编委会 本项目由辉瑞公司赞助 Mario H. Cardiel, MD, MSc 风湿病学家 Morelia, Mexico

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2 编委会 本项目由辉瑞公司赞助 Mario H. Cardiel, MD, MSc 风湿病学家 Morelia, Mexico
Andrei Danilov, MD, DSc 神经病学家 Moscow, Russia Smail Daoudi, MD Tizi Ouzou, Algeria João Batista S. Garcia, MD, PhD 麻醉学家 São Luis, Brazil Yuzhou Guan, MD Beijing, China Jianhao Lin, MD 整形外科医生 Beijing, China Supranee Niruthisard, MD 疼痛专家 Bangkok, Thailand Germán Ochoa, MD 骨科，脊柱外科医生 和疼痛专家 Bogotá, Colombia Milton Raff, MD, BSc 麻醉顾问 Cape Town, South Africa Raymond L. Rosales, MD, PhD 神经病学家 Manila, Philippines Ammar Salti, MD 麻醉顾问 Abu Dhabi, United Arab Emirates Jose Antonio San Juan, MD 整形外科医生 Cebu City, Philippines Xinping Tian, MD 风湿病学家 Beijing, China Işin Ünal-Çevik, MD, PhD 神经学家，神经病学家 和疼痛专家 Ankara, Turkey 演讲人备注 请向发展委员会成员致谢。 本项目由辉瑞公司赞助

3 学习目标 此单元结束后，学员应达到如下目标： 知晓急性疼痛患病率 理解急性疼痛对患者功能和生活质量的影响 解释急性疼痛的病理生理学
采用简单诊断技术对急性疼痛进行鉴别诊断 选择适当的药学和非药学策略管理急性疼痛 演讲人备注 评估本次会议的学习目标。询问学员是否有其他目标。

4 目录 什么是急性疼痛？ 急性疼痛是否常见？ 急性疼痛会对患者功能和生活质量造成怎样的影响？ 临床实践中如何评估急性疼痛？
如何基于病理生理学治疗急性疼痛？ 演讲人备注 此页幻灯片概述演讲脉络。

5 疼痛：第5大生命体征 疼痛 呼吸 脉搏 血压 体温 演讲者备注
2000年医疗机构评审联合委员会（JCAHO）宣布了新的疼痛管理标准。该新标准 的核心，即将疼痛作为第5大生命体征——应对所有患者中定期对疼痛进行监测。 虽然对是否应像测血压一样在每次就诊时监测疼痛仍存在争议，但概念本身强 调了疼痛在患者护理中的根本重要性。 参考文献 Phillips DM. JCAHO疼痛管理标准发布。医疗机构评审联合委员会。JAMA 2000; 284(4):428-9. Phillips DM. JAMA 2000; 284(4):428-9.

6 疼痛概述 保护作用： 至关重要的早期预警系统 不适感受 ： 适应不良反应： 感知有害刺激
组织损伤后引发撤回反射，提高敏感性，降低进一步损伤的风险 不适感受 ： 痛苦——生理、情绪和 感知方面 疼痛持续不能缓解可对生理（如心血管、肾脏、胃肠道系统等）和心理状态产生负面影响 适应不良反应： 神经性和中枢性致敏/功能失调性疼痛 非保护性 降低生活质量 演讲者备注 疼痛的生理功能，是充当感知有害刺激的早期预警系统，在组织损伤后引发撤 回反射（伤害感受）和提高敏感性，通过运动（炎症）降低进一步损伤的风险。 但疼痛持续不能缓解对生理和心理都将产生不利影响。疼痛不能缓解可导致垂 体-肾上腺交感神经激活，影响心血管、肾脏和胃肠道系统，增加心肌缺血和肠 梗阻的风险。疼痛无法缓解还多与焦虑和抑郁症相关。 因此，认为慢性疼痛状态是一种适应不良反应而非保护反应，降低生活质量， 且常可引起神经性和/或中枢性致敏/病理生理学功能失调。 参考文献 Costigan M et al. Neuropathic pain: a maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci 2009; 32:1-32. Wells N et al. In: Hughes RG (ed). Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Agency for Healthcare Research and Quality; Rockville, MD: 2008. Woolf CJ et al. Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacologic management. Ann Intern Med 2004; 140(6): Costigan M et al. Annu Rev Neurosci 2009; 32:1-32; Wells N et al. In: Hughes RG (ed). Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Agency for Healthcare Research and Quality; Rockville, MD: 2008; Woolf CJ et al. Ann Intern Med 2004; 140(6):

7 疼痛持续时间 疼痛缓解时间 损害 急性疼痛可能会转为慢性疼痛 急性疼痛 慢性疼痛 对“有害”体验的正常的、 有限时间的反应（3个月内）
疼痛持续， 超越正常组织愈合时间（通常为3个月） 通常为明显组织损伤 起保护功能 神经系统活动增加 一旦治愈，疼痛即消除 通常无保护作用 损害健康和功能 演讲者备注 本页幻灯片说明通常如何按照疼痛持续性划分急性和慢性疼痛。 急性痛可视为组织刺激后产生的信号，提示病理状态的出现，以此警示患者寻求治疗或保护受累部位不受 进一步损伤。多数急性疼痛病程呈自限性。如预计愈伤周期后疼痛持续存在，则由急性疼痛转为慢性疼痛， 一般认为瘀伤周期为三个月。复发性急性疼痛不是慢性疼痛。 慢性疼痛还被定义为不再起保护功能、而是破坏健康和功能性机能的疼痛。慢性疼痛状态可能仅由单一的 病理生理原因导致，如伤害性神经性或中枢性致敏/功能失调性疼痛，或由多个病理生理性机制联合作用导 致。 区分慢性疼痛和急性疼痛反复发作十分重要，因为针对两种情况下的治疗措施大相径庭。 参考文献 Chapman CR, Stillman M. In: Kruger L (ed). Pain and Touch. Academic Press; New York, NY: 1996. Cole BE. Pain Management: classifying, understanding, and treating pain. Hosp Physician 2002; 38(6):23-30. International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Available at: CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=2908. Accessed: July 24: 2013. National Pain Summit Initiative. National Pain Strategy: Pain Management for All Australians. Available at: Accessed: July 24, 2013. Turk DC, Okifuji A. In: Loeser D et al (eds). Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001. 急性疼痛可能会转为慢性疼痛 Chapman CR, Stillman M. In: Kruger L (ed). Pain and Touch. Academic Press; New York, NY: 1996; Cole BE. Hosp Physician 2002; 38(6):23-30; International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Available at: Accessed: July 24: 2013; National Pain Summit Initiative. National Pain Strategy: Pain Management for All Australians. Available at: Accessed: July 24, 2013; Turk DC, Okifuji A. In: Loeser D et al (eds.). Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001.

