缺血性脑血管疾病 (缺血性脑卒中) 病人的护理

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1 缺血性脑血管疾病 (缺血性脑卒中) 病人的护理

2 教学目标 掌握缺血性脑血管疾病的临床分类及相关概念。 掌握缺血性脑血管病的病因与发病的危险因素。
掌握缺血性脑血管病的临床表现、辅助检查与治疗要点。 熟练掌握缺血性脑血管病的护理措施。

3 脑血管疾病的临床分类 脑 血 管 病 慢性脑血管病 脑动脉硬化症 血管性痴呆 TIA 栓塞性梗塞 缺血性脑血管病 血栓性梗塞 脑梗死
腔隙性梗塞 急性脑血管病 分水岭梗塞 出血性梗塞 脑出血 多发性梗塞 出血性脑 血管病 蛛网膜下腔出血

4 脑部的血液供应 椎-基底动脉系统 颈内动脉系统 小脑后下动脉 眼动脉 后交通动脉 小脑前下动脉 脉络膜前动脉 脑桥支 大脑前动脉 内听动脉
小脑上动脉 大脑后动脉 供应大脑半球后2/5部分即枕叶及颞叶的基底面，枕叶的内侧及丘脑、小脑、脑干等 颈内动脉系统 眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 供应眼部及大脑半球前3/5部分即额叶、颞叶、顶叶及基地节的血液 见图Willis环 见图脑基底部动脉

5 大脑中动脉 大脑中动脉

6 颈内动脉系统

7 椎-基底动脉系统

8 transient ischemic attack,
短暂性脑缺血发作 transient ischemic attack, TIA

9 一、概 念 短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack TIA ）
一、概　念 短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack TIA ） 　又称一过性脑缺血性发作，是指血管缺血导致的相应区域一过性局灶性脑或视网膜功能障碍，其症状在24小时内完全恢复。又称小卒中。

10 二、病因与发病机制 病因 　动脉粥样硬化（最重要）。 发病机制 　微栓子、血流动力学障碍、 　脑血管痉挛、颈动脉受压、 　心功能障碍、高凝状态等。

11 三、临床表现 临床特点 多见于50岁以上有高危因素及颈椎骨质增生者； 安静或活动时突然起病；
症状于2-5min达高峰，持续时间短暂，24h完全恢复，不留后遗症状； 常反复发作。

12 三、临床表现 颈内动脉系统TIA 常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫,对侧单肢无力或轻偏瘫、偏身感觉障碍、暂时性失语、一过性黑曚等。
特征性症状：眼动脉一过性缺血和Horner征、交叉瘫。

13 三、临床表现 椎－基底动脉系统TIA 常见症状：眩晕、恶心、呕吐、复视、共济失调、平衡障碍 特征性症状：跌倒发作和短暂性全面遗忘症。
　常见症状：眩晕、恶心、呕吐、复视、共济失调、平衡障碍 　特征性症状：跌倒发作和短暂性全面遗忘症。 　可能出现症状：吞咽障碍、共济失调；脑干受累可出现交叉性瘫痪。

14 四、诊断要点 高危因素 高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症。 相关病史 TIA发作史。
　高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症。　　 相关病史 　TIA发作史。 发病特点：阳性症状与体征为暂时性的，突然发作，持续短暂，可在24h内完全恢复。 辅助检查 　血脂、血糖、心电图、血流变。　　

15 五、治疗要点 病因治疗 　　　　　控制血压； 　　　　　降低血糖； 　　　　　降低血液粘稠度； 　　　　　控制心律失常、稳定心脏功能； 　　　　　防止颈部过度活动。

16 五、治疗要点 药物治疗 抗血小板聚集： 肠溶阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶。 抗凝：肝素、华法令。 钙通道阻滞剂：
　抗血小板聚集： 　肠溶阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶。 　抗凝：肝素、华法令。 　钙通道阻滞剂： 　尼莫地平、尼群地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。

