第三十三章阑尾炎 晏龙强.

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1 第三十三章阑尾炎 晏龙强

2 原属于盲肠顶端的一部分，发育成蚯蚓状盲管，沿结肠带追踪至顶端即可找到阑尾。 长: 5-10cm 直径：0. 5-0
原属于盲肠顶端的一部分，发育成蚯蚓状盲管，沿结肠带追踪至顶端即可找到阑尾。 长: 5-10cm 直径： cm 动脉：回结肠A终末支，易栓塞致坏死和穿孔 静脉：回流至肠系膜上V→门V → 门V炎和肝脓疡 阑尾解剖生理概要

3  管腔细窄  开口狭小  蠕动缓慢  盲管弯曲
 管腔细窄  开口狭小  蠕动缓慢  盲管弯曲 阑尾解剖特点：

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5 一、病因： 管腔阻塞：最常见， 淋巴滤泡增生(65%) 粪石堵塞(35%) 异物、食物残渣、蛔虫、肿瘤等 胃肠道疾病影响：胃肠炎→阑尾痉挛 →血运障碍 细菌入侵：多为G-杆菌和厌氧菌
第一节 急性阑尾炎

6 二、病理类型 急性单纯性 急性化脓性 坏疽或穿孔性 阑尾周围脓肿 炎症程度 病变部位 肿胀程度 浆膜色泽 表面附着 