8 躯体痛 vs. 内脏痛 躯体痛 内脏痛 伤害感受器参与 通常非常局限 多描述为抽痛或酸痛 可在浅表（皮肤，肌肉）或深处（关节，肌腱，骨骼）
中空器官和对牵拉、缺氧和炎症敏感的平滑肌伤害感受器受累 多为牵涉痛，难以定位，边界模糊而弥散 可能与自主神经症状相关（如苍白，出汗，恶心，血压和心率改变） 演讲者备注 伤害性疼痛分躯体来源和内脏来源。躯体痛可起源于皮肤、肌肉、关节、肌腱 或骨骼，两种疼痛中对躯体痛研究更多，且一般伤害性疼痛即指躯体痛。但来 源于空腔器官和/或平滑肌的内脏痛也十分常见，如痛经、感染性膀胱炎和功能 性胃肠道疾病。与躯体痛不同的是，内脏痛多为弥散状，难以准确定位。且内 脏痛也可为牵涉痛（如在与初始损伤或功能障碍无关的身体部位出现疼痛）。 参考文献 McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006. Sikandar S, Dickenson AH. Visceral pain: the ins and outs, the ups and downs. Curr Opin Support Palliat Care 2012; 6(1):17-26. McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Sikandar S, Dickenson AH. Curr Opin Support Palliat Care 2012; 6(1):17-26.

9 牵涉痛 演讲者备注 脊髓中存在内脏和躯体皮肤传入纤维的交汇。 上行轴突将信息传递到大脑。因 此，内脏伤害感受器刺激将疼痛部位错误地定位在皮肤上。 本页幻灯片中显示的图片描述了内脏牵涉痛的区域。 参考文献 Hudspith MJ et al. In: Hemmings HC, Hopkins PM (eds). Foundations of Anesthesia. 2nd ed. Elsevier; Philadelphia, PA: 2006. Schmitt WH Jr. Visceral referred pain areas. Uplink 1998; 10:1-3. Hudspith MJ et al. In: Hemmings HC, Hopkins PM (eds). Foundations of Anesthesia. 2nd ed. Elsevier; Philadelphia, PA: 2006; Schmitt WH Jr. Uplink 1998; 10:1-3.

10 急性疼痛的发生率 一般人群的终生患病率： 急诊患者： 住院患者： 导致使用止痛药的急性疼痛接近100% 1
疼痛占急诊就诊病因>2/32 住院患者： >50%主诉疼痛3 演讲者备注 急性疼痛极其常见，一项国际研究显示，人一生中发生急性疼痛并因此使用止 痛药的比例接近100%。1 临床条件下主诉疼痛的患者比例也反映了上述高发生率，疼痛占到急诊就诊原 因的三分之二，住院患者中主诉疼痛的患者超过半数。2,3 参考文献 Diener HC et al. Per-capita consumption of analgesics: a nine-country survey over 20 years. J Headache Pain 2008; 9(4): Todd KH, Miner JR. In: Fishman SM et al (eds). Bonica’s Management of Pain. 4th ed. Lippincott, Williams and Wilkins; Philadelphia, PA: 2010. Dix P et al. Pain on medical wards in a district general hospital. Br J Anaesth 2004; 92(2):235-7. 1. Diener HC et al. J Headache Pain 2008; 9(4):225-31; 2. Todd KH, Miner JR. In: Fishman SM et al (eds). Bonica’s Management of Pain. 4th ed. Lippincott, Williams and Wilkins; Philadelphia, PA: 2010; 3. Dix P et al. Br J Anaesth 2004; 92(2):235-7.

11 问题讨论 实际工作中 哪些急性疼痛最常见？ 演讲者备注 对学员提出如幻灯片所示的问题，引发讨论。 建议进行投票调查。

12 伤害性疼痛 躯体痛 内脏痛 创伤 骨骼肌肉损伤 缺血，如心肌梗死 腹部绞痛 术后疼痛 烧灼痛 感染，如 咽炎 头痛 演讲者备注：
在我们的日常生活中，急性疼痛的种类多样，如肌肉骨骼来源的“躯体痛”， 其原因如运动损伤/创伤、烧伤、切割（如术后疼痛）或感染性疾病（如咽炎、 耳炎等） 也可能为血管闭塞导致的“内脏痛”，如缺血性心梗，空腔器官发生牵拉、缺 氧或炎症导致的内脏伤害性/炎症性疼痛，如腹部绞痛、痛经等。三叉神经或C2- C3神经根发炎可能导致神经血管炎症，导致急性疼痛发作，如偏头疼。 参考文献 Fishman SM et al (eds). Bonica’s Management of Pain. 4th ed. Lippincott, Williams and Wilkins; Philadelphia, PA: 2010. 术后疼痛 烧灼痛 感染，如 咽炎 头痛 Fishman SM et al (eds). Bonica’s Management of Pain. 4th ed. Lippincott, Williams and Wilkins; Philadelphia, PA: 2010.

13 临床诊疗中疼痛的流行病学 三分之一患者主诉疼痛 主诉疼痛的患者中： 疼痛在女性中更为常见 47.2%为急性疼痛
疼痛主要位于肌肉骨骼区域和四肢 三分之二的疼痛患者服药 疼痛在女性中更为常见 演讲者备注 本页幻灯的数据来自89位意大利全科医生进行的调查，该调查报告1432例被调 查患者中主诉疼痛的占三分之一。接近半数病例曾被诊断有急性疼痛。疼痛主 要来源为肌肉骨骼和腹部，其中疼痛最常发作部位为四肢。 疼痛在女性中的发生率约为男性的1.5倍，急性和慢性疼痛的女性男性比例分别 为1.2:1和1.8:1。对其中约三分之二的疼痛开具止痛药处方。 参考文献 Koleva D et al. Pain in primary care: an Italian survey. Eur J Public Health 2005; 15(5):475-9. Koleva D et al. Eur J Public Health 2005; 15(5):475-9.