17 五、治疗要点 手术治疗 适用于经血管造影证实颈部血管动 脉硬化斑块引起明显狭窄或闭塞者。 手术方法： 颈动脉内膜剥离修补术。
　适用于经血管造影证实颈部血管动 　脉硬化斑块引起明显狭窄或闭塞者。 　　　　　　　手术方法： 　　　　　　　颈动脉内膜剥离修补术。 　　　　　　　颅内－颅外血管吻合术。

18 六、常用护理诊断和护理措施 知识缺乏 知识宣教；告知病人积极配合治疗和护理的重要性；加强饮食和生活行为指导、用药指导。
　知识宣教；告知病人积极配合治疗和护理的重要性；加强饮食和生活行为指导、用药指导。 潜在并发症:脑血栓形成（脑卒中） 　调整饮食；坚持用药并加强护理；避免诱因。

19 七、其他护理诊断 焦虑 　与发病突然影响正常工作有关。 有受伤的危险 　与眩晕和共济失调有关。

20 八、保健指导 　　治疗原发病的重要性 　　　精神紧张和体力劳累与疾病的关系 　　　　　　饮食习惯和生活行为对疾病的影响 　　　　　　　遵医嘱用药和定期复查的意义

21 脑梗死 （cerebral infarction, CI）

22 教学内容 　　　　　概念 　　　　　分类 　　　　　　脑血栓形成 　　　　　　　脑栓塞

23 概 念 脑梗死（cerebral infarction CI） 系各种原因导致脑动 脉血流中断，局部脑组 织发生缺血缺氧性坏死或
概 念 　脑梗死（cerebral infarction CI） 　系各种原因导致脑动 　脉血流中断，局部脑组 　织发生缺血缺氧性坏死或 　脑软化而出现相应神经功能缺损。

24 脑血栓形成 一、概念 八、护理评估 二、病因和发病机制 九、常用护理诊断 三、病理和病理生理 十、护理目标 四、临床表现 十一、护理措施
一、概念　　　　　 八、护理评估 二、病因和发病机制 九、常用护理诊断 三、病理和病理生理 十、护理目标 四、临床表现　　　 十一、护理措施 五、辅助检查 十二、护理评价 六、诊断要点　　　 十三、其他护理诊断 七、治疗要点　　　 十四、保健指导

25 一、概 念 脑血栓形成（cerebral thrombosis） 即动脉血栓性脑梗死。
一、概　念 　脑血栓形成（cerebral thrombosis） 　即动脉血栓性脑梗死。 　是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部组织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应的神经症状和体征。

26 二、病因与发病机制 病因 脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑动脉炎；先天性脑动脉狭窄； 血液粘稠度增加。 诱因
　病因 　脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑动脉炎；先天性脑动脉狭窄； 　血液粘稠度增加。 　诱因 　所有导致血流缓慢、血压降低的因素。

27 二、病因与发病机制 　发病机制 　粥样斑块脱落→管壁溃疡→plt粘附→血栓 　　　↓ 　　　　　　　　　　　　↑促进 　管腔狭窄 ＋ 血压下降、血流缓慢、脱水

28 三、病理与病理生理 病理分期（梗死后） 超早期（1－6h） 急性期（6－24h） 坏死期（24－48h） 软化期（3d－3W ）
　病理分期（梗死后） 　超早期（1－6h） 　急性期（6－24h） 　坏死期（24－48h） 　软化期（3d－3W ） 　恢复期（3－4W后）

29 三、病理与病理生理 病理生理 缺血半影区（半暗带: IP）： 梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流 灌注区。 治疗时间窗：
　病理生理 　缺血半影区（半暗带: IP）： 　梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流 　灌注区。 　治疗时间窗： 　卒中发生后最有效的治疗时间（6h之内）。

30 四、临床表现 临床特点 多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病者； 安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）；
　临床特点 　多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病者； 　安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）； 　起病缓慢，症状在数小时到3天达高峰； 　多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

