急性ST段抬高心肌梗死的现代治疗 阜外心血管病医院 胡奉环.

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1 急性ST段抬高心肌梗死的现代治疗 阜外心血管病医院 胡奉环

2 动脉粥样硬化——伴随一生的病理生理变化 内皮功能失调 泡沫细胞 脂纹 中期损伤 粥样硬化 纤维斑块 复合性病变/破裂 10岁开始 30岁开始
泡沫细胞 脂纹 中期损伤 粥样硬化 纤维斑块 复合性病变/破裂 内皮功能失调 10岁开始 30岁开始 40岁开始 脂质沉积为主 斑块形成 斑块破裂 Company Logo Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.

3 动脉粥样硬化斑块形成-- 多种危险因素长期共存的结果
高胆固醇 高LDL-C 氧化应激反应 炎症反应 Strategy for recognizing, treating, and managing patients at high risk for CVD Combination, fixed-dose agents that target multiple mechanisms involved in hypertension and dyslipidemia contribute to better adherence. Therapy with combination agents target multiple mechanisms better than independent therapy alone. 长期共存作用 Company Logo 3

4 慢性动脉粥样硬化和 ACS的血管损伤特征 慢性动脉粥样硬化 急性冠脉综合征 稳定型斑块 不稳定斑块 血栓形成 斑块破裂 血栓形成
慢性动脉粥样硬化 稳定型斑块 不稳定斑块 急性冠脉综合征 脂质核减少，平滑肌细胞增加使纤维帽增厚 The lesion characteristics during chronic atherosclerosis and acute coronary syndrome rupture are illustrated above. The unstable plaque of chronic atherosclerosis has a thin fibrous cap and a large lipid core filled with macrophages and inflammatory mediators (middle). The goal of cardiovascular therapy in chronic atherosclerosis is to stabilize the unstable plaque by increasing plaque fibrosis, reducing the lipid core and reducing inflammatory mediators. The unstable plaque is prone to rupture leading to thrombus formation (right) and the development of unstable angina or acute MI. The goal of therapy in ACS is to reduce platelet thrombus deposition, plaque thrombogenicity and inflammation and improve endothelial function. 大的脂质核，薄的纤维帽，脂质核中大量的巨嗜细胞和炎症介质. 血栓形成 斑块破裂 血栓形成 Company Logo 4

5 ST抬高心肌梗死 不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死 肌钙蛋白升高－NSTEMI CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI
肌钙蛋白升高－NSTEMI 或者不升高－UAP CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI Company Logo

6 STEMI诊疗措施 1 诊断+一般急救 2 再灌注急救 3 二级预防 Company Logo

7 急性心肌梗塞诊断 及时诊断是正确治疗的基础 诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常
及时诊断是正确治疗的基础 诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常 持续胸痛>30 ’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2＃不缓解 ECG前壁（V1-6）、下、后壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。 Company Logo

8 STEMI的再灌注治疗 再灌注治疗（Reperfusion Therapy）,始于1959年
再灌注治疗（Reperfusion Therapy）,始于1959年 －理论基础：STE AMI是在冠脉急剧狭窄或闭塞的基础上，致冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久的急性缺血而发生的心肌缺血性坏死 －关键措施：尽快开通RICA，使心肌再灌注 －作用： 恢复和维持心肌组织的正常血液灌流 挽救濒死心肌 减少梗死范围 预防梗死区扩张和膨胀，抑制左心室重构 降低严重并发症和死亡率、致残率 Company Logo

9 STEMI的再灌注治疗 溶栓 获益最大 急诊PCI 急诊CABG Company Logo

10 溶栓治疗 优点 － 宜于普及再灌注治疗方法 － 操作方便，不需要特殊器械和设备 － 不需要经过特殊训练（指介入治疗培训）的专业人员
优点 － 宜于普及再灌注治疗方法 － 操作方便，不需要特殊器械和设备 － 不需要经过特殊训练（指介入治疗培训）的专业人员 －有经验的内科医师即可胜任，在基层医院可得到广泛开展 － 疗效肯定 AMI的病死率下降30％ 再通率可达60％～80％ － ISIS-2 (International Study of Infarct Surivival-2)临床试验显示：溶栓组和安慰剂组的5周病死率分别为 9.2％和12.0％ 溶栓减少AMI病死率25％ (P< ) Company Logo