14 临床诊疗中最常见的疼痛种类 演讲者备注 本页幻灯片给出了瑞典斯德哥尔摩地区通过社区医疗进行的疼痛发病率调查情 况，该调查为期一年，面向集体就医覆盖的该地区约14,000位居民。该人群平 均年龄为37周岁，当时平均收入略低于瑞典平均水平。 总体看，曾在全科医生处就医的6890人中，28%存在至少一处疼痛相关疾病，这 部分患者中，疼痛持续时间不到一个月的占37%，持续1-3个月的占13%，超过3 个月的占37%。共有11%存在慢性间歇性疼痛。 从病理生理学角度看，这些病例中归为伤害性疼痛的占94%，神经性疼痛占2%， 心因性疼痛占2%，另有不到1%为特发性疼痛和2%未归类。 参考文献 Hasselström J et al. Prevalence of pain in general practice. Eur J Pain 2002; 6(5): 注：疼痛分类基于ICD-9编码 *使用症状性代码提示临床医生不能判定导致疼痛的潜在原因 **MSK – 其他，指位于颈部、背部或软组织以外的肌肉骨骼疼痛 ICD = 国际疾病分类；MSK = 肌肉骨骼 Hasselström J et al. Eur J Pain 2002; 6(5):

15 急性疼痛对日常活动的影响 演讲者备注 本页幻灯的数据表明，急性疼痛对日常活动可产生不利影响，且急性疼痛的治 疗不足/不能很好缓解可从生理和心理两方面降低患者生活质量。 本研究调查对象年龄在18周岁及以上，每月至少发生中度到中重度疼痛2-3次， 在过去6个月内曾因任意原因接受联合阿片类药物治疗。共247例受试者被归类 为急性疼痛患者，通过限制剧烈活动，接受物理治疗和药物治疗管理疼痛。疼 痛控制不足是这类患者担心的主要问题。 值得提醒的一点是，本页幻灯显示的表格是基于网络调查收集的自行报告数据， 而非实际生活质量研究。 参考文献 McCarberg BH et al. The impact of pain on quality of life and the unmet needs of pain management: results from pain sufferers and physicians participating in an Internet survey. Am J Ther 2008; 15(4): *回答“有时”、“经常”或“总是”的患者 Adapted from: McCarberg BH et al. Am J Ther. 2008; 15(4):

16 疼痛无法缓解的后果 急性疼痛 身体功能受损 依赖性 久治不愈 发生慢性疼痛的风险增加 活动性减低 药物依赖 再住院 干扰睡眠
演讲者备注 急性疼痛无法缓解可导致一系列生理、心理、情绪和社会问题，对患者生活带 来负面影响。同时也可导致发展为慢性疼痛 参考文献 Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011. 干扰睡眠 依赖家庭成员/其他医护人员 经济负担 免疫力低下 Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011.

17 38%的门诊手术后意外入院或再入院由疼痛引起
术后疼痛 接受手术的患者中80%发生术后疼痛 报告疼痛可充分缓解的不到50% 10–50%发生慢性疼痛* 其中88%报告为中度、重度 或极度疼痛 演讲者备注 如本页幻灯所示，术后疼痛发生率高，代价大。 门诊手术的流行趋势可能影响对术后疼痛的恰当评估，以及适当和必要的术后 镇痛管理的建立。对重压下的医疗系统来说，高入院率和再入院率进一步加重 其负担。且由此形成了恶性循环。 参考文献 Coley KC et al. Retrospective evaluation of unanticipated admissions and readmissions after same day surgery and associated costs. J Clin Anesth 2002; 14(5): Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011. 其中重度疼痛占2–10% 38%的门诊手术后意外入院或再入院由疼痛引起 *取决于手术类型 Coley KC et al. J Clin Anesth 2002; 14(5):349-53; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011.

18 疼痛评估的重要性 疼痛是发病率和死亡率的显著预测因子。 筛选需要立即处理和/或转诊的危险信号 判别潜在病因
在确定和解释潜在病因的情况下能更好地管理疼痛 判定疼痛种类，指导选择适当的治疗疼痛的疗法 确定基线疼痛强度，用于进一步对治疗有效性进行评估 演讲者备注 对发生疼痛的患者进行正确评估十分重要，决定了患者是否需要立即处理或转 诊。评估还能通过判定疼痛的潜在病因辅助优化治疗，识别疼痛背后的病理生 理学机制，后者能帮助指导治疗选择。最后，基线疼痛强度确定后，能进一步 对治疗有效性进行评估，以指导镇痛方案的滴定和调整 参考文献 Forde G, Stanos S. Practical management strategies for the chronic pain patient. J Fam Pract 2007; 56(8 Suppl Hot Topics):S21-30. Sokka T, Pincus T. Pain as a Significant Predictor of Premature Mortality Over 5 Years in the General Population, Independent of Age, Sex and Acutely Life-threatening Diseases. Poster presentation at ACR 2005. Forde G, Stanos S. J Fam Pract 2007; 56(8 Suppl Hot Topics):S21-30; Sokka T, Pincus T. Poster presentation at ACR 2005.

19 问题讨论 临床上如何对 急性疼痛进行评估？ 演讲者备注 对学员提出如幻灯片所示的问题，引发讨论。

20 急性疼痛的评估 疼痛部位 治疗 疼痛发作相关情况 疼痛性质 疼痛强度 相关病史 相关症状 （如恶心） 共患病 影响对症治疗的因素
相关症状 （如恶心） 共患病 治疗 当前和既往用药史，包括剂量、使用频率、疗效和副作用 相关病史 既往或当前伴发疼痛状况和治疗结果 既往或当前共患病状况 影响对症治疗的因素 演讲者备注 本页幻灯片列出了在记录疼痛病史时应当收集的信息。 参考文献 Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.

21 身体地图可帮助疼痛症状和感知信号的精确定位。*
定位疼痛 演讲者备注 身体地图可帮助定位疼痛。 对躯体来源的伤害性疼痛，疼痛多局限于损伤部位。但对神经性疼痛，可使用 身体地图根据个人皮区辅助进行准确疼痛组织划分。 值得注意的一点是，发生牵涉痛时，疼痛定位可能与损伤或神经病灶/功能失调 缺乏相关性。 参考文献 Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Walk D et al. Quantitative sensory testing and mapping: a review of nonautomated quantitative methods for examination of the patient with neuropathic pain. Clin J Pain 2009; 25(7): 身体地图可帮助疼痛症状和感知信号的精确定位。* *牵涉痛病例中，疼痛定位可能与损伤或神经病变/功能障碍无关 Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Walk D et al. Clin J Pain 2009; 25(7):

22 确定疼痛强度 疼痛强度建议描述量表 0–10数字疼痛强度量表 面部表情疼痛量表——修订版 轻度 疼痛 中度 疼痛 重度 疼痛 极重度 疼痛
无疼痛 剧痛 0–10数字疼痛强度量表 无疼痛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 中度疼痛 可感知的 最严重疼痛 演讲者备注 已经开发出多种疼痛量表辅助评估疼痛强度，这些量表能指导治疗选择和调整。 本页幻灯片给出三种最常用的疼痛强度量表。选择使用何种量表可能取决于患 者文化、识数和认知能力。比如对年幼儿童，尤其是三岁以下儿童或认知减退 的老年患者，最直观的表情疼痛量表可能最为适用。 参考文献 疼痛研究国际协会。面部表情疼痛量表-修订版。 Available at: GeneralResourceLinks/FacesPainScaleRevised/default.htm. Accessed: July 15, 2013. Iverson RE et al. Practice advisory on pain management and prevention of postoperative nausea and vomiting. Plast Reconstr Surg 2006; 118(4): 面部表情疼痛量表——修订版 International Association for the Study of Pain. Faces Pain Scale – Revised. Available at: Accessed: July 15, 2013; Iverson RE et al. Plast Reconstr Surg 2006; 118(4):

23 寻找肌肉骨骼疼痛中的危险信号 年长，且出现新发症状 夜间痛 发热 流汗 神经疾病特征 恶性肿瘤病史 演讲者备注
对于发生疼痛的患者，筛选提示潜在严重病情的危险信号同样十分重要。根据 怀疑病情，临床医生应开始适当排查或转诊到专科医生处。 参考文献 Littlejohn GO. Musculoskeletal pain. J R Coll Physicians Edinb 2005; 35(4):340-4. Littlejohn GO. R Coll Physicians Edinb 2005; 35(4):340-4.

