诊，将化验单、检查单等资料粘贴在病历本上，然后持处方到指定“两定”机构购药。当然，医疗机构要进行合理检查、合理用药、合理治疗，　达到“人与病、病与药、药与量，量与价”四相符。与享受待遇病种无关的用药、检测费及治疗费等都不予报销。

14 报销要求:提供相关资料直接到各经办机构报销，资料包含《渭南市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表》、门诊病历、本人社保卡及身份证复印件、定点医院医保办审核盖章的复式处方、医院门诊发票或者药店销售发票及机打药费清单，每季度或者一年报销一次。 报销标准：慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植术后服用抗排斥药的患者，不设置起付金，透析费及抗排斥药费报销90%，个人负担10％，其它辅助治疗必须使用的药品费用原则上报销70%，个人负担30％；恶性肿瘤、白血病和肝硬化患者年支付限额10000元；剩余的其它病种，年最高支付限额5000元。后两种病种先由个人自付500元起伏金（一个年度支付一次）,然后对符合规定的费用报销70％，个人负担30%。

15 3、省内异地住院管理 住院程序:参保患者确因病情需要转院，由辖区内二级以上定点医院开具转院证并经医保经办机构备案后，方可转往辖区外定点医院住院治疗，如遇紧急病情可先行转院，然后在3个工作日内补办转院审批手续，否则不予报销。报销比例较辖区内降低5个百分点。 辖区外 （西安市）定点医疗机构33家，其中，即时结算9家，分别是西京医院、唐都医院、省人民医院、交大第一、第二附属医院；省第四人民医院、西安市医学院附属二院、西安市红会医院、西安市第九医院。另外是武警、肿瘤、妇幼、省结核病、中医医院，西安市儿童、四院、四医大口腔医院等24家需全额垫付，然后送到参保地手工审核报销。 外伤、急诊住院需个人先全额垫付，后持相关资料再进行报销，报销周期一般在20个工作日，外伤涉及外调等程序，需要30个工作日。

16 4、异地安置人员管理 指用人单位派驻市外工作一年以上的在职人员和异地退休安置的退休人员，在当地选择2--3家当地医保经办机构确定的定点医院，签写异地安置表经单位报参保地经办机构登记备案。其在此住院发生的合理费用，按我市辖区内同等级别定点医院政策规定的比例报销。

17 二、城镇居民医疗保险 参保范围： 行政区域内具有本市城镇户籍、未纳入城镇职工 医保的所有人员

18 基金筹集标准 成人150元/年 享受低保、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老人90元/年 儿童50元/年
享受低保、重度残疾学生儿童40元/年 三无及完全丧失劳动能力的重度残疾人员和三无学生儿童个人缴费由同级财政全额补助

19 缴费办法 每年10月1日至12月15日为次年集中缴费期 居民持户口簿到户籍所在社区，乡镇劳动保障工作站办理参保缴费事宜
中断参保缴费的，享受医保待遇6个月等待期

20 居民享受医疗保险待遇 1、住院管理: 辖区内就医：参保居民持社保卡或身份证到定点医院办理住院手续，出院时直接结算。其中，新生儿、生育、外伤、院前检查及住院期间外检需现金垫付然后到经办机构报销。 转外就医：因病情需要转入市外定点医院治疗的，应由患者就诊的二级及二级以上医院开具转院证明并经各居民医保经办机构审批后方可转院，否则不予报销。不能直接结算的住院费用自行垫付，出院后将有关资料报送参保地社区或基层劳动保障所，由其工作人员收集报送各经办机构审核报销。居民在西安市住院可以直接结算的医院４家：陕西省第四人民医院、西安市医学院附属二院、西安市红会医院和第九医院。

21 2、门诊慢性病审批 参保居民提供本人近两年来门诊病历、诊断证明及检查单、化验单或住院资料复印件，签写《渭南市城镇居民门诊特殊病检查治疗审批表》，各经办机构于每年６月和１2月统一组织鉴定，通过后方可享受相关待遇，期限两年。 恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植术后服用抗排斥药、肝硬化（失代偿期）、白血病、血友病、慢性丙型肝炎患者提供住院资料签写申请表后直接审批，无需鉴定。 丙型肝炎享受待遇只有一年。 儿童慢性病中小儿脑瘫、心肌炎、营养性贫血、过敏性紫癜、泌尿系感染、急性肾小球肾炎、婴幼儿哮喘、血小板减少性紫癜、支气管肺炎、支气管炎凭相关病情资料直接审批，不受时间限制。

