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北京安贞医院妇产科 张 军 Tel: 64412431-2942 E-mail: junzhangz@hotmail.com
子宫内膜异位症的腹腔镜诊治 北京安贞医院妇产科 张 军 Tel:
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定义: 传统观念:子宫内膜超过子宫腔范围的外在性生长。
最近观念:有些学者提出,卵巢激素依赖的内膜异位现象为一种生理情况,只有当异位的内膜反复周期性出血,并出现临床症状时,方能认为是疾病。一些前瞻性的研究发现,内膜异位的病情变化有其自身的生物学周期,几乎所有的女性一生中都会出现轻度及表浅的内异症,但由于妊娠或服用避孕药引起的激素变化而自然萎缩。
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一、组织学发生机制: 1、子宫内膜种植学说 2、体腔上皮化生学说 3、淋巴及静脉播散学说 4、胚胎剩余学说
发病机制 一、组织学发生机制: 1、子宫内膜种植学说 2、体腔上皮化生学说 3、淋巴及静脉播散学说 4、胚胎剩余学说
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二、局部腹膜和免役因素: 1、腹水中的白细胞 2、巨噬细胞 3、细胞因子 4、自然杀伤细胞的活性 5、子宫内膜异位病灶中的存留白细胞 6、激素受体及芳香化酶产物 7、子宫内膜的黏附及腹膜的侵袭
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三、遗传因素: 临床研究表明,EMT的发生具有家族聚集性,其一级亲属的发病率为6.9%,而患者丈夫的一级亲属的发病率仅为1%,且一级亲属发病者临床表现更严重。1994年,挪威学者调查发现单卵双生子,若其中之一患EMT,则其姐妹同时患病率远高于非孪生姐妹(75%、3.8%)。1997年,Kennedy指出,EMT可能是由多位点基因和环境因素相互作用导致的一种遗传性疾病。
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四、环境因素: 近年研究表明,二恶英与EMT关系密切。
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令人迷惑的疾病 发病的确切机制仍不清楚 引起疼痛和不育的原因难以解释周全
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症状:与病变侵犯部位,病灶浸润深度有很大关系,大约20%患者无明显不适。 一、疼痛
1、痛经:是子宫内膜异位症的主要表现。约2/3的患者有痛经,多为继发性痛经,呈进行性加重。 2、非经期下腹痛:约1/3患者有月经期以外的盆腔疼痛。 3、深部性交痛:约20%~30%患者有此症状。 4、经期肛门坠痛或抽痛:约1/3患者有此症状。急腹症:盆腔外疼痛:
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二、不孕: 合并不孕可达40%。轻症患者不育的原因可能有黄体功能不足、黄素化未破裂卵巢综合征、免疫因素和相对性高催乳素血症等。
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三、月经失调: 约15%患者有经量增多或经期延长,少数出现经前出血。
三、月经失调: 约15%患者有经量增多或经期延长,少数出现经前出血。
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少见症状 无症状 胃肠道症状 泌尿道症状 肺和大脑症状 常见症状 不孕 继发痛经 下腹痛 盆腔包块
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体征 凡疑为子宫内膜异位症时,一定要做三合诊检查。
辅助检查 一、 超声检查 二、 CA125测定 三、 腹腔镜诊断,金标准
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分期:采用美国生育协会1985年制定的R-AFS分期 1期-微型 1-5分 2期-轻度 6-15分 3期-中度 16-40分 4期-重度 大于40分
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子宫内膜异位症分期(R-AFS, 1985) 病灶大小 <1cm 1~3cm >3cm 得分 腹膜 浅部 1 2 4 深部 6
卵巢 右 16 20 左 粘连程度(肿物包裹) <1/3 1/3~2/3 >2/3
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子宫内膜异位症分期(R-AFS, 1985) 卵 巢 右 膜状 1 2 4 得分 致密 8 16 左 输卵管 4* 8* 16* 后陷凹
闭锁 部分 完全 40 评分总计
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子宫内膜异位症的腹腔镜诊断
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腹腔镜检查指征: 对不孕的妇女,如果一般的检查提示没有异常,在经过一个治疗过程(4-6个月)后,仍未怀孕,就应该行腹腔镜检查,在怀疑子宫内膜异位症的病例,治疗应该推迟,直到施行诊断性腹腔镜。 如果主诉疼痛,必须分析症状,以确定腹腔镜是立即进行或稍缓进行 。
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探察时间: 传统的检查时间是在月经干净后3-7天, 有作者认为可以在月经周期的任何时间进行,在经期和月经前一天进行,可以观察到病灶出血和经血反流现象。