31 四、临床表现 临床类型 完全型卒中（complete stroke）； 进展型卒中（progressive stroke）；
　临床类型 　完全型卒中（complete stroke）； 　进展型卒中（progressive stroke）； 　缓慢进展型卒中； 　大块梗死型卒中（大面积梗死）； 　可逆性缺血性神经功能缺失。

32 四、临床表现 因梗死部位不同表现亦异 最常见表现为： 失语、偏瘫、偏身感觉障碍 特 别 提 示

33 脑梗塞的临床表现特点 53 通常意识清楚，全脑症状表现不突出或无
神经系统局灶症状与体征明显：病变对侧肢体不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍;病变对侧中枢性面、舌瘫;内囊受损出现三偏综合征;丘脑损害出现对侧深、浅感觉及精细感觉消失;患者可出现眩晕、恶心、眼球震颤;同侧面部及对侧半身感觉障碍;软腭上抬不能、声带麻痹、吞咽困难、声嘶等。 大脑优势半球损害出现失语;非优势半球损害可表现为对侧偏侧忽视症等。 53

34 五、实验室及其他检查 头颅CT 24－48h后出现低密度影像。 脑血管造影 显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。 血生化
　脑血管造影 　显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。 　血生化 　血糖、血脂、血流变等。

35 脑 血 栓 形 成 所 致 低 密 度 影 像

36 左侧大脑半球梗塞 男性69岁，突然肢体乏力、跌倒伴语言不清8天。
平扫示左额叶及邻近颞叶、顶叶大片不均匀低密度区，左侧脑室受压变窄，中线右移。

37 五、实验室及其他检查 　脑脊液 　非必检项目。 　外观正常或血性（出血性梗死）。 　压力正常或增高（大面积梗死）。

38 六、诊断要点 　50岁以上 　高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史 　安静状态下发病 　局灶定位症状而无全脑症状 　头颅CT呈低密度影像

39 七、治疗要点 时间：发病后6h以内。 药物：尿激酶、链激酶、t-PA。 年龄< 75岁；无明显意识障碍；发病<3h；
　急性期－溶栓 　时间：发病后6h以内。 　药物：尿激酶、链激酶、t-PA。 　年龄< 75岁；无明显意识障碍；发病<3h； 　瘫痪肢体肌力< 3级；排除TIA；CT排除脑 　出血而低密度影尚未出现；无出血性疾病或出血素质。

40 七、治疗要点 急性期－调整血压 高血压（收缩压>220mmHg）： 卡托普利维持血压于180／100mmHg。 低血压：
　急性期－调整血压 　高血压（收缩压>220mmHg）： 　卡托普利维持血压于180／100mmHg。 　低血压： 　生脉饮、参脉注射液等适当升血压。

41 注意 对于严重卒中（NIH评分>22），CT有早期改变：大面积梗死的早期改变、脑沟消失、占位效应及水肿，应慎重应用rt-PA或UK治疗！

42 七、治疗要点 急性期－控制脑水肿 脑水肿高峰期为病后48h－5d。 20％甘露醇、10％复方甘油、速尿、白蛋白。
　急性期－控制脑水肿 　脑水肿高峰期为病后48h－5d。 　20％甘露醇、10％复方甘油、速尿、白蛋白。 　重者予20％甘露醇 ＋ 地塞米松10mg静脉点滴。

43 七、治疗要点 　急性期－改善微循环 　低分子右旋糖酐。 　急性期－抗凝 　肝素、华法令。 应严格掌握适应症，以防出血

44 七、治疗要点 急性期－血管扩张剂 应用时间： 发病以后24h内或2w以后。 常用药物： 尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。 引起问题：
　急性期－血管扩张剂 　应用时间： 　发病以后24h内或2w以后。 　常用药物： 　尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。 　引起问题： 　加重脑水肿；降低病变区血流量。

45 七、治疗要点 　急性期－高压氧 　促进侧支循环形成；“反盗血”；增强脑组织有氧代谢。 急性期－抗血小板聚集 肠溶阿司匹林、双嘧达莫。

46 七、治疗要点 急性期－脑代谢活化剂和中药 胞二磷胆碱、脑活素、心脑通、都可喜等。 丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。 急性期－手术
　急性期－脑代谢活化剂和中药 　胞二磷胆碱、脑活素、心脑通、都可喜等。 　丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。 　急性期－手术 　颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术及开颅减压术等。