22 序号 病种名称 起付金标准 报销比例 统筹基金年支付限额 备注 1 器官移植术后服用抗排斥药 55% 3000元 城镇居民（含学生、儿童）门诊大病 2 慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析 3 恶性肿瘤门诊放化疗 500 4 白血病 5 原发性高血压 50% 1000元 6 多耐药肺结核 7 精神分裂症 8 肝硬化（失代偿期） 9 冠状动脉硬化性心脏病 10 慢性再生障碍性贫血 11 脑梗后遗症 12 脑出血后遗症 13 慢性活动性肝炎 14 系统性红斑狼疮 15 糖尿病 16 血友病 8000元 17 慢性丙型肝炎 18 小儿脑性瘫痪 200 学生、儿童门诊疾病 19 心肌炎 20 营养性贫血 500元 21 过敏性紫癜 22 泌尿系感染 23 急性肾小球肾炎 24 婴幼儿哮喘 25 血小板减少性紫癜 26 支气管肺炎 27 支气管炎

23 3、大病保险: 符合城镇居民大病二次报销条件的参保居民，将相关资料报送参保地经办机构的大病保险窗口，经保险公司审核后15个工作日予以兑付。
所需资料：出院时医院的所有资料和经办机构盖章的医保结算单，属于未成年人的需提供监护关系证明（户口簿或出生证）及监护人身份证明。

24 4、普通门诊: 凡参保缴费的城镇居民都可以享受普通门诊医保待遇。即对于符合规定的门诊费用且金额在50元以上部分，门诊统筹基金报销50％，每人每年最高报销金额100元。　　 政策挺好而且普惠，但是由于操作层面上比较复杂麻烦，需要较大的人力投入，所以至今全市只有蒲城县开展此项工作。

25 三、职工和居民医保关系转移接续 1、解除劳动关系的参保人员：在原单位的缴费年限和新就业单位的实际缴费年限连续可合并计算为实际缴费年限。 2、外地市调入人员；转入前和转入后的职工医保缴费年限可合并计算（辖区外的缴费年限计算为视同缴费年限）。 3、居民转职工：居民医保转职工医保的基本医疗缴费年限可合并计算，即每三年居民医保可折算一年职工医保，学生和少年儿童的不予折算。 居民医保转为灵活就业人员参保的，可以折算年限但享受职工医保住院等待遇实行6个月等待期。 4、 职工转居民：职工医保转为居民医保的，凭职工医保关系转移单、户口簿到户口所在地社区缴纳居民医保费。

26 四、两定机构纳入程序　 　　由县市医保经办机构负责收集拟申请定点医疗机构的相关资料，于每年的五月和11月报送到市医保处征缴二科审核评估，合格的报局网站公示7天，期满后30日内，和医保处稽核科联系签订服务协议并向局信息中心申请联网事宜。

27 五、存在问题及今后努力的方向 （一）建立财政支持机制 1、困难企业、破产和改制企业 2、全额财政供养单位

28 （三）加快医疗卫生体制改革，推进医保分级诊疗工作，真正实现基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的格局。
（二）加快推进智能审核工作 目前，此项工作正在测试中，有待2017年元月正式启动实施。 （三）加快医疗卫生体制改革，推进医保分级诊疗工作，真正实现基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的格局。 即小病到小医院，大病到大医院，科学、合理地使用医疗资源、有效地控制和减少基金浪费，以最小的医保成本为参保患者换来最大的利益。参保群众满意了，我们就满意了。

29 辖区外定点医疗机构名单 1、西京医院 2、唐都医院 3、交大附属一院 4、交大附属二院 5、省人民医院 6、西安红会医院
1、西京医院　　　　　2、唐都医院　　　　　3、交大附属一院 4、交大附属二院　　　5、省人民医院　　　　6、西安红会医院 7、省第四人民医院　　8、西安市第九医院　　9、医学院附属二院 10、省武警总院　　　11、省肿瘤医院　　　　12、西安第一医院 13、西安第四医院　　14、省结核病防治院　　15、长安医院 16、西安高新医院　　17、省中医医院　　　　18、西安儿童医院 19、省妇幼保健院　　20、西安航天总院　　　21、西安中心医院 22、解放军323医院　23、西安中医脑病医院　24、西安第八医院 25、省第二人民医院　26、西安马应龙肛肠医院　27、西安市中医医院 28、省糖尿病医院　　29、省友谊医院　　　　　30、西安第五医院 31、四医大口腔医院　32、西安凤城医院　33、西安结核病胸部肿瘤医院 备注：1--9为职工医保即时结算医院 　　　6--9为居民医保即时结算医院