11 溶栓治疗 缺点： －疗效与溶栓开始时间直接相关 － 疗效与溶栓药物类别有关 － 仅30％的AMI能及时接受溶栓治疗
缺点： －疗效与溶栓开始时间直接相关 － 疗效与溶栓药物类别有关 － 仅30％的AMI能及时接受溶栓治疗 － 相关梗死血管再开通率低，再闭塞与缺血 事件复发率高 － 出血并发症发生率高 Company Logo

12 介入治疗 包括直接PCI、补救PCI、易化PCI和择期（回复期）PCI 直接PCI与溶栓治疗相比： － 不能提高长期生存率
包括直接PCI、补救PCI、易化PCI和择期（回复期）PCI 直接PCI与溶栓治疗相比： － 不能提高长期生存率 － 梗死相关冠脉再通率超过95％ － 残余狭窄轻，病死率、再梗死率以及出血并发症发生率低 － 特别是对AMI高危病人（年龄>70岁，前壁AMI, 心率>100次/分，收缩压<100mmHg，心功能＞Killip 1级，既往有MI病史），降低病死率作用更为显著。 Company Logo

13 介入治疗 显著降低AMI并发心原性休克的病死率和机械并发症的发生率
显著降低AMI并发心原性休克的病死率和机械并发症的发生率 AMI并发心原性休克时内科治疗的病死率高达80％～90％，静脉溶栓治疗不能显著降低病死率 直接PCI可使其病死率降至50％以下 SHOCK临床试验表明AMI并发心源性休克接受急诊PCI治疗6个月后的死亡率明显低于保守治疗组（53％ vs 63.1％，P＝0.027） 2004年美国ACC/AHA ST段抬高型AMI指南示直接PCI作为治疗AMI的IA类适应证，并将AMI并心源性休克或心衰列为IA类适应证。 Company Logo

14 GUSTO－Ⅱb试验：对比直接PTCA和溶栓对AMI的临床疗效 －1138例12小时内的AMI患者，
介入治疗—直接PCI GUSTO－Ⅱb试验：对比直接PTCA和溶栓对AMI的临床疗效 －1138例12小时内的AMI患者， － 随机分为直接PTCA组和rt－PA溶栓治疗组 － 观察30天内死亡、再次心梗和致残性卒中的联合发生率 － 结果PTCA组显著低于溶栓组（9.6％ vs 12.7％，P＝0.033） Company Logo

15 介入治疗—直接PCI Weaver对1985.1～1996.3，10个单中心和多中心的直接PTCA与溶栓治疗的随机对照试验进行了汇总分析
Weaver对1985.1～1996.3，10个单中心和多中心的直接PTCA与溶栓治疗的随机对照试验进行了汇总分析 － 共2606例患者，其中，直接PTCA 组1290例，溶栓治疗组1316例 Company Logo

16 介入治疗—直接PCI 结果：PTCA组： 30天病死率↓（4.4％vs 6.5％ ） 死亡危险↓ 34％
结果：PTCA组： 30天病死率↓（4.4％vs 6.5％ ） 死亡危险↓ 34％ 死亡或非致死性再梗死发生率↓ （7.2％ vs 11.9％, P<0.01） 脑卒中的总发生率↓ （0.7％ vs 2.0％，P＝0.007） 出血性脑卒中的发生率↓ （0.1％ vs 1.1％，P<0.001） 该汇总试验表明：对AMI 患者直接PTCA的效果优于溶栓治疗 Company Logo

17 原发PCI优于溶栓治疗 （ meta-analysis n=7739）
急性期预后（4-6 Ws） 死亡率： % VS 7.0% P=0.0002 非致命再梗： 6.8% VS 2.5% P＜0.0001 脑卒中： % VS 1.0% P=0.0004 总终点： % VS 8.2% P ＜ 缺血复发： % VS 6% P ＜ 远期预后（6-18Ms） 死亡率： % VS 9.6% 非致命心梗： 10% VS 4.8% 联合终点（加卒中）： 19% VS 12% 缺血复发： % VS 22% P ＜ Keeley EC et al. Lancet 2003; 361:13-20 Company Logo