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腹腔镜检查特征 1、含色素性异位病灶:(1)紫兰色结节 (2)血性囊泡(3)散在煤渣样病灶(4)含铁血红素着色(5)点状出血斑(6)浆膜下出血(7)卵巢子宫内膜异位囊肿。 2、无色素性异位病灶:(1)小水泡(2)浆液性囊泡(3)表面隆起。 3、子宫内膜异位症继发性病变:(1)粘连(2)挛缩状瘢痕
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探察过程: 借助拨棒,仔细彻底的检查盆腔每一个部位,对外观正常但有粘连的卵巢必须进行分离。探察应包括阑尾。 一般顺序为:前腹壁腹膜-子宫前壁-原韧带-乙状结肠-左输卵管、卵巢、阔韧带、左侧腹壁-子宫后壁-子宫骶骨韧带-盆腹膜-直肠-对侧输卵管、卵巢、阔韧带、右侧腹壁-阑尾、输尿管-膈下、肝胆胃肠
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活检: 从安全区域提取,不要涉及重要结构,骶窝、骶韧带、卵巢表面都是较理想的活检区域,不能取活检时可做出形态学诊断(非完全正确)。活检所取标本的阳性率为42-72%,有时活检组织可能见不到子宫内膜异位病灶,应根据形态学改变作出诊断。
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治疗:应根据患者年龄、病情轻重、有无生育要求等综合考虑。
一、期待疗法。 二、药物治疗 1、 假孕疗法:妇康片、妇宁片、安宫黄体酮。 2、 假绝经疗法:丹那唑、孕三烯酮、GnRH-a.治疗时间问题、副作用、反向添加。
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三、手术疗法,有条件和技术的医院,建议首选腹腔镜。
1、 保守性手术:即保留卵巢和子宫,仅切除子宫内膜异位病灶。 2、 子宫切除术。切除异位病灶的同时切除子宫,至少要保留部分卵巢。 3、 根治性手术。即切除双侧卵巢,常同时切除子宫。
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随访: 手术后服药期间1-2月检查一次,停药后3个月一次,术后1-2年期间3-6个月一次,以后每半年到一年一次,对盆腔检查可疑有复发者,应做进一步检查。
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魁北克会议提出的五个“最好治疗”: • 腹腔镜是最好的治疗 • 卵巢抑制是最好的治疗 • “三阶段”治疗是最好的治疗 • 妊娠是最好的治疗 • 助孕技术是最好的治疗
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子宫内膜异位症的腹腔镜治疗 优点: 手术视野清晰、容易发现和切除直肠、阴道和输尿管上的异位病灶。 方法:
高频电凝或剪刀切除病灶法、水分离、缝合技术、钉合方法。
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手术治疗 目的:清除病灶、重建正常盆腔 结构,增加受孕机会。 腹腔镜还是剖腹? 以往有无内膜异位症手术史 手术医生的熟练程度
结构,增加受孕机会。 腹腔镜还是剖腹? 以往有无内膜异位症手术史 手术医生的熟练程度 腹腔镜手术器械性能
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腹腔镜保守性手术 手术目的 去除所有异位结节、分离粘连、缓解疼痛,减少复发和术后粘连,并且恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态。对不孕患者,为促进生育,恢复正常的输卵管卵巢解剖关系至关重要。
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手术方法-保守性手术 1、分离粘连 2、清除子宫内膜异位结节:以水分离和超频二氧化碳激光为最佳选择。手术中应先清除病灶,再剥除巧囊。 3、去除卵巢子宫内膜异位病灶: I型巧囊:占10%,原发巧囊,有时很小,需切开卵巢才能发现,与周围多有粘连。 II型巧囊:占20%,是卵巢功能性囊肿与子宫内膜异位病灶共同组成的。
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IIa型巧囊:约占1/4,出血性囊肿和异位结节靠近但不粘连,容易剥除,镜下见囊内衬无子宫内膜。
IIb型巧囊:约占1/4,粘连较重,异位结节和出血性囊肿相连、粘连,除异位结节附着处外,囊壁容易从卵巢皮质和间质剥离,镜下见囊内衬可有子宫内膜组织。 IIc型巧囊:最多见,约占半数。异位结节已经穿透出血性囊肿囊壁并沿囊腔生长,粘连致密,囊肿壁组织学检查有子宫内膜组织。
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手术方法-子宫切除术 伴子宫腺肌症或子宫肌瘤 保守性手术术后复发 有明显下腹中部痛经 术后仍有部分复发,复发率13-40%
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手术方法-根治性手术 术后替代治疗问题:现在多数学者主张术后一周之内开始用倍美力治疗,患者无明显绝经症状,也几乎没有子宫内膜异位症复发。
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III型
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卵巢临时腹壁悬吊术 在重度子宫内膜异位症治疗中的应用 使用腹腔镜行卵巢巧克力囊肿剔出术及盆腔粘连松解术后,为避免卵巢与周围组织粘连,将卵巢悬吊于前腹壁数天,待手术创面愈合后,折除悬吊卵巢的缝线,使卵巢到正常的解剖位置
