異常事件通報與病人安全 --Learning From Errors

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1 異常事件通報與病人安全 --Learning From Errors
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

2 大綱 通報與病人安全的關聯 為何要有通報系統？ 飛航安全V.S.醫療安全 台灣病人安全通報系統簡介 年診所病人安全年度目標

3 Institute of Medicine 1999報告
每年約有44,000~98,000的美國人因為醫療錯誤死亡。 居當年十大死因第八位(高 於乳癌、交通事故、愛滋病 死亡的人數) 。 Safety is a critical first step in improving quality of care To err is human, but errors can be prevented

4 病人安全 為全球的議題 Research has shown that a percentage of patients going thru our healthcare system are harmed

5 醫療錯誤發生的模式 工作性質 工作環境 個人因素 病人因素 醫療體系 醫院管理 團隊因素 人為錯誤 設備失常 Accident
Situational Factors Latent Failure Active Failure Safety Barrier Accident 情境因素 潛在失誤 誘發失誤 工作性質 工作環境 個人因素 病人因素 醫療體系 醫院管理 團隊因素 人為錯誤 設備失常 品質管控 醫療環境錯綜複雜，常有一些因素造成異常事件的發生， 如：工作性質、工作環境、個人因素、病人因素、醫療體系、醫院管理等因素…等。 因此常會運用各種屏障(如覆核、訓練、標準作業、時間、空間、距離)來避免系統的失誤， 但如果每個屏障都未發揮其阻擋功能，則錯誤就會像一把利箭一樣，輕易貫穿CHEESE上原本參差不齊的小洞， 讓原本看似不會發生(或不可能發生)的異常事件發生了! 這就是有名的CHEESE 理論。

6 冰山理論……. 沒有一件醫療傷害事件應該被忽視 每一件嚴重的意外事件背後 隱藏10件輕微的意外事件 存在30件未造成傷害的意外
可能存在600件可能引發意外 的異常事件(或不安全行為) ―Frank Bird. 1969 沒有一件醫療傷害事件應該被忽視

7 從錯誤中學習是病人安全的第一步 為什麼要有通報系統？ 經由好的通報系統從錯誤中學習 增加系統預測錯誤的能力 經由組織再造改善醫療照護的品質
運用組織內外的資源進行病患安全維護 此外，在2004年10月27日WHO World Alliance for Patient Safety公布後 年的有關病人安全的工作重點，其中一項即為「建置通報及學習系統」，足見其重要性。 從錯誤中學習是病人安全的第一步

8 以飛安事件為例 其實，事情可以有不同的發展…
89年10月31日晚上11時17分， 一架新加坡航空SQ006, B 正準備從中正國際機場飛往洛杉磯…. 起飛時誤入施工中跑道 飛機全毀、83人死亡 一場震驚國際的新航SQ006事件,造成機身全毀,83人死亡 其實，事情可以有不同的發展…

9 滑行路線 B5 SS NP 05L 05R 一週前即有飛機差點滑錯跑道！ West Cross 在進行事件調查時,
有位機師在一星期前有注意到滑行路線與施工路線的問題, 飛機應該在第二個路口轉彎， 在一星期前他當時差一點在第一個路口，也就是失事的施工路口轉彎（紅色實線處）， 但因為及時發現，改回正確的路線（藍色虛線處）…事件才沒在他身上發生. 當時他並未跟任何人提起這次的near miss， 但也因為沒有及時反應這項問題, 造成下一位機師與全機組成員,乘客的犧牲… 如果有一個收集這類差一點發生的事件（near miss）的外部通報系統， 也許就可以及時發出這個alert給所有機師，或直接封閉施工的路口， 避免誤入施工跑道。 West Cross NP 05L 05R 一週前即有飛機差點滑錯跑道！

10 to improve patient safety by reducing the risk of harm through errors!
以學習為目的之通報系統 提升病人安全 改變臨床或系統作為以減少危險因子 由錯誤中學習 收集及分析不良/異常事件 第一步「通報」第二步「分析、學習」第三步「改變」。 如果只是通報，蒐集很多通報案件，但是沒有從中學習，沒有改變，「病人安全」是不會提升的。 通報 分析、學習 改變 to improve patient safety by reducing the risk of harm through errors!

