痛 风.

Presentation on theme: "痛 风."— Presentation transcript:

1 痛 风

2 高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限 男性和绝经后女性>420umol/L 绝经前女性>350umol/L
什么是痛风？ 痛风是嘌呤代谢障碍导致血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。 高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限 男性和绝经后女性>420umol/L 绝经前女性>350umol/L

3 尿酸为何物？ 尿酸是嘌呤代谢的最终产物。 体内尿酸的来源： 外源性：食物中的核苷酸的分解 内源性：内源性嘌呤合成 核酸分解产生
人体尿酸80%来源于内源性嘌呤代谢，而来源于食物的仅占20%

4 尿酸如何排泄？ 肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸 98%被肾小管重吸收，尿酸的 排泄主要靠肾小管的再分泌。 肠道： 20%-25%。 细胞内分解：2%。

5 引起高尿酸血症的病因有？ 继发性：核酸代谢加速 肾脏排泄尿酸过低 药物性 其它 原发性：尿酸排出过少； 尿酸产生过多（酶的缺陷）

6 原发性高尿酸血症 尿酸清除过少 约占痛风病人的90% 限制嘌呤饮食5天，尿尿酸定量 <600mg (3.57mmol)/d。
通常肾功能和尿酸的生成正常 可能机制：滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少 可能病因：多基因遗传缺陷

7 原发性高尿酸血症 尿酸产生过多 占原发痛风的10%
5天限制嘌呤饮食后，尿尿酸>600mg/d,(普食时尿尿酸>1000mg/d) 病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷 单基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HGPRT 磷酸核糖焦磷酸合成酶，磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶，次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核酸转移酶

8 痛风的临床表现有那些? 痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右；男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女；约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占5%。 可分为四个阶段 无症状期 急性期 间歇期 慢性期

9 一、无症状期 只表现为高尿酸血症而无任何症状 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风
高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关

10 二、急性关节炎期 血尿酸↑ 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子
炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎

11 关节炎特点： 第一次发作多发生于凌晨突然发生，24~48h达到高峰 多在大踇趾关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节
多侵犯单个关节，偶可见多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液 主要表现为关节的红、肿、热、痛 可有全身症状 持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解 少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑

12 三、 间歇期 两次发作之间的静止期 大多数患者反复发作，少数只发作一次 间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年
未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁

13 四、慢性期 慢性关节炎。 痛风石：出现于病后3-42年，平均11年，小于5年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。 肾脏病变 痛风性肾病
尿酸性肾石病 痛风性肾病：起病隐匿，早期仅表现为间歇性蛋白尿，随着病情发展而加重，伴有尿浓缩功能下降，夜尿增多，晚期可见肾功能不全，表现为水肿，高血压，血尿素氮、肌酐升高，少数患者可表现为急性肾功能下降而出现少尿或无尿。 尿酸性肾石病：约10%-25%的痛风患者有尿酸结石，呈泥沙样，结石较大者可发生肾绞痛、血尿，当结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎等，泌尿系感染可加速结石的生长和肾实质的损害。

14 痛风病人应该做那些检查？ 血常规+CRP，ESR，血尿酸、肝肾功能、尿常规， 24h尿UA、Cr、Pro定量，关节滑囊液检查，痛风石活检； 关节X线检查；CT； 泌尿系统超声。

15 痛风如何诊断？ 1977年美国风湿病协会的拟诊标准。 1）急性关节炎发作一次以上，一天内即达发作高峰。 2）急性关节炎局限于个别关节。
3）整个关节呈暗红色。 4）第一脚趾关节肿痛。 5）单侧趾关节炎急性发作。 6）有痛风石。 7）高尿酸血症。 8）非对称性关节肿痛。 9）发作可自行终止。 凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。

16 在临床中常以下列三项作为诊断依据： （1）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。
（2）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。 （3）痛风结节中有尿酸结晶发现。 凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。

17 痛风应该与哪些疾病鉴别? 类风湿性关节炎 创伤性关节炎 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎 假性痛风 银屑病关节炎

18 痛风如何治疗? 1、一般治疗 2、无症状期的治疗 3、急性关节炎期治疗 4、间歇期和慢性期的治疗 5、其他方法

19 1.一般治疗 控制体重，避免肥胖 饮食：低嘌呤饮食 避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉 多饮水 发作间期适当运动 注意有无影响尿酸排泄的药物
积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等 影响尿酸排泄的药物首先是降血压的药，降压药中的CCB类（如硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、拉西地平等）和β受体阻滞剂两类降压药，都能通过阻断肾脏排泄尿酸，从而升高血尿酸的浓度，诱发或加重痛风。还有如噻嗪类利尿剂，如双克等。此外，免疫抑制剂如环孢素，硫唑嘌呤等，抗结核药，以及烟酸、维生素B1、维生素B2也会导致尿酸升高。

20 食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名称 （mg/100g） >150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 75-150 肝 肾 鹅 鸽 豆类
嘌呤含量 食物名称 （mg/100g） > 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 肝 肾 鹅 鸽 豆类 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类

21 2.无症状期的治疗 目前意见不一 一般应进行生活方式调整，定期复查
若血尿酸仍>8mg/dl(480umol/L)，24小时尿酸>1100mg(6.55mmol/L)，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素

22 3.急性关节炎期治疗 卧床休息 药物： 秋水仙碱：发作24小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低；用法：0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至症状缓解或出现副作用或剂量达到6mg为止。 解热镇痛药： 糖皮质激素： 中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理疗。

23 糖皮质激素 用法： 1.关节腔内注射：适用于1-2个关节严重受累者，得宝松、利美达松。
2.静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可的松，氟美松，甲强龙。 3.口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量0.5mg/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。 4. ACTH 50U加入葡萄糖中静滴。

24 4.间歇期和慢性期的治疗 目标： 预防急性痛风性关节炎发作 保护肾脏 消除痛风石 方法： 抑制尿酸生成 加速尿酸排泄

25 抑制尿酸生成的药物 别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。
剂量为每日 g，分次口服，维持量0.l-O.2g/d。 副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。 肾功能不全者剂量减半。

26 促尿酸排泄的药物 机理：主要是抑制近端肾小管对尿酸的重吸收。 苯溴马隆：50mg/d，可加到100mg/d。
丙磺舒：0.25g，1~2次/d，直至1.0~2.0g/d。 苯磺唑酮：较少应用。 副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱 发痛风急性发作。

27 两类药物选用原则： 肾功能中度以上损害(CCr＜35ml/min)者，及/或尿酸排出过多时(24h≥3500umol)，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高, 均应用抑制尿酸合成药物。 肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物。

28 增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢钠
5.其他方法 增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢钠 血液透析等

29 痛风离我们有多远? 高尿酸血症 痛风 西方国家 5%—20% % 中 国 % % 近年来患病率呈上升趋势！

30 我们应该高度关注 痛风与高尿酸血症的 “难兄难弟”们!
高尿酸血症中2%-50%有糖尿病; 痛风病人中IGT占7%-74%; 痛风病人中TG升高者达75%-84%; 高TG者高尿酸达82%; 高血压病人22%-38%尿酸升高， 痛风2%-12%; 动脉硬化病人，高尿酸发生率增高， 为冠心病的危险因素

31 谢 谢！