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手术前后用药 目的:增加疗效,减少术后复发。 术前用药: 改善手术条件 减少粘连程度 减少术后复发 术后用药: 抑制残留病灶生长,减少复发 增加妊娠率
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内异症的“三阶段”治疗 内异治疗应达到的目标: • 尽可能切除异位病灶,减轻症状 • 分解粘连、减少术后粘连、促进妊娠 • 减少复发
• 尽可能切除异位病灶,减轻症状 • 分解粘连、减少术后粘连、促进妊娠 • 减少复发 • 减少卵巢损伤,保护滤泡 • 任何卵巢肿物均应除外恶性
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内异症的“三阶段”治疗 传统的治疗原则: • 轻度内异(Ⅰ、Ⅱ):药物治疗 • 重度内异(Ⅲ、Ⅳ):手术治疗
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内异症的“三阶段”治疗 魁北克会议提出的五个“最好治疗”: • 腹腔镜是最好的治疗 • 卵巢抑制是最好的治疗 • “三阶段”治疗是最好的治疗
• 腹腔镜是最好的治疗 • 卵巢抑制是最好的治疗 • “三阶段”治疗是最好的治疗 • 妊娠是最好的治疗 • 助孕技术是最好的治疗 郎景和,2000年全国妇产科年会专题纪要
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内异症的“三阶段”治疗 内异症的“三阶段”治疗: 术前用药 手术 术后用药
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内异症的“三阶段”治疗 不同内异症治疗方法的复发情况: 治疗方法 复发率 孕酮类衍生物炔诺酮[1]: 60% 丹那唑[1]: 30%
治疗方法 复发率 孕酮类衍生物炔诺酮[1]: % 丹那唑[1]: % 内美通[1]: % GnRH-a类[2]: 至少与丹那唑相似 保守性手术[1] [3]: %,术后3个月再粘连 可达50% 半根治性手术[4]: %
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内异症的“三阶段”治疗 内异症的“三阶段”治疗的优点: 术前用药:减少粘连,便于手术有效切除 术后用药: 异位病灶
-- 抑制术后残留病灶生长 -- 抑制自身免疫反应,有利于妊娠 -- 抑制手术以外的异位内膜的生长和移植
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内异症的“三阶段”治疗 术前用药可有效提高疗效 术前用药与不用药的妊娠率比较 手术+药物
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内异症的“三阶段”治疗 手术后使用内美通®可有效抑制残留病灶生长 术后使用内美通治疗6个月,随访至少4年: 组织学检查有效性 优 好 良 差
无效 Nieto A, Gyneocol Obstet Invest 1997;43(3):192-4
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内异症的“三阶段”治疗 • 盆腔检查: 术后使用内美通®3-6个月, 随访时间4-22个月[8]
• 盆腔检查: 保留子宫者 子宫正常大小, 表面光滑, 宫颈后壁 结节消失,骶韧带变软 切除子宫者 直肠凹残留小结节消失或减少, 盆 腔腹膜面光滑, 盆腔触痛消失 • 血清CA125: >35*103U/L者 93.5%在使用内美通1-2月后降至正常 朱荫芝. 内美通在子宫内膜异位症术后的临床应用,中国实用妇科与产科杂志: 1996年第5期,
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内异症的“三阶段”治疗 术后使用内美通®可有效缓解症状,增加妊娠率 术后使用内美通®治疗6个月,随访至少4年[7] 疼痛缓解: 95%
疼痛缓解: % 受孕率: % AFS: 23.1+/-3.8(2-58)→ 7.8+/ P<0.01 Nieto A,Gynecol ObstetInvest:1997,43(3):192- 4
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内异症的“三阶段”治疗 术后使用内美通®可减少复发 术后使用内美通®3-6个月 随访时间: 4-22个月[8]
随访时间: 4-22个月[8] 复发: 仅1例, 复发率为2.17% ! 朱荫芝。内美通在子宫内膜异位症术后的临床应用,中国实用妇科与产科杂志:1996年第5期,
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内异症的“三阶段”治疗 重度内异症,术后使用内美通复发率 比达那唑低 术后1周用药,达那唑400-800mg/d,内美通2.5mg,
2次/周,停药后随诊12个月: 内美通®组 丹那唑组 缓解 % % 复发 % 李书娴. 重度子宫内膜异位症患者术后应用内美通与达那唑的临床比较,中华妇产科杂志:1996年第1期,42-43
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内异症的“三阶段”治疗 应用达那唑复发的病例,再用内美通治疗仍能取得满意疗效 丹那唑组 4例复发病人 3例改用内美通 ®(6个月)
4例复发病人 3例改用内美通 ®(6个月) 停药后12个月随访无复发 1人坚决要求手术 李书娴. 重度子宫内膜异位症患者术后应用内美通与达那唑的临床比较,中华妇产科杂志:1996年第1期,42-43
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