47 七、治疗要点 　恢复期 　促进康复： 　按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。 　预防性用药： 　肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。

48 脑栓塞 crerbral embolism

49 一、概 念 脑栓塞（crerbral embolism）
　一、概 念 　脑栓塞（crerbral embolism） 　各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。 　又称栓塞性脑梗死（enbolis infarction），占脑梗死的15％。

50 二、病 因 心源性（最常见: 60－75％） 风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性心内膜炎及心肌梗死。 非心源性
二、病　因 　心源性（最常见: 60－75％） 　风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性心内膜炎及心肌梗死。 　非心源性 　粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。 　来源不明 　约30％脑栓塞不能确定病因。

51 三、病 理 与脑血栓形成基本相同但具有以下特点 梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿； 同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现；
三、病 理 　与脑血栓形成基本相同但具有以下特点 　梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿； 　同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现； 　脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重； 　合并出血性梗死的机率高（30％左右）。

52 四、临床表现 见于各年龄组 多于活动中发病且常无前驱症状 起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰 偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍
　　见于各年龄组 　　多于活动中发病且常无前驱症状 　　起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰 　　偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍 　　多有原发病的表现

53 五、辅助检查 头颅CT 栓塞后24－48h出现低密度影像。 脑脊液 压力正常或增高（大面积）；外观正常或血性（出血性）。 心电图
　脑脊液 　压力正常或增高（大面积）；外观正常或血性（出血性）。 　心电图 　原发病的相关表现。

54 六、诊断要点 　　突发偏瘫 　　一过性意识障碍 　　其他部位栓塞史 　　心脏病史

55 七、治疗要点 与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点
　与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点 　及早溶栓并严格掌握适应症；感染性栓塞禁行溶栓或抗凝；长期抗凝或抗血小板聚集治疗 ；5％NaHCO3或10％酒精静点溶解脂肪； 　补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。

56 八、护理评估 病史 病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。 身体评估 生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、 语言功能等。 辅助检查
　病史 　病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。 　身体评估 　生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、 　语言功能等。 　辅助检查 　血糖、血脂、血流变、头颅CT等。

57 九、常用护理诊断 　躯体移动障碍 　　与神经细胞损害有关。 　　　　吞咽障碍 　　　　　与肢体瘫痪和认知障碍有关。 　　　　　　语言沟通障碍 　　　　　　　与语言中枢功能受损有关。

58 十、护理措施 急性期: 1.体位:卧床休息 2.生命体征和病情观察 躯体移动障碍 心理和生活护理；康复训练；安全和用药护理。 吞咽障碍
2.生命体征和病情观察　 躯体移动障碍 　心理和生活护理；康复训练；安全和用药护理。 　吞咽障碍 　评估症状的严重程度；加强饮食指导；防止发生窒息；加强鼻饲饮食的护理。 　语言沟通障碍 　心理支持；渐进性语言训练。

59 十一、护理目标 　病人躯体活动能力恢复到最佳状态 　病人吞咽功能逐渐恢复正常 　病人语言表达能力逐渐恢复或达最 　佳状态

60 十二、护理评价 　病人肢体肌力逐渐恢复且生活自理能力增强 　　　病人吞咽功能逐渐恢复且未出现营养失调 　　　　病人能与他人进行有效沟通

61 十三、其他护理诊断 　　焦虑 　　　与担心疾病预后等有关。 　　　　有废用综合征的危险 　　　　　　与肢体瘫痪致长期卧床有关。 　　　　　　　知识缺乏 　　　　　　　　缺乏疾病的相关知识。

62 十四、保健指导 　　积极治疗原发病 　　控制高危因素 　　调节饮食 　　缓慢变换体位 　　适度体育活动 　　康复治疗知识和自我护理的方法