24 急性疼痛评估和治疗 患者发生急性疼痛 进行诊断评估 执行评估 疼痛严重/致残：要求使用阿片类药物 是 转诊至专科医生处 对应治疗 否
如有需要，重新评估和调整治疗 对应治疗 疼痛严重/致残：要求使用阿片类药物 执行评估 进行诊断评估 患者发生急性疼痛 是 转诊至专科医生处 演讲者备注 本页幻灯片给出急性疼痛管理的简单流程图。 对发生急性疼痛的患者，应通过病历和体格检查进行评估。对可能影响镇痛选 择和剂量的因素进行评估，包括共患病治疗状况或实验室检查异常，以及存在 潜在药物相互作用的当前用药情况。 接下来，对疼痛严重或可致残而需要阿片类药物的患者，可能要求转诊到专科 医生处接受治疗。其他患者应接受适当的镇痛治疗，并对剂量、预期缓解时间、 可能副作用等进行评估。临床医生应强调行为干预的获益，如锻炼和放松。如 出现焦虑和/或抑郁，则需接受评估并接受相应治疗。 最后，应定期对疼痛严重程度和功能损伤进行再评估，基于缓解评估调整治疗。 参考文献 Ayad AE et al. Expert panel consensus recommendations for the pharmacological treatment of acute pain in the Middle East region. J Int Med Res 2011; 39(4): 否 Ayad AE et al. J Int Med Res 2011; 39(4):

25 疼痛管理的目标 患者应参与决策过程 治疗方案开始前，就切实可行的治疗目标达成一致 缓解疼痛 副作用 改善功能 演讲者备注
在治疗方案开始前就切实可行的治疗目标讨论并达成一致十分重要。如为神经 性疼痛病例，总体疼痛缓解的目标通常为难以实现，因此将使得医患双方受挫。 减轻疼痛约30-50%更为实际，且对患者有重要的临床意义。 考虑到这一点后， 患者需接受将减轻疼痛和改善功能、同时最小化副作用作为疼痛管理的目标。 参考文献 Farrar JT et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001; 94(2): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): 缓解疼痛 改善功能 副作用 Farrar JT et al. Pain 2001; 94(2):149-58; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):

26 基于生物心理社会方法多模式治疗疼痛 压力管理 物理治疗 药物治疗 教育 生物反馈 生活方式管理 睡眠卫生 介入性疼痛管理 职业治疗 辅助治疗
演讲者备注 2011年医学研究所（IOM）疼痛报告指出，在护理疼痛患者时，应采用心-身联 合方式。 这种生物心理社会方式在评估和治疗慢性疼痛时结合了生理和情绪因素，提供 了独特而有价值的临床角度。这种心-身角度目前被疼痛研究者普遍接受，且多 科室临床医生均证实其有效。 本页动画幻灯片列出了疼痛治疗的多模式方法中可能包括的组成部分。 参考文献 Gatchel RJ et al. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007; 133(4): Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies Press; Washington, DC: 2011. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006. 职业治疗 教育 辅助治疗 生物反馈 Gatchel RJ et al. Psychol Bull 2007; 133(4): ; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies Press; Washington, DC: 2011; Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006.

27 采取了哪些非药物方法？ 患者最关心的非药物手段有哪些？
问题讨论 实践中为管理急性疼痛 采取了哪些非药物方法？ 患者最关心的非药物手段有哪些？ 演讲者备注 对学员提出如幻灯片所示的问题，引发讨论。

28 急性疼痛的物理干预 干预 潜在效用 经皮电神经刺激 特定刺激模式对一些急性疼痛有效 针灸 减少术后疼痛和阿片类药物相关不良反应
可能对一些其他急性疼痛有效 按摩和手法治疗 缺乏用于术后疼痛管理的一致证据 热疗和冷疗 术后局部冷疗的获益证据不一致 演讲者备注 据澳大利亚和新西兰麻醉学会和疼痛医学学院发布的指南，经皮电刺激神经疗 法和针灸可能对一些急性疼痛带来获益。 关于按摩、手法治疗和热疗、冷疗的证据尚不一致。 参考文献 Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.

29 急性疼痛的认知行为干预 干预 潜在效用 使患者放心，信息告知 对提供信息能有效缓解操作相关疼痛仅有实验性支持证据，尚不足以做出推荐 放松训练
 对提供信息能有效缓解操作相关疼痛仅有实验性支持证据，尚不足以做出推荐 放松训练  证据不充分且不一致 控制注意力 （如想象、分散注意力，音乐治疗）  听音乐能轻微减少术后疼痛和对阿片类药物的需求 沉浸式虚拟现实分散注意力能有效减少一些临床条件下的疼痛 催眠 获益证据不一致 应对方案/行为教导 术前训练可减少疼痛、负面影响和镇痛剂使用 演讲者备注 据澳大利亚和新西兰麻醉学会和疼痛医学学院发布的指南，术前患者教育能带 来减少疼痛和减少镇痛剂使用的获益。注意力技术，如音乐治疗和分散注意力， 在一些情况下可能也有获益。 关于放松训练和催眠的获益证据尚不一致。 参考文献 Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. 澳大利亚和新西兰麻醉学会和疼痛医学学院. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.

30 急性镇痛治疗的理想特征 用于急性疼痛治疗的理想药物要求： 快速起效 有限的副作用 疗效持续 有效镇痛 演讲者备注
急性疼痛的药物治疗需在有效镇痛和有限的副作用间寻求平衡。理想情况下， 应结合这些特点，且起效快，镇痛持续时间长。 参考文献 Baumann TJ. In: DiPiro JT et al (eds). Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 5th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 2002. 快速起效 疗效持续 有效镇痛 有限的副作用 Baumann TJ. In: DiPiro JT et al (eds). Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 5th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 2002.