11 通報的文化 異常事件是機構發掘錯誤的最基本措施 機構藉由第一線人員對於自己個人的錯 誤或錯失所作的通報來發現系統的問題
通報件數的多寡不代表機構安全的程度， 但是呈現該機構安全文化的間接表徵 通報制度成功的最重要關鍵在於”信任”

12 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
台灣病人安全通報系統 考量國內建置外部通報的重要性及需要性 2003年11月起由行政院衛生署補助醫策會辦理『全國性通報制 度之建制與意外事件分析之可行模式評估 』 TPR在臨床上代表體溫、脈搏及呼吸，為人類最重要的生命徵 象，以此命名含有通報系統在病人安全中的不可或缺性 台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)

13 TPR網址http://www.tpr.org.tw 目前TPR提供的三種通報途徑有:軟體通報、線上通報、資料庫匯入。
醫院及診所的線上通報入口→畫紅圈處

14 通報家數及件數統計 ( ~ ) 台灣病人安全通報系統（Taiwan Patient safety Reporting system；TPR）為自願性匿名通報系統， 自2004年建置迄今已逾9年，在衛生福利部積極鼓勵推行之下，至2012年參與機構已達4,611家，累積通報案件量達248,955件， 2012年實際有通報家數為698家，當年內所接受之通報件數達59,745件。

15 台灣病人安全通報系統通報事件類別 1.藥物事件 2.跌倒事件 5.手術事件 7.輸血事件 3.醫療照護事件 12.公共意外 11.治安事件
與給藥過程相關之異常事 件 2.跌倒事件 因意外跌落至地面或其他 平面 5.手術事件 在手術前、手術中、手術 後過程中之異常事件 7.輸血事件 自醫囑開立備血及輸血過 程相關之異常事件 3.醫療照護事件 醫療、治療及照護措施相 關之異常事件 12.公共意外 醫院建築物、通道、其他 工作物、天災、有害物質 外洩等 相關事件 11.治安事件 如偷竊、騷擾、誘拐、侵 犯、病患失蹤、他殺事件 10.傷害行為事件 如言語衝突、身體攻擊、 自殺/企圖自殺、自傷事 件 4.管路事件 任何管路滑脫、自拔、錯 接、阻塞事件 9.院內不預期性心 跳停止事件 發生在醫療院所內非原疾 病病程可預期之心跳停止 事件 6.麻醉事件 與麻醉過程相關之異常事 件。 8.檢查/檢驗/病理 切片事件 與檢查、檢驗及病理切片 的過程相關事件 13.其他事件 非上列之異常事件

16 歷年事件類別排行 年度 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 序位 類別
件數(％) 1 跌倒 747 3,105 4,595 藥物 7,618 10,569 15,569 16,774 19,474 事件 (31.0) (29.3) (28.0) (31.1) (29.0) (31.3) (30.9) 2 418 2,722 3,845 6,462 10,094 13,581 15,207 16,586 (17.3) (25.7) (23.4) (26.4) (27.7) (27.3) (26.5) (26.3) 3 醫療 328 管路 1,130 2,767 3,663 6,138 8,099 9,672 9,781 照護 (13.6) (10.7) (16.9) (14.9) (16.8) (16.3) (15.5) 4 傷害 244 1,116 1,715 2,038 2,598 檢查 3,323 4,185 4,511 行為 (10.1) (10.5) (10.4) (8.3) (7.1) 檢驗 (6.7) (7.3) (7.2) 5 204 1,005 1,575 1,613 2,409 3,159 3,917 4,422 (8.5) (9.5) (9.6) (6.6) (6.4) (6.9) (7.0) 6 其他 183 治安 517 766 961 1,517 1,862 2,779 2,452 (7.6) (4.9) (4.7) (3.9) (4.2) (3.7) 7 156 505 335 940 1,227 1,543 1,618 2,056 (6.5) (4.8) (2.0) (3.8) (3.4) (3.1) (2.8) (3.3)

