手足口病诊疗指南2010年 丁明副主任医师.

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1 手足口病诊疗指南2010年 丁明副主任医师

2 手足口病 手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿

3 　一、临床表现 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天

4 (一)普通病例表现 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹

5 手部皮疹

6 足部、臀部、腿部皮疹

7 口腔疱疹

8 (二)重症病例表现 少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 　　1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 　　2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 　　3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

9 全身的大理石斑

10 全身的大理石斑2

11 下肢的皮疹

12 肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体）

13 二、实验室检查 (一)血常规。 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 (二)血生化检查。
　　白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 (二)血生化检查。 　　部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 (三)血气分析。 　　呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。

14 二、实验室检查 (四)脑脊液检查。 　　神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 (五)病原学检查。 　　CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 (六)血清学检查。 　　急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高

15 三、物理学检查 (一)胸X线检查。 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 (二)磁共振。
　　可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 (二)磁共振。 　　神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 (三)脑电图。 　　可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。 (四)心电图。 　　无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

16 肺部的X线表现

17 中枢神经系统改变（主要以脑干、脊髓灰质损害为主）

18 四、诊断标准 (一)临床诊断病例。 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。
　　1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 　　2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 　　极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 　　无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

19 四、诊断标准 (二)确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。

20 四、诊断标准 (三) 临床分类。 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例：
(1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 (2)危重型：出现下列情况之一者 　　①频繁抽搐、昏迷、脑疝。 　　②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 　　③休克等循环功能不全表现。

21 五、鉴别诊断 (一)其他儿童发疹性疾病。 　　手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

22 五、鉴别诊断 (二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。
　　由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。

23 五、鉴别诊断 (三)脊髓灰质炎。 　　重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。

24 五、鉴别诊断 (四)肺炎。 　　重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

25 五、鉴别诊断 (五)暴发性心肌炎。 　　以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

26 六、重症病例早期识别 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 　　(一)持续高热不退。 　　(二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 　　(三)呼吸、心率增快。 　　(四)出冷汗、末梢循环不良。 　　(五)高血压。 　　(六)外周血白细胞计数明显增高。 　　(七)高血糖。

27 七、处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。
　　(一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。 　　(二)普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 　　3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 　　(三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。

28 八、治疗 (一)普通病例。 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
　　1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 　　2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。

29 八、治疗 (二)重症病例。 1.神经系统受累治疗。
　　(1)控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次 g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。 　　(2)酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。 　　(3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。 　　(4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 　　(5)严密观察病情变化，密切监护。

30 八、治疗 2.呼吸、循环衰竭治疗。 (1)保持呼吸道通畅，吸氧。 (2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
　　(1)保持呼吸道通畅，吸氧。 　　(2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 　　(3)呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 　　(4)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。

31 八、治疗 (5)头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。
(6)药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。 (7)保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 (8)监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 (9)抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 (10)继发感染时给予抗生素治疗。

32 八、治疗 3.恢复期治疗。 　　(1)促进各脏器功能恢复。 　　(2)功能康复治疗 　　(3)中西医结合治疗。

33 八、治疗 (三)中医治疗 1.普通病例：肺脾湿热证
　　主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。 　　治法：清热解毒，化湿透邪 　　基本方药： 甘露消毒丹加减 　　连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根 　　用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。 　　加减： 　　(1)便秘加大黄； 　　(2)咽喉肿痛加元参、板蓝根； 　　中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。

34 八、治疗 2.普通病例：湿热郁蒸证 主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。
　　主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。 　　治法：清气凉营、解毒化湿 　　基本方药： 清瘟败毒饮加减 　　连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 　　用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。 　　中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。

35 八、治疗 3.重型病例：毒热动风证 　　主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。 　　治法：解毒清热、熄风定惊 　　基本方药：羚羊钩藤汤加减 　　羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎 　　用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。 　　中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。

36 八、治疗 4.危重型病例：心阳式微 肺气欲脱证 　　主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液(痰)，舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。 　　治法：回阳救逆 　　基本方药：参附汤加味 　　人参、炮附子、山萸肉 　　用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。 　　中成药：参麦注射液、参附注射液等

37 八、治疗 5.恢复期：气阴不足 余邪未尽 主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。 治法：益气养阴，化湿通络
　　主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。 　　治法：益气养阴，化湿通络 　　基本方药：生脉散加味 　　人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草 　　用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分3—4次口服。 　　针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。

38 八、治疗 6.外治法 　　口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日2—3次。

39 本院EV71病毒感染防控 中医院院区 1、假如患者病情不是很重，需要采样，电话通知本院区防保科，防保科接到电话后与疾控中心联系（ 或 ），由疾控中心做流行病学个案调查。

40 本院EV71病毒感染防控 2、儿科专家组确诊认为患儿病情重或有重症倾向，转到发热门诊，发热门诊医生接诊后按程序做好登记工作并打电话“120”送往人民医院院区；或拨打驾驶员电话（691653），由驾驶员送往人民医院院区，并与一病区医生联系陪送到病区。

41 本院EV71病毒感染防控 人民医院院区 1、发热、皮疹患者先到预检分诊处分诊，预检分诊人员首先询问病史，如是发热儿童，特别是从疫区来本地的儿童，到手足口病门诊就诊。

42 本院EV71病毒感染防控 2、手足口病门诊医生如诊断为疑似病人，登记患者的详细地址及联系方式后即通知防保科，防保科接到通知后立即与区疾控中心电话联系（ ），并由区疾控人员来院负责完成患儿标本采样及流行病学调查工作。

43 本院EV71病毒感染防控 3、疑似的轻症无发热患者，对家属进行健康宣教后嘱患儿回家隔离，定期进行电话回访；对疑似病人需要留观隔离的，请医院肠道病毒（EV71）感染的诊治专家组会诊，确实需要留观的由专人陪同，护送患儿到医院感染科住院观察。

44 本院EV71病毒感染防控 4、病人临床诊断后，根据传染病防治法相关规定，于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。

45 谢谢