31 与完全控制疼痛相比， 患者更倾向避免副作用
患者对急性疼痛治疗的不同方面的关注程度 47% 演讲者备注 本页幻灯片给出对条件/途径，副作用类型和严重程度，及疼痛控制的重要性权 重。 从患者自控镇痛转为口服镇痛药后12小时内，患者报告的平均疼痛缓解达75%。 总计96%患者报告至少发生一种任意严重等级的止痛药副作用，82%报告至少发 生一种中度或重度副作用，40%报告至少发生一种严重副作用。 有效疼痛控制和副作用类型/严重程度的重要性权重相当，副作用百分比相加 （47%）略高于有效疼痛控制（41%）。条件（如在家或在医院）和途径（如口 服或静注）给镇痛药列第三，且权重远低于前两者，仅为12%。 参考文献 Gan TJ et al. Patient preferences for acute pain treatment. Br J Anaesth 2004; 92(5):681-8. Gan TJ et al. Br J Anaesth 2004; 92(5):681-8.

32 患者发生不良事件的百分比 副作用 总数n (%) 便秘 25 (50%) 神志混乱/头晕 41 (82%) 瘙痒 27 (54%)
噩梦/幻觉 16 (32%) 情绪变化/改变 17 (34%) 恶心 35 (70%) 睡眠异常 24 (48%) 呕吐 演讲者备注 本页幻灯片给出了研究过程中任意时间发生副反应的患者百分比，按最高严重 程度统计。 入组50例接受腹部大手术的患者，在术后4周内完成调查。 参考文献 Gan TJ et al. Patient preferences for acute pain treatment. Br J Anaesth 2004; 92(5):681-8. Gan TJ et al. Br J Anaesth 2004; 92(5):681-8.

33 如何治疗急性疼痛？ 如急性疼痛未得到有效治疗： 可能导致严重痛苦，生活质量降低，生产力降低，带来经济负担 与发病率甚至死亡率有关
可能发展为慢性疼痛！ 演讲者备注 本页幻灯片强调了急性疼痛治疗的重要性。 参考文献 Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.

34 根据疼痛产生的机制治疗 多模式镇痛 如何治疗急性疼痛？ 演讲者备注 疼痛治疗的基础：治疗潜在病因，根据疼痛相关机制进行治疗。
由于从急性疼痛转为慢性疼痛涉及一系列复杂的伤害性信号通路网络，因此采 用多模式管理疼痛是阻止疼痛从急性发展为慢性的最优方法。 正常条件下，伤害性刺激在治愈过程中不断减弱，疼痛感受减轻，直到轻微疼 痛或不再感受疼痛。但持续的强烈疼痛科激活外周和中枢神经系统的继发机制， 导致痛觉异常、痛觉过敏和痛觉过度，危害正常功能。外周首先发生改变，环 氧合酶2（COX-2）和白介素（IL）-1β感受一级神经元上调，最终通过激活N-甲 基-D-天冬氨酸(NMDA)通道和小神经胶质细胞信号传递，使二级脊髓神经元致敏， 改变神经元细胞结构。在急性疼痛通过这些步骤中转变为慢性疼痛的过程中， 前列腺素类、内源性大麻素、离子特异性通道和巨噬细胞均扮演着重要作用。 加深对这些物质间的相互作用，能帮助设计用于缓解或逆转慢性疼痛的药物的 开发。 参考文献 VoscopoulosC et al. When does acute pain become chronic? Br J Anaesth 2010; 105(Suppl 1):i69-85. 多模式镇痛 Voscopoulos C, Lema M. Br J Anaesth 2010; 105(Suppl 1):i69-85.

35 多模式镇痛或平衡镇痛 改善镇痛  每种镇痛药的剂量  每种药物的 副作用严重程度 协同作用 阿片类药物 对乙酰氨基酚
 每种药物的 副作用严重程度 阿片类药物  协同作用 对乙酰氨基酚 nsNSAID/昔布类 α2δ配体 氯胺酮 可乐定 神经阻断剂 演讲者备注 仅用单一镇痛药物难以实现最佳疼痛管理，难以让患者恢复正常生活。多模式 管理或平衡管理围绕如下想法展开：通过结合作用于疼痛回路不同部分的镇痛 剂，改善疼痛管理，降低单个镇痛药剂量，并由此降低副作用。 参考文献 Kehlet H, Dahl JB. The value of "multimodal" or "balanced analgesia" in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993; 77(5): Coxib = COX-2 inhibitor; nsNSAID = non-specific non-steroidal anti-inflammatory drug Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77(5):

36 急性疼痛发作过程中 镇痛药应规律给药 演讲者备注
这项随机分组对照试验中，对接受扁桃体切除手术的患儿（6-15周岁），比较 连续给乙酰氨基酚+氢可酮和PRN给药。 术后3天，PRN组患儿的疼痛强度指数显著高于对比组。 该研究结果支持接受扁桃体切除的儿科门诊患者离院后早期恢复（尤其是最初 48小时中）连续服用乙酰氨基酚+氢可酮。 参考文献 Sutters KA et al. A randomized clinical trial of the efficacy of scheduled dosing of acetaminophen and hydrocodone for the management of postoperative pain in children after tonsillectomy. Clin J Pain 2010; 26(2): Sutters KA et al. Clin J Pain 2010; 26(2):

37 伤害感受： 编码伤害性刺激的神经过程 知觉 下传 调节 上传 传入 传导 传递 转换 躯体感觉 皮层 丘脑 伤害性 刺激 痛觉传入神经纤维
伤害感受： 编码伤害性刺激的神经过程 躯体感觉 皮层 丘脑 知觉 伤害性 刺激 下传 调节 上传 传入 演讲者备注 本页幻灯片对一些负责疼痛刺激正常传递的中枢和外周通路做出解释（伤害性 疼痛）。 转换，将伤害性热、机械或化学刺激转化为伤害性感受神经的外周终末端电活 动。这一过程受伤害性感受器表达的特殊受体离子通道调控。 传导，活动电位从外周终末端沿轴突传递到位于中枢神经系统的伤害性感受器 中枢末端的过程。 传递，突触对从神经元到神经元的输入进行传递和调节。参与疼痛的外周神经 纤维包括无髓鞘慢传导C纤维和薄髓鞘 Ad纤维。 在背角浅层，这些纤维与二级神经元形成突触连接，该连接将冲动沿脊髓传递 到大脑（上传传递通路）。 大脑中丘脑和特定皮层区域对引发疼痛感受起关键作用。疼痛冲动的传递和处 理也受到下传通路的调控。 参考文献 Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): 传导 传递 转换 痛觉传入神经纤维 脊髓 刺激信息传入后，可能产生自发改变（如血压升高）或行为结果（运动撤回反射或更为复杂的疼痛反应行为）。并不一定产生疼痛感受。 Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):

38 炎症 CNS神经元响应改变 （中枢致敏） 伤害感受器响应改变 （外周致敏） 大脑 受损组织 炎细胞 肿瘤细胞 前列腺素 细胞因子 生长因子
激肽 嘌呤 胺类 离子 炎症化学介质 CNS神经元响应改变 （中枢致敏） 演讲者备注 组织损伤时发生炎症，炎细胞核/或肿瘤细胞释放炎症化学介质，如细胞因子、 生长因子、激肽、嘌呤和离子。这些介质中，部分直接激伤害感受器引发疼痛。 其他可上调伤害性感受器的反应性，降低损伤组织修复过程中的疼痛阈值—— 该过程被称为“外周致敏”。该一过程也可是CNS神经元的反应性发生改变，这 一改变称为中枢致敏。 参考文献 Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): 伤害感受器响应改变 （外周致敏） 痛觉传入神经纤维 脊髓 CNS = 中枢神经系统 Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):

