第十二章 傷害與健康保險 第一節 傷害保險 第二節 健康保險 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品.

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1 第十二章 傷害與健康保險 第一節 傷害保險 第二節 健康保險 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

2 第一節 傷害保險 一、傷害保險的意義與傷害構成條件 p.330
(一)傷害保險的意義：係指在保險期間內，被保險人因保險契約內所約定的突發意外風險事故，而致身體傷害或因而殘廢、死亡時，由保險公司給付保險金。 (二)傷害構成之條件有四： 1.須為身體之傷害 2.須由外界原因觸發 3.須由意外事故所致；意外四特性： 4.傷害之成因須非故意 偶發性 獨立性 非可預期 外來性 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

3 第一節 傷害保險 普通傷害保險 團體傷害保險 傷害保險 旅行平安保險 職業災害保險 二、傷害保險的種類
人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

4 第一節 傷害保險 三、傷害保險給付範圍 (一)死亡 (180天內) (二)殘廢 (180天內,11級75項：給付百分比為
(一)死亡 (180天內) (二)殘廢 (180天內,11級75項：給付百分比為 100%、90%、80%、70%、60%、 50%、40%、30%、 20%、10%、5%) (三)醫療 (180天內含住院與門診) (四)收入損失 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

5 第一節 傷害保險 四、傷害保險不保事項 (一)受益人故意行為，但其他受益人仍 得申請 全部保險金。 (二)要保人、被保險人的故意行為。
(三)被保險人「犯罪行為」。 (四)被保險人酒後駕(騎) 車，其吐氣或血液所含酒 精成份超過道路交通法令規定標準者。 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

6 第一節 傷害保險 四、傷害保險不保事項 (五)戰爭、內亂及類似武裝變亂。 (六)原子、核子所引起爆炸、灼熱、輻射或污染。
前項一、二款情形(除被保險人的故意行為) ，致被保險人傷害而殘廢時，保險公司仍給付殘廢保險金。 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

7 第二節 健康保險 一、健康保險的意義與給付範圍 (一)即被保險人因疾病不能從事工作，以及因病而致醫療 費用支出時，由保險公司給付保險金。
(二)給付範圍 1.不能工作給付 2.醫療費用 (1)病房費用 (2)手術費用 (3)住院醫療雜項費用 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

8 第二節 健康保險 二、健康保險的種類 依給方式分類 (一)實支實付 (二)定額給付(含帳戶型醫療保險) 依保險期間分類 (一)一年期醫療保險
(二)終身型醫療保險(含帳戶型醫療保險) 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

9 第二節 健康保險 二、健康保險的種類 依實務分類 (一)住院醫療費用保險 (二)癌症保險 (三)重大疾病保險 (四)長期看護保險
人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

10 第二節 健康保險 四、住院醫療費用保險 p.397-400 台灣人壽健康龍終身醫療健康保險
被保險人在本契約生效日起持續有效滿30日後或復效日(含）起所發生之疾病，本公司依照約定給付各項保險金： (1) 住院醫療保險金： 被保險人於住院診療時，本公司按被保險人於同一次住院期間之實際住院日數(含入院及出院當日)，依下表給付「住院醫療保險金」： 同一次住院期間之實際住院日數(含入院及出院當日)每日給付金額自第1日起至第30日部分住院醫療日額×1倍，自第31日起至第90日部分住院醫療日額×2倍，自第91日以後住院醫療日額×3倍。 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

11 第二節 健康保險 四、住院醫療費用保險 台灣人壽健康龍終身醫療健康保險
(2) 加護病房保險金： 被保險人經醫師診斷必須進住加護病房治療時，除依約定給付「住院醫療保險金」之外，依「實際進住加護病房日數」乘以「住院醫療日額」的2倍給付(含進住及轉出加護病房當日)。 (3) 燒燙傷病房保險金： 被保險人經醫師診斷必須進住燒燙傷病房治療時，除依約定給付「住院醫療保險金」之外，依「實際進住燒燙傷病房日數」乘以「住院醫療日額」的2倍給付(含進住及轉出燒燙傷病房當日)。 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

12 第二節 健康保險 四、住院醫療費用保險 台灣人壽健康龍終身醫療健康保險
4) 手術醫療保險金： 被保險人經醫師診斷必須且實際於醫院或診所接受手術治療者，除依約定給付「住院醫療保險金」之外，依「住院醫療日額」乘以該手術項目的倍數給付。被保險人所接受的手術，若不在手術項目表中所載項目內時，可比照「全民健保醫療費用支付標準」所載之「手術」項目支點計算給付倍數，每滿1000點為1倍，少於1倍者不予給付，但最高不得超過50倍。 (5) 重大手術看護保險金： 被保險人接受重大手術項目之一時，除依約定給付「住院醫療保險金」及「手術醫療保險金」之外，依實際住院日數，乘以「住院醫療日額」的1倍給付。但同一次住院期間最多以30天為限。 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

13 第二節 健康保險 四、住院醫療費用保險 台灣人壽健康龍終身醫療健康保險
(6) 保險金額之限制： 同一次住院期間給付之「住院醫療保險金」、「加護病房保險金」、「燒燙傷病房保險金」合計最多以365天為限。 各項保險金累計最高以「住院醫療日額」的2500倍為限。 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

14 第二節 健康保險 四、癌症保險 p.390 全球人壽防癌終身健康保險
被保險人在本契約生效日或復效日起持續有效三十天以後發生，由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張，對身體組織造成侵害、或白血球過多症所造成的惡性腫瘤。而按行政院衛生署最新刊之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸為惡性腫瘤，本公司按其投保之單位依本契約約定給付保險金。 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