18 再灌注治疗 A B STEMI患者就诊于有能力进行PCI的医院应在就诊90分钟内（系统目标）接受直接PCI
STEMI患者就诊于有能力进行PCI的医院应在就诊90分钟内（系统目标）接受直接PCI STEMI患者就诊于没有能力进行PCI的医院，又不能被转运至有能力进行PCI且能在90分钟内进行直接PCI的医院，应于就诊30分钟内（系统目标）应用溶栓治疗，除非有溶栓禁忌症 I IIa IIb III A B→A I IIa IIb III B A→B Company Logo

19 再灌注治疗-易化PCI 易化PCI是指为提高冠状动脉开通率，在术前应用大剂量肝素，GPIIb/IIIa拮抗剂，全剂量或低剂量溶栓剂，或GPIIb/IIIa拮抗剂+低剂量溶栓剂后进行的即刻PCI 鉴别 1）直接PCI 2）PCI开始时应用GPIIb/IIIa拮抗剂的直接PCI 3）溶栓成功后早期或延迟PCI 4）溶栓失败后补救性PCI Company Logo

20 再灌注治疗-易化PCI-ASSENT-4 PCI
1667 例年龄 > 18 岁的 STEMI 患者；发病6h以内；准备行直接PCI 随机分组 平均随访: 6 mos 63% 患者PCI时应用 clopidogrel/ticlopidine TNK + PCI 组67.4% 患者应用 UFH ，PCI alone 组70.1% 患者应用 UFH 全剂量 TNK + 直接 PCI 60 IU/kg, 最大剂量 4000 IU n=829 GP IIb/IIIa 拮抗剂只用于bail out use 直接 PCI 70 IU/kg, 无最大剂量 n=838 GP IIb/IIIa 拮抗剂应用与否由医生决定 主要终点：90天时死亡，休克或充血性心衰的联合终点 次要终点： 90天时死亡，休克或充血性心衰的联合终点； 90天时休克或充血性心衰的联合终点；联合终点中任何一项 Company Logo

21 再灌注治疗-易化PCI-ASSENT-4 PCI
直接PCI 易化PCI P 院内死亡率（%） 90天内联合 　　　　13.4 　　　　 18.6 　　0.0045 终点事件率（%） 90天死亡率（%） Company Logo

22 再灌注治疗-易化PCI vs 直接PCI Company Logo

23 C B 再灌注治疗-易化PCI 存在下列所有情况时应用非全量溶栓剂的易化PCI可作为再灌注治疗的方法：
存在下列所有情况时应用非全量溶栓剂的易化PCI可作为再灌注治疗的方法： 1）高危患者（大面积AMI，或血流动力学/电不稳定）； 2）90分钟内不能进行即刻PCI； 3）出血风险低（年轻，高血压控制理想，体重正常） 使用全剂量溶栓剂后即刻PCI可能有害 I IIa IIb III C B→C I IIa IIb III B Company Logo

24 再灌注治疗-易化PCI 有待进一步研究的问题 1）院前溶栓 2）更有效的抗凝和抗血小板治疗 3）延时更长的易化PCI
有待进一步研究的问题 1）院前溶栓 2）更有效的抗凝和抗血小板治疗 3）延时更长的易化PCI 根据现有的资料，易化PCI未显示临床效益，使用全剂量溶栓剂时可能有害 Company Logo

25 Conservative Treatment
再灌注治疗-补救性PCI vs 保守治疗 Outcome Rescue PCI Conservative Treatment RR (95% CI) P Mortality, % (n) 7.3 (454) 10.4 (457) 0.69 (0.46–1.05) .09 HF, % (n) 12.7 (424) 17.8 (427) 0.73 (0.54–1.00) .05 Reinfarction,% 6.1 (346) 10.7 (354) 0.58 (0.35–0.97) .04 Stroke, % 3.4 (297) 0.7 (295) 4.98 (1.10–22.48) Minor bleeding,% (n) 16.6 (313) 3.6 (307) 4.58 (2.46–8.55) <.001 总数为700例患者的3项研究显示，补救性PCI组患者全因死亡，再梗死和心衰的联合终点事件的相对危险降低了28% (RR 0.72; 95% CI, ; P=.001) Company Logo