39 基于作用机制对 伤害性/炎症性疼痛进行药物治疗
大脑 α2δ配体 对乙酰氨基酚 抗抑郁药 nsNSAID/昔布类 阿片类 感知 阿片类 伤害性 刺激 nsNSAID/昔布类 局部麻醉药 局部麻醉药 下行 调制 上行 传入 传递 传递 演讲者备注 本页幻灯片概述了伤害性和炎症性疼痛的一些治疗选择，表明这些药物在疼痛 通路中起作用的部位。 参考文献 Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): 痛觉传入神经纤维 炎症 脊髓 外周致敏 中枢致敏 nsNSAID/昔布类，阿片类 Coxib = COX-2抑制剂；nsNSAID = 非选择性非甾体抗炎药 Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):

40 问题讨论 镇痛药为什么能减轻急性疼痛？ 演讲者备注 对学员提出如幻灯片所示的问题，引发讨论。

41 什么是NSAID类 （nsNSAID类/昔布类）？
通过抑制前列腺素产生发挥镇痛作用 分类广泛，包括多种不同药物： NSAID = Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug nsNSAID： ASA 双氯芬酸 布洛芬 萘普生 昔布类： 塞来昔布 依托考昔 演讲者备注 NSAID作为分类广泛的药物，包括nsNSAID和昔布类。nsNSAID和昔布类都能通过 抑制COX-2酶而前列腺素生成，从而发挥镇痛作用。昔布类仅选择性抑制COX-2， nsNSAID同时抑制COX-1和COX-2。 常见使用的nsNSAID包括ASA，双氯芬酸，布洛芬和萘普生，而常见昔布类则有 塞来昔布和依托考昔。 参考文献 Brune K. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010. ASA = 乙酰水杨酸；coxib = COX-2特异性抑制剂；nsNSAID =非选择性非甾体抗炎药 Brune K. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010.

42 nsNSAID类/昔布类作用机制？ 花生四烯酸 COX-1 （结构性） COX-2 （炎症刺激诱发） 昔布类 nsNSAID 前列腺素
阻断 阻断 nsNSAID 阻断 前列腺素 前列腺素 演讲者备注 NsNSAID和昔布类同时通过外周和中枢发挥镇痛作用。 外周创伤外周和中枢脊髓背脚处产生COX-2，COX-2诱导前列腺素生成。前列腺 素在外周可通过影响伤害性受体上的瞬时受体电位阳离子通道亚家族V成员1 （TRPV1），增加对伤害性刺激的敏感性。背脚处前列腺素类激活蛋白激酶A （PKA），后者磷酸化甘氨酸受体相关离子通道，减少其开放几率，使得神经元 更容易被谷氨酸传递刺激激活。 NsNASID和昔布类均能通过阻断COX-2酶作用抑制前列腺素类生成。昔布类仅选 择性抑制COX-2，nsNSAID同时抑制COX-1和COX-2。 参考文献 Gastrosource. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug (NSAID)-Associated Upper Gastrointestinal Side-Effects. Available at: Accessed: December 4, 2010. Vane JR, Botting RM. New insights into the mode of action of anti-inflammatory drugs. Inflamm Res 1995; 44(1):1-10. 炎症、疼痛、发热 胃肠道细胞保护作用， 血小板活性 Coxib = COX-2特异性抑制剂；NSAID = 非甾体抗炎药 nsNSAID = 非选择性非甾体抗炎药 Gastrosource. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug (NSAID)-Associated Upper Gastrointestinal Side-Effects. Available at: Accessed: December 4, 2010; Vane JR, Botting RM. Inflamm Res 1995;44(1):1-10. 疼痛缓解

43 nsNSAID类/昔布类不良反应 所有NSAID类： 胃肠道疾病 胃炎, 出血, 溃疡, 穿孔 心血管血栓事件 肾血管性事件 肾脏血流降低
胃炎, 出血, 溃疡, 穿孔 心血管血栓事件 肾血管性事件 肾脏血流降低 液体滞留/水肿 高血压 过敏 调节Cox-1的NSAID类（nsNSAID类）： 抑制血小板聚集 演讲者备注 本页幻灯片概述了与nsNSAID和昔布类相关的一些不良效应。 参考文献 Clemett D, Goa KL. Celecoxib: a review of its use in osteoarthritis, rheumatoid arthritis and acute pain. Drugs 2000; 59(4): Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. Coxib = COX-2特异性抑制剂；NSAID =非甾体抗炎药； nsNSAID =非选择性非甾体抗炎药 Clemett D, Goa KL. Drugs 2000; 59(4):957-80; Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds.). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

44 处方nsNSAID或昔布类药物时，如何评估患者的胃肠道风险？
问题讨论 处方nsNSAID或昔布类药物时，如何评估患者的胃肠道风险？ 演讲者备注 对学员提出如幻灯片所示的问题，引发讨论。

45 nsNSAID类/昔布类相关的胃肠道并发症风险因素
1 1 1 2 1 3 4 3 演讲者备注 多数抗炎药物都可引发胃肠道副作用。胃肠道粘膜损伤范围从无临床表现的内 窥镜下病灶到严重上消化道并发症，严重时并发症可致命。该图给出了与 nsNSAID/昔布类相关的胃肠道综合征的多项因素的相关风险。既往上消化道出血 病史是未来上消化道出血的最为严重的单一预测因子。 参考文献 Bardou M, Barkun AN. Preventing the gastrointestinal adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: from risk factor identification to risk factor intervention. Joint Bone Spine 2010; 77(1):6-12. Gabriel SE et al. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A meta-analysis. Ann Intern Med 1991; 115(10): García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agents. Arthritis Res 2001; 3(2): García Rodríguez LA, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1994; 343(8900): 1 3 溃疡并发症的风险比/相对风险 ASA = 乙酰水杨酸；coxib = COX-2特异性抑制剂；GI = 胃肠道；NSAID = 非甾体抗炎药；nsNSAID = 非选择性非甾体抗炎药；SSRI = 选择性无羟色胺再摄取抑制剂 1. Garcia Rodriguez LA, Jick H. Lancet 1994; 343(8900):769-72; 2. Gabriel SE et al. Ann Intern Med 1991; 115(10):787-96; 3. Bardou M. Barkun AN. Joint Bone Spine 2010; 77(1):6-12; 4. Garcia Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Arthritis Res 2001; 3(2):

