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毒蛇咬伤
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本次主讲内容提要 概述 临床特点 诊断 生命指征评估 急救处理
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概述 世界上蛇类有2700种 毒蛇600余种 我国毒蛇约50种 剧毒的10余种
以南方农村和沿海地区较常见，夏、秋两季多见，咬伤部位以四肢为常见
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概述 神经毒为主: 金环蛇、银环蛇、海蛇、 响尾蛇等 血循毒为主: 五步蛇、竹叶青、蝰蛇、 龟壳蛇等 混合毒: 眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等
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概述 神经毒： 可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木，阻断运动神经与横纹肌之间的神经传导，引起横纹肌弛缓性麻痹
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概述 血循毒： 种类多，成分复杂 ①心脏毒素：主要损害心肌细胞、毛细血 管壁，导致严重出血 ②细胞毒素：作用于细胞膜引起溶血、 肢体组织溶解
③凝血毒：具有凝血酶样作用，且促凝活性 常不能被肝素抑制 ④抗凝血毒：具有抗凝血活酶作用和纤维蛋 白溶解作用，可引起严重出血
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临床特点 一、神经毒损伤 二、血循毒损伤 三、肌肉毒损伤 四、混合毒损伤
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一、神经毒损伤 ▲ 见于金环蛇，银环蛇，海蛇等 ▲ 临床特点： 蛇毒吸收快 局部症状不明显，易被忽视 一旦出现全身中毒症状，则病情危重
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一、神经毒损伤 ▲ 神经毒症状 ① 局部仅有麻痒感或麻木感。不红、 不肿、无疼痛 ② 咬伤后1～3小时开始出现全身中毒
症状：嗜睡，四肢无力、视物模糊， 眼险下垂，声音嘶哑、张口及吞咽 困难、共济失调等
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一、神经毒损伤 ▲ 神经毒症状 ③ 重症有瘫痪、昏迷、休克和呼吸麻痹等 ④ 病程较短，若能度过1～2天的危险期， 很快痊愈
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少女为给弟弟凑学费拾菌被毒蛇咬伤
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二、血循毒损伤 ▲ 见于竹叶青、五步蛇、蝰蛇、蝮蛇 为血液及循环系统的中毒症状 ▲ 临床特点： 局部症状重 全身中毒症状明显
发病急(2-3小时)
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二、血循毒损伤 ▲ 血循毒症状 ① 局部肿胀明显，伤口剧痛，伴出血、 水疱，皮下瘀斑甚至局部组织坏死， 并迅速向肢体上端蔓延，附近或区
域淋巴结肿痛
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血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡
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二、血循毒损伤 ▲ 血循毒症状 ② 全身症状有胸闷、心悸、气促、发热、 烦躁、昏迷及全身广泛性出血 ③ 严重者黄疽、少尿或无尿、心律紊乱、
血压下降，甚至多器官功能衰竭
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三、肌肉毒损伤 海蛇咬伤 除上述神经毒表现外，可引起横纹肌 瘫痪和肌红蛋白尿
除上述神经毒表现外，可引起横纹肌 瘫痪和肌红蛋白尿 患者出现肌肉大量坏死，引起高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。幸存者肌力恢复较慢
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四、混合毒损伤 ▲ 见于眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等 ▲ 同时出现神经毒、血循毒的临床表现 ▲ 临床特点: 发病急 局部与全身症状均较明显
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诊断 ▲ 毒蛇咬伤的诊断程序 (根据病史、临床表现及实验室检查) 1.是否为蛇咬伤 2.是否毒蛇咬伤 3.何种毒蛇咬伤 4.病情评估与分型
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是否蛇咬伤 毒虫名称 相似症状 鉴别要点 蜈蚣 局部疼痛,有红肿 牙痕呈楔形,痕距小, 甚至组织坏死 全身症状轻,伤口无麻木
毒虫名称 相似症状 鉴别要点 蜈蚣 局部疼痛,有红肿 牙痕呈楔形,痕距小, 甚至组织坏死 全身症状轻,伤口无麻木 蝎子 局部疼痛和麻木 刺痕单个存在,可有流泪、 流涎反应 毒蜘蛛 伤口剧痛、麻木， 无明显伤痕，无蛇毒症状 组织坏死，肌肉痉挛 山蚂蝗 伤口流血不止 伤口痒，局部不痛、无麻木、 无红肿，无全身反应
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是否毒蛇咬伤 毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤 牙痕 有一对或3-4个毒牙痕 牙痕数目多，呈锯齿状 疼痛 剧痛、灼痛、扩展快 无明显疼痛，不扩展
毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤 牙痕 有一对或3-4个毒牙痕 牙痕数目多，呈锯齿状 疼痛 剧痛、灼痛、扩展快 无明显疼痛，不扩展 （神经毒毒蛇除外） 肿胀 红肿迅速扩展（神经毒蛇除外） 红肿不明显，不扩展 出血 伤口出血多（血循环毒蛇） 出血少，停止快， 周围有瘀斑，血泡 无瘀斑、血泡 坏死 伤口局部皮肤发紫、坏死、 除伴感染外，无坏死 溃疡 （神经毒毒蛇除外） 全身症状 头晕、视力模糊、疲倦、 除精神紧张者可能出 胸闷、呼吸困难、全身出血、 现多汗、心悸、恐惧 血压下降等 外，无全身症状 实验室检查 尿液等常有改变 正常