26 再灌注治疗-即刻（急诊）介入治疗与补救性PCI
溶栓治疗后有下列任何一项者建议 做冠脉造影和PCI（或急诊CABG） 75岁以下的心源性休克患者，适宜行血管重建治疗者 严重的充血性心衰和/或肺水肿（Killip III级） 血流动力学稳定的室性心律失常 I IIa IIb III B I IIa IIb III B I IIa IIb III c Company Logo

27 再灌注治疗-即刻（急诊）介入治疗与补救性PCI
75岁及以上溶栓治疗后的心源性休克患者，如果适宜行血管重建治疗者可做冠脉造影和PCI（或急诊CABG） 存在一项或多项下列情况的患者可做补救性PCI 1）血流动力学/电不稳定 2）持续存在缺血症状 I IIa IIb III C Company Logo

28 再灌注治疗-即刻（急诊）介入治疗与补救性PCI
溶栓治疗失败（最初ST段抬高最明显的导联溶栓后90分钟ST段恢复<50%），有中或大面积心肌梗死危险（前壁MI，下壁MI累及右室，或心前区ST段压低）的患者可做冠脉造影和补救性PCI I IIa IIb III B Company Logo

29 再灌注治疗-即刻（急诊）介入治疗与补救性PCI
不存在以上I类和IIa类适应症的中高危患者做冠脉造影和PCI，但效益和风险不明确。缺血症状出现后越早进行补救性PCI效果越好 溶栓治疗后有介入治疗禁忌症或患者/决策者不愿进一步做介入治疗时不推荐做冠脉造影和PCI（或急诊CABG） I IIa IIb III C I IIa IIb III c Company Logo

30 OAT（Occluded Artery Trial)试验结果
AMI患者延迟（恢复期）PCI OAT（Occluded Artery Trial)试验结果 入选: STEMI 恢复期(2-28天) + IRA闭塞 + LVEF < 50%者 (n=2166) 随机分组：PCI组(n=1082) vs 非PCI组(n=1084) 主要终点：死亡 + ReMI + NYHA IV级心衰复合 结果：4年主要终点为17.2% 对15.6% (P=0.20) ReMI为 6.9% vs 5.0% (P=0.08) 各分终点:均无显著差异 结论：此类患者开通IRA非但不获益，反而有非致死 MI 增多趋势 Hillis 评论：ß-B 防致命性心律失常，抵消了 PCI开通 IRA 的益处！ 权威结论挑战“假说”，也挑战临床工作中的共识 Hochman et al. NEJM 2006；355(23)：1-13 Hillis et al. NEJM 2006；355(23)： Company Logo

31 AMI恢复期PCI疗效值？ AMI恢复期PCI时机？ PCI指证？ OAT 研究结果的思考 Company Logo
AMI恢复期PCI疗效值？ AMI恢复期PCI时机？ PCI指证？ Company Logo

32 OAT试验：PCI的“副作用” PCI“副作用”明显 － GPIIb/IIIa 拮抗剂：72%
PCI“副作用”明显 － GPIIb/IIIa 拮抗剂：72% － TIMI III级血流率：仅82%（应当>95%） － 慢血流率高达18%（？） 原因： － PCI过早（非最佳时机） 平均第8天（3-28天） ¼在5天内（0.25位数，5天） Company Logo

33 AMI (ACS) 过早PCI的风险 患者病情（躯体+心理）不稳定 心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复） 血管病变不稳定：刚破裂，未“痊愈”
患者病情（躯体+心理）不稳定 心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复） 血管病变不稳定：刚破裂，未“痊愈” PCI：易血栓形成 易远端栓塞（EMERALD） 易无再流（18%！） 易再灌注损伤 Company Logo

34 No-reflow 发生率 AMI PCI：最高11.5% 斑块旋磨：7.7% 斑块旋切：4.5% SVG血管：4.0%
AMI PCI：最高11.5% 斑块旋磨：7.7% 斑块旋切：4.5% SVG血管：4.0% 常规PCI：1-2% Piana etal. Circulatin 1994;89: Abbo etal. Am J Cardiol 1995;75: Company Logo

35 Abb et al. Am J Cardiol 1995;75:778-782
No-reflow后果严重 严重心肌缺血：低血压 休克 心血管崩溃 完全AVB （CV Collapse） 死亡 处理棘手：非 机械措施所能及，措手不及 预后差：住院死亡 15% 再梗率高 31% 心室扩大和心衰多（Ito等） Abb et al. Am J Cardiol 1995;75: Company Logo

36 再灌注治疗- 溶栓成功后PCI或未行直接再灌注治疗患者的PCI
STEMI24小时以上对有血流动力学意义狭窄的梗死相关动脉可进行PCI STEMI24小时以上，如血流动力学/电稳定，没有严重缺血的证据，无症状的单支或双支病变患者，不建议对完全闭塞的梗死动脉进行PCI I IIa IIb III B I IIa IIb III B Company Logo

37 B C STEMI后介入性检查—危险评估 可采用冠状动脉造影对溶栓治疗后或未接受再灌注治疗的患者进行危险评价 I IIa IIb III I
可采用冠状动脉造影对溶栓治疗后或未接受再灌注治疗的患者进行危险评价 I IIa IIb III B I IIa IIb III C Company Logo

38 基层医院的STEMI再灌注治疗策略 PRAGUE临床试验:比较三种再灌注治疗策略的效果: － 静脉溶栓治疗 － 转院行直接PTCA
PRAGUE临床试验:比较三种再灌注治疗策略的效果: － 静脉溶栓治疗 － 转院行直接PTCA － 转院行PTCA，途中用链激酶溶栓， － 共300例患者 － 结果：发病均在6小时内 直接PTCA组30天病死率（7％），再梗死的发生率（1％） 溶栓治疗组（14％） ，（10％） 溶栓加PTCA组的病死率为12％；溶栓加PTCA组（7％）。 直接PTCA组无脑卒中发生 溶栓组为1％ 溶栓加PTCA组为3％ － 亚组分析显示： 发病时间少于３h，当地溶栓与转院PCI的结果没有差异 发病时间在３～１２h之间，溶栓与PCI组３０天死亡率有显著差异， 因此，在转诊条件下行直接PTCA疗效优于溶栓治疗 Company Logo

39 AMI绿色通道 对AMI的再灌注治疗而言，“时间就是心肌，时间就是生命”， 发病12h内为溶栓治疗的“时间窗”，
对AMI的再灌注治疗而言，“时间就是心肌，时间就是生命”， 发病12h内为溶栓治疗的“时间窗”， AMI症状发作1～2小时内为溶栓治疗的“黄金时间” Chareson等按溶栓治疗开始时间将AMI患者分为不同的亚组： 溶拴开始时间： ＜2h ＜2～4h ＜4～6h ＜6h 对应梗死面积： 15％ ％ ％ ％ 对应射血分数： 51.5％ ％ ％ ％ 该试验充分论证：获益来自于AMI后的第1个2h内 Company Logo

40 AMI绿色通道 心血管病医生24小时“全天候”应诊 各项检查立即进行 不必预交全部费用,先救命后补费
心血管病医生24小时“全天候”应诊 各项检查立即进行 不必预交全部费用,先救命后补费 将病人直接从急诊送入抢救现场——心导管室 先开通血管，后补办其它手续 急诊科、心内科、心外科、麻醉科协同作战 实践证明AMI绿色通道的建立可有效缩短患者入院到再灌注治疗的时间间隔，最大程度降低AMI患者的死亡率 Company Logo

41 ACS的巩固治疗（二级预防） A: Aspirin ACEI B: B-blocker BP –control
A: Aspirin ACEI B: B-blocker BP –control C: Cholesterol Cigarette quitting D: Diabetes Control Diet E: Exercise Education Company Logo

42 中国高脂血症患者防治指南 低危:（10年危险<5%） 中危:（10年危险性5%-10%） 危险等级 TLC开始(mg)
危险等级 TLC开始(mg) 药物治疗开始(mg) 治疗目标值(mg) 低危:（10年危险<5%） TC>240 LDL-C>160 TC>280 LDL-C>190 TC<240 LDL-C<160 中危:（10年危险性5%-10%） TC>200 LDL-C>130 TC > 240 LDL-C > 160 TC<200 LDL-C<130 高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15% TC > 160 LDL-C > 100 TC<160 LDL-C<100 极高危:急性冠脉综合征或缺血性心血管病加糖尿病 TC>160 LDL-C>100 TC >160 LDL-C >100 TC<120 LDL-C<80 *极高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征；2)糖尿病 Company Logo

43 Thank You !