46 基于胃肠道风险和ASA使用的 nsNSAID类/昔布类使用指南
不升高 升高 未服用ASA 单用nsNSAID类 昔布类 nsNSAID类 + PPI 服用ASA 昔布类+ PPI nsNSAID + PPI 演讲者备注 2006年第三次加拿大共识会议推荐，对所有服用ASA的患者，如需服用昔布类或 nsNSAID类药物，不论患者的胃肠道风险水平，均需同时服用PPI。 虽然证实这一结果尚存在争议，但做出这一推荐基于如下考虑：ASA处方患者本 身即存在胃肠道风险因素的共患病。值得注意的是，一些服用ASA的患者认为， 在没有其他共患病的情况下服用ASA也有获益。 参考文献 Tannenbaum H et al. An evidence-based approach to prescribing nonsteroidal antiinflammatory drugs. Third Canadian Consensus Conference. J Rheumatol 2006; 33(1): ASA = acetylsalicylic acid; coxib = COX-2-specific inhibitor; nsNSAID = non-selective non-steroidal anti-inflammatory drug; PPI = proton pump inhibitor Tannenbaum H et al. J Rheumatol 2006; 33(1):

47 阿片类药物如何影响疼痛？ 通过如下方面改善知觉、调控传递和影响传导： 改变边缘系统的活性； 改变疼痛的感觉和情感方面
激活调节脊髓中传输的下行途径 影响疼痛刺激转化为神经冲动 大脑 感知 下行 调节 上行 传入 演讲者备注 阿片类镇痛药产生镇痛作用的机制是模拟内源性肽（例如内啡肽、脑啡肽和强啡肽）的作用对 伤害性刺激产生反应，与中枢和外周均存在的内源性阿片受体（已知称作μ、κ和σ受体）结 合。 有四个主要类别的阿片类镇痛药： 阿片激动剂，最常见类型，与阿片受体结合并刺激阿片受体。 部分激动剂，例如丁丙诺啡，对μ受体具有高亲和力但是激动效应较弱，对κ受体有较大的 拮抗效应。因而，此类物质的镇痛作用存在上限，但是拮抗作用使它们被用于阿片类滥用 的解毒、遏制和维持。 相反，阿片激动剂-拮抗剂在功能上是μ受体拮抗剂和κ受体激动剂。正如部分激动剂一样， 这些药物的镇痛作用存在上限，超过该剂量后增加剂量只能增加阿片类副作用。 阿片拮抗剂对μ受体具有高亲和力，但是缺乏任何刺激活性。 最后，曲马多被认为是非典型阿片类物质，因为除了是部分μ激动剂，它还具有中枢γ-氨基丁酸 （GABA）、儿茶酚胺和5-羟色胺能活性。 参考文献 Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Trescot AM et al. Opioid pharmacology. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S 传导 转换 痛觉传入神经纤维 脊髓 Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7; Trescot AM et al. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S

48 处方阿片类药物时，如何与患者沟通潜在副作用？
问题讨论 处方阿片类药物时，如何与患者沟通潜在副作用？ 演讲者备注 对学员提出如幻灯片所示的问题，引发讨论。

49 阿片类药物的不良作用 系统 副作用 胃肠道 恶心、呕吐、便秘 CNS 认知障碍、镇静、头昏、头晕 呼吸系统 呼吸抑制 心血管
体位性低血压，昏厥 其他 荨麻疹、瞳孔缩小、多汗、尿滞留 演讲者备注 管理疼痛时使用阿片类药物可引发如本页表格所示的不良反应。 胃肠道副作用包括恶心、呕吐和便秘，中枢神经系统影响可包括认知障碍、镇 静、头晕和眩晕。阿片类其他潜在不良反应还包括呼吸抑制，体位性低血压， 昏厥，荨麻疹，瞳孔缩小，多汗和尿滞留。 参考文献s Moreland LW, St Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1): Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. CNS = 中枢神经系统 Moreland LW, St Clair EW. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1):153-91; Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

50 对乙酰氨基酚 分子水平作用尚不清楚 可能机制包括： 抑制COX酶（COX-2和/或COX-3） 与阿片途径的相互作用
5-羟色胺延髓途径的激活 涉及一氧化氮途径 大麻素-辣椒素作用增强 演讲者备注 对乙酰氨基酚是一种常用镇痛剂，其首次合成要追溯到一个世纪前。但虽然使 用历史悠久，但分子作用机制尚不明确。对乙酰氨基酚可能通过与环氧合酶系 统、内源性阿片通路、五羟色氨酸抑制性下行系统、一氧化氮通路和内源性大 麻素系统相互作用起效。 对乙酰氨基酚通常安全，罕见肝毒性事件，多与有意或无意过量用药有关。但 由于对乙酰氨基酚有抗血小板凝聚效应，因此对同时服用抗凝剂的患者应慎重 使用。 参考文献 Mattia A, Coluzzi F. What anesthesiologists should know about paracetamol (acetaminophen). Minerva Anestesiol 2009; 75(11): Mattia A, Coluzzi F. Minerva Anestesiol 2009; 75(11):

51 术后疼痛管理目标： 控制疼痛，降低发展为慢性疼痛的可能性
持续术后疼痛 急性术后疼痛 可能导致发展成为 术前、术中、术后用药或可：  急性疼痛  后续发展成为慢性疼痛  发病率、治疗成本和慢性疼痛的其他后遗症 演讲者备注 本页给出药物预防或减轻急性和/或慢性术后疼痛的作用概述。 术后急性疼痛常见，其特点为自发性静息疼痛，与手术部位和周围组织相关的 突发性疼痛。接受常见手术（如腹股沟疝修补术、乳房和胸外科手术、下肢截 肢和冠状动脉旁路手术）的患者中，急性术后疼痛发展为持续性或慢性术后疼 痛（通常术后持续3-6个月至更长时间）的占到10-15%。 术后短期内用阿片类或COX抑制剂通常可获得良好缓解，但这些药物并不能很好 的预防慢性术后疼痛的发生。围手术期采用多模式方法管理疼痛可减少或预防 术后急性和慢性疼痛。同时针对受损神经和随后产生的可塑性改变的措施可能 可获得最佳效果。 有效的围手术期镇痛对减少术后发病率、改善生活质量、减少健康护理成本都 十分必要。 参考文献s Joshi GP et al. Consequences of inadequate postoperative pain relief and chronic persistent postoperative pain. Anesthesiol Clin N Am 2005; 23(1):21-36. Kehlet H et al. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367(9522): Joshi GP et al. Anesthesiol Clin N Am 2005; 23(1):21-36; Kehlet H et al. Lancet 2006; 367(9522):

52 控制术后生理学 减少死亡率，加快恢复 肠内 术前信息+ 缓解 营养 高危患者 宣教 术中压力 锻炼 减轻 辅助给药/治疗 疼痛 演讲者备注:
尚没有一种单一的技术或用药方案能消除术后发病率和死亡率。多模式干预或 可大幅减少术后损伤，改善恢复，减少术后并发症发生率和总成本。 参考文献 Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78(5): 减少死亡率，加快恢复 Kehlet H. Br J Anaesth 1997; 78(5):

53 （推荐短期作用药物，规律给药；是否需要持续给此类药物需再评估）
急性疼痛管理推荐 对乙酰氨基酚 如无效 加用nsNSAID类/昔布类 演讲者备注: 本页幻灯片给出了用于管理急性疼痛而采用的药物治疗的推荐方案。方案由澳 大利亚和新西兰麻醉医师和疼痛医学院开发。 参考文献 Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. 如无效 加用阿片类 （推荐短期作用药物，规律给药；是否需要持续给此类药物需再评估） Coxib = COX-2特异性抑制剂；nsNSAID = 非选择性非甾体抗炎药 澳大利亚和新西兰麻醉医师和疼痛医学院。 Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.

54 基于严重程度的急性疼痛治疗方案 急性疼痛起因： 轻度或中度急性疼痛 重度急性疼痛 第1步：对乙酰氨基酚 第2步：昔布类或nsNSAID
运动损伤 外伤或炎症反应 肌肉骨骼损伤 轻度或中度急性疼痛 重度急性疼痛 镇痛 不足 第1步：对乙酰氨基酚 （最大剂量4 日； 每1g剂量间最短间隔时间为4 h） 镇痛 不足 演讲者备注 本页幻灯片介绍了另一种急性疼痛治疗方案，该方案以严重程度为基础。这一 方案基于中东地区急性疼痛药物治疗的专家组一致推荐。 参考文献 Ayad AE et al. Expert panel consensus recommendations for the pharmacological treatment of acute pain in the Middle East region. J Int Med Res 2011; 39(4): 第2步：昔布类或nsNSAID （根据患者风险状况做出选择） 镇痛 不足 局部用nsNSAID类 (可单用或与口服对乙酰氨基酚、昔布类或nsNSAID联用) 第3步：增用如下选项之一： 对乙酰氨基酚/可待因 对乙酰氨基酚/曲马多 阿片类 （患者转到 疼痛门诊或专科就诊） Coxib = COX-2 inhibitor; nsNSAID = non-specific non-steroidal anti-inflammatory drug Ayad AE et al. J Int Med Red 2011; 39(4):

55 基于手术类型的术后镇痛 外科手术 治疗方式 - 对乙酰氨基酚 - nsNSAID类/昔布类* - 伤口浸润 - 局部阻滞镇痛
- 对乙酰氨基酚 - nsNSAID类/昔布类* - 伤口浸润 - 局部阻滞镇痛 - 弱阿片类药物或在需要时寻求救助 - 外周神经阻滞或阿片类IV给药 - 硬膜外或主要周围神经或神经阻滞或阿片类IV给药 大手术 中等手术 小手术 演讲者备注: 本页幻灯片给出了依据外科程序对应实施的多种多模式方案。 小型外科手术如腹股沟疝或静脉曲张修补，腹腔镜手术，中等规模手术可包括 髋关节置换术，子宫切除术和颚手术。大手术则如胸主动脉手术，膝关节置换 术。 由外科医生和麻醉师组成的PROSPECT小组提出基于循证医学的、对应具体程序 的术后疼痛管理方案。在腹式子宫切除、结肠切除、痔切手术、疝修补术、腹 腔镜胆囊切除术、非整形胸部手术、前列腺根治术、开胸手术、全髋关节置换 术和全膝关节置换术后的术后疼痛管理，可参见PROSPECT网站。 参考文献 Sivrikaya GU. In: Racz G (ed). Pain Management – Current Issues and Opinions. InTech; Rijeka, Croatia: 2012. PROSPECT Working Group. Procedure Specific Postoperative Pain Management. Available at: Accessed: July 24, 2013. 治疗方式 *除非存在禁忌 Coxib =COX-2特异性抑制剂；IV = 静脉内；nsNSAID = 非选择性非甾体抗炎药 Sivrikaya GU. In: Racz G (ed). Pain Management – Current Issues and Opinions. InTech; Rijeka, Croatia: 2012. PROSPECT Working Group. Procedure Specific Postoperative Pain Management. Available at: Accessed: July 24, 2013.

56 工作中,您是否常规评估转为慢性疼痛的风险？
问题讨论 工作中,您是否常规评估转为慢性疼痛的风险？ 您采用的方法是？ 演讲者备注 对学员提出如幻灯片所示的问题，引发讨论。

57 慢性术后疼痛风险因素 术前因素 中度至重度疼痛，持续时间>1个月 反复手术 心理脆弱（如灾难化恐惧） 术前焦虑 女性
年龄较小（成年人） 劳工赔偿 遗传易感性 有害抑制性控制无法弥散 术中因素 手术有神经损伤风险 术后因素 中度至重度急性疼痛 区域放射治疗 神经毒性化疗 抑郁 心理脆弱 神经过敏症 焦虑 演讲者备注: 本页幻灯片列出了发展为慢性术后疼痛的围手术期风险因素。 参考文献 Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.

58 急性疼痛可转变为慢性疼痛 出生后 儿童时期 青少年时期 成年 与慢性疼痛进展相关的生命周期因素 遗传 女性
少数民族/族裔 先天性疾病 早熟 家长焦虑 不规则饮食/睡眠 父母对疼痛的暴露与响应 个性 儿童时期 身体/性虐待和其他创伤性事件 社会经济地位低 情感、行为和同龄人问题 多动 严重疾病或伤害 与母亲分离 急性或复发痛苦体验 青少年时期 青春期变化 性别角色 教育水平 伤害 肥胖 健康水平低 成年 对童年创伤有清晰回忆 缺乏社会支持 累积压力 手术 关节和肌肉过度使用 职业 慢性疾病 衰老 演讲者备注: 本页幻灯片给出了人一生不同时期中可导致最终慢性疼痛发生的个体因素。 参考文献 Institute of Medicine of the National Academies. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011. Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011.

59 要点 急性疼痛非常普遍，其中肌肉骨骼疼痛在社区医疗中最为 常见
要点   急性疼痛非常普遍，其中肌肉骨骼疼痛在社区医疗中最为 常见 临床医生应对提示潜在严重疾病的“危险信号”保持高度 警惕，如有可能，应对导致疼痛的潜在病因进行治疗 急性疼痛中，炎症调节正常的伤害感受器 对乙酰氨基酚，nsNSAID类/昔布类和阿片类作用靶点不同 选择疼痛方案时，应考虑到疼痛严重程度和患者的个体风险特征 及时而正确的治疗可帮助预防急性疼痛演变为慢性疼痛 演讲者备注 本页幻灯片用于归纳演示文稿的要点。 Coxib = COX-2-specific inhibitor; nsNSAID = non-selective non-steroidal anti-inflammatory drug;