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是否毒蛇咬伤
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何种毒蛇咬伤 区域毒蛇咬伤流行病学特点 病人或家属提供（蛇体或相关资料） 临床表现（前述） 实验室鉴定（蛇伤诊断试剂盒）
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生命指征评估 1．评估毒蛇咬伤原因、时间、蛇的毒性、 开始施救时间 2．评估伤口情况、全身中毒表现类型及 程度
3．评估救治效果，尤其是抗蛇毒血清的 解毒效果 4．如有心脏骤停，积极评估复苏效果
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急救处理 一、现场急救 二、急诊处理 1．伤口处理 2．局部解毒 3．抗蛇毒血清 4．中医中药治疗 5．对症与支持治疗
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一、现场急救 保持镇静，限制活动，尽快转送至医院 局部绷扎：在被咬伤肢体的上方扎紧， 扎紧度以阻断淋巴和静脉回流为度，
每15-20分钟放松1-2分钟 (绳子、 布条、止血带或其他系带 )
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毒蛇咬伤结扎位置
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二、急诊处理 1．伤口处理 2．局部解毒 3．抗蛇毒血清 4．中医中药治疗 5．对症与支持治疗
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伤口处理 伤口冲洗：用生理盐水、皂水或1：5000 高锰酸钾溶液。可作负压吸引 局部切开排毒 ：以牙痕为中心作十字形
或纵形切口，长约2～3cm，深达皮下 但不伤及肌膜，使淋巴液及血液外渗 切开清创：伤口较深并有污染者，或伤口 组织有坏死时
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局部解毒 （1）胰蛋白酶(糜蛋白酶 ):在伤口及周围 皮下进行浸润注射或做环形封闭 （2）依地酸钙钠：浸润注射
（3）相应的抗蛇毒血清：浸润注射 （4）蛇药制剂：药片以水溶化后涂于 伤口周围
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抗蛇毒血清 治疗毒蛇咬伤的首选特效药物 应在毒蛇咬伤后24小时内（最好在6～8小时内）应用，应用愈早、效果愈好
一般用单价抗蛇毒血清，一时不能辨别由 何种毒蛇咬伤，可用多价血清
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抗蛇毒血清 如病情进行性加重，应重复应用，或重新评估毒蛇的种类，必要时联用多种抗蛇毒血清 抗蛇毒血清只能中和未与组织耙器官结合
的游离蛇毒抗原。如果蛇毒已吸收并和 组织器官结合，损伤器官功能，抗蛇毒 血清对受损器官无保护作用
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抗蛇毒血清 国内目前有四种单价抗蛇毒血清： 眼镜蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、 银环蛇抗毒素及五步蛇抗毒素 抗蛇毒血清制备困难、种类少，特异性高
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抗蛇毒血清
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中医中药治疗 南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生蛇药、吴江蛇药等 口服剂量一般首次加倍，以后每隔4～6小时再服，3～5日为一疗程
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蛇药
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对症与支持治疗 糖皮质激素：糖皮质激素冲击治疗 预防感染 血液净化技术已取得较满意的疗效
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对症与支持治疗 持续血液灌流适应症： 1.致死性毒蛇咬伤短时间出现全身中毒 症状； 2.无针对性同种抗蛇毒血清，死亡率高 的毒蛇伤；
3.已出现MODS，尤其少尿或无尿者； 4.时间一般在2～24小时内效果好。
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对症与支持治疗 休克、肾功能衰竭、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭、急性溶血、弥散性血管内凝血、水电解质紊乱等多脏器衰竭等进一步治疗
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重庆孕妇散步被毒蛇咬伤 剖腹产下中毒婴儿（2005年09月28日）
产妇20岁，怀孕36周。晚饭后被蛇咬伤，次日被送到合川市急救中心，因没解蛇毒药，转重庆市急救中心急诊室 。蛇毒血清是异体蛋白，对孕妇和胎儿均有影响。剖腹产后，即为产妇注射抗蛇毒血清。在同年5月，整个重庆没有抗蛇毒血清 ，之所以全城没有抗蛇毒血清，只因这种药很不常用，存储成本又高，从纯市场的角度看，收益太小。
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谢 谢
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常见毒蛇的别名 银环蛇-过基峡 眼镜蛇-饭铲头 五步蛇-尖吻蝮 竹叶青蛇-青竹蛇 眼镜王蛇-过山峰 烙铁头-龟壳花蛇
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谢 谢
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