17 TPR通報事件類別與發生機構別 (2005年至2012年5月通報事件)
醫院 精神專科醫院 診所 護理之家 精神復健機構 其他 未填 小計 藥物事件 56,484 1,917 78 143 92 151 3,821 62,686 跌倒事件 44,081 7,754 114 2,658 774 324 2,009 57,714 手術事件 2,677 3 4 1 21 137 2,844 輸血事件 1,799 2 20 120 1,942 醫療照護 8,211 390 40 358 97 95 877 10,068 公共意外 2,590 165 29 62 28 47 196 3,117 治安事件 6,381 2,073 15 112 34 559 9,286 傷害行為 5,383 8,779 17 261 585 49 579 15,653 管路事件 31,840 260 25 666 44 284 1,227 34,346 心跳停止 1,694 23 1,869 麻醉事件 183 184 檢查檢驗 11,708 24 16 79 11,871 其他事件 1,571 203 7 31 359 2,210 總計 174,602 21,646 354 4,359 1,781 1,061 9,987 213,790

18 TPR資料回饋 http://www.tpr.org.tw
報表：整合性季報表、通報年度報表 出版品：警示訊息84則、學習案例24則、病人安全參考作業指引5則。 常見問題：通報內容疑義解答

19 鼓勵通報與從通報中學習 Plan Do 全體學習 提升 病患安全 處置錯誤(延誤) 根本原因分析RCA 住院病患自殺 改善措施 院內跌倒
用藥錯誤 輸/備血錯誤 手術部位錯誤 用藥副作用 病患投訴 醫療爭議 設備失誤… 根本原因分析RCA 改善措施 全體學習 REPORTING Plan Do P D C A 提升 病患安全 通報系統是從失誤中學習的基礎 通報的本身必須是”安全的” 通報的價值來自回饋 藉由通報的分析、提出具價值的課題、達到共同學習的目的 Analysis Check

20 以給藥事件為例 Demoral Morphine 外觀相似，容易混淆?? 自2005年，台灣病人安全通報系統（TPR）上線後，
由醫院通報的藥物事件中發現 「Demoral」和「Morphine」這兩種藥很常拿錯 原因是外觀相似，容易混淆。 （下一張照片）因為很常弄混，所以很多醫院會在「Morphine」上，用「貼」的方式，讓這兩種藥外觀看起來不太一樣 但是「貼了」，就安全了嗎？ 如果標籤掉了，風險仍舊存在… 如果貼錯了，更糟糕… 建議安全的作為，最好要從「源頭」去改善 外觀相似，容易混淆??

21 改變外觀以利辨識 貼上不同顏色字體標籤

22 改變外觀以利辨識再改進 放大字型及增底色

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24 101-102年度 醫院病人安全年度工作目標 年度 101-102 目標一 提升用藥安全 目標二 落實感染管制 目標三 目標四 目標五
提升手術安全 目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 目標五 落實病人安全異常事件管理 目標六 提升醫療照護人員間的有效溝通 目標七 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 目標八 提升管路安全 目標九 強化醫院火災預防與應變 目標十 加強住院病人自殺防治 修訂 修訂 修訂 有鑑於台灣病人安全系統（TPR）通報案件中，住院病人自殺案件嚴重度較高，且通報件數有成長趨勢，故新增此目標以提醒醫療機構應建立住院病人自殺防治機制。 內容重整!! New!

25 用藥安全 診所 提升手術安全 跌倒預防 101-102年度診所及病人安全工作目標 檢視從處方到給藥之流程是否存有安全疑慮
病人安全 工作目標 用藥安全 提升手術安全 跌倒預防 落實手術安全流程 提升麻醉照護品質 落實執行跌倒防範之教育宣導 改善醫療照護環境，以降低跌倒風險及傷害程度 檢視從處方到給藥之流程是否存有安全疑慮 落實病人用藥過敏史及不良反應史的記錄及運用 加強藥物諮詢功能，提升民眾安全用藥能力

26 通報制度的迷思 Connolly C. BMJ 2000 通報制度中質性的分析重於量性的統計 通報制度無法提供醫療錯誤的全貌
通報件數的多寡並不代表品質的好壞 通報制度本身並無法促進病人安全 意外通報無法代表臨床結果但在某種程度上顯示醫療機構重視病人安全的程度 Connolly C. BMJ 2000

27 每個人都能提供醫療異常事件的經驗 每一次的通報 都是邁向病人安全的動力
台灣病人安全通報系統--- 醫療界資訊交流的平台 邀您一起參與

28 謝謝聆聽 敬請指教 聯絡電話： 02-8964-3000 傳 真： 02-2963-4292 電子郵件： PS@tjcha.org.tw
傳 真： 電子郵件： 台灣病人安人通報: 病人安全資訊網： 醫策會網址：