15 第二節 健康保險 四、癌症保險 全球人壽防癌終身健康保險，保險給付範圍： 九項給付、超值保障(投保一單位之新台幣給付額)
1.第一次罹患癌症保險金 10萬元/次(限一次) 2癌症住院醫療保險金 5,000元/1日(不限日數) 3癌症手術醫療保險金(不含本表所列第7、8項手術) 10萬元/次(不限次數) 4 癌症出院療養保險金 1,000元/1日(按癌症住院醫療日數) 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

16 第二節 健康保險 四、癌症保險 全球人壽防癌終身健康保險，保險給付範圍 ： 九項給付、超值保障(投保一單位之新台幣給付額)
5.癌症放射線治療保險金1000元/日(不限日數) 6.癌症化學治療保險金1000元/日(不限日數) 7.骨髓移植手術保險金20萬元(終身限一次) 8.義乳重建手術保險金(限女性)10萬元/側(每側終身限一次) 9.癌症身故保險金 10萬元 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

17 第二節 健康保險 五、重大疾病保險 p.395 安泰人壽重大疾病保險 為什麼要買？
●重大疾病有年輕化的趨勢 生活中面臨的意外事故與文明病日漸增多，使現代人罹患重大疾病有年輕化的趨勢。 ●減輕龐大且長期的經濟負擔 據中央健保局統計，2000年持有重大傷病卡的民眾已接近47萬人，佔全部投保民眾的2.2％，其醫療費用更佔健保醫療費用支出的20%。 ●具提前給付的功能，生命價更高 若不幸罹患重大疾病、生命末期（XDDB除外），或致成完全殘廢時，即可一次領完保險金，以支應醫療復健費用，避免拖累家人，讓生命更有尊嚴。 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

18 第二節 健康保險 五、重大疾病保險 p.395 安泰人壽重大疾病保險 有什麼保障？
被保險人於本契約有效期限內，有下列各款情形之一時，本公司於給付保險金後，本契約效力即行終止（僅給付一次）。 ●身故保險金 ●殘廢保險金 ●重大疾病保險金 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

19 第二節 健康保險 五、重大疾病保險 安泰人壽重大疾病保險 有什麼保障？
被保險人於本契約有效期限內，有下列各款情形之一時，本公司於給付保險金後，本契約效力即行終止（僅給付一次）。 ●生命末期給付（XDDB除外） ●全殘扶助保險金 ●二級殘障豁免保費（XPDL） 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

20 第二節 健康保險 五、重大疾病保險 安泰七項重大疾病： p.395-397 (一)心肌梗塞 (二)冠狀動脈繞道手術
(一)心肌梗塞 (二)冠狀動脈繞道手術 (三)腦中風 (四)慢性腎衰竭(尿毒症) (五)癌症 (六)癱瘓 (七)重大器官移植手術 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

21 第二節 健康保險 六、長期看護保險 台灣人壽長期看護終身壽險給付利益 ◎身故保險金：
◎全殘廢保險金： 被保險人於本契約有效期間內致成全殘廢，本公司給付「全殘廢保險金」。本公司依約定給付「全殘廢保險金」後，本契約效力即行終止。但被保險人發生全殘廢且同時符合長期看護狀態時，被保險人仍得申領「長期看護療養金」，並申領「長期看護保險金」至被保險人身故、長期看護狀態消滅或屆滿96歲之保單週年日止。 ◎祝壽保險金： 被保險人於本契約有效且年齡屆滿96歲之保單週年日仍生存時，本公司按保險金額給付「祝壽保險金」。本契約效力即行終止。 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

22 第二節 健康保險 六、長期看護保險 台灣人壽長期看護終身壽險給付利益：
：被保險人於本契約有效期間內，經大型醫院出具之診斷書確定其符合「長期看護狀態」，且於免 責期(90日)後仍持續符合「長期看護狀態」者，本公司於免責期屆滿之次日給付下列項目。 ◎長期看護療養金： 按保險金額之百分之20給付長期看護療養金，但終身以給付一次為限。 ◎長期看護保險金： 按保險金額之百分之12每半年給付一次「長期看護保險金」。 前項被保險人自確定處於長期看護狀態後若因症狀改善，經診斷判定未能符合「長期看護狀態」者，本公司即停止給付長期看護保險金。本公司依前項約定停止給付長期看護保險金後，要保人應依條款約定交付保險費，使本契約繼續有效。 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品

23 第二節 健康保險 六、長期看護保險 台灣人壽長期看護終身壽險給付利益：
◎豁免保險費： 於免責期(90日)後仍持續符合「長期看護狀態」者，本公司將自免責期屆滿之次日起，豁免本主契約於「長期看護狀態期間」之保險費。前項被保險人自確定處於長期看護狀態後若因症狀改善，經診斷判定未能符長期看護狀態」者，本公司停止豁免保險費。 ※「長期看護狀態」定義： 一、經常處於臥床狀態，自己無法在床邊附近步行，且如無他人扶助，無法自行進行下列五項為維持生命必要之日常生活活動中任二項者：1.自己攝取食物 2.自己穿脫衣服 3.自己沐浴 4.自行排便始末5.自行排尿始末 二、經診斷為器質性失智，在意識清醒的情形下有分辦上之障礙，且無法獨立生活須仰賴他人長期看護照顧者。 人身風險管理 Chapter 9　個人及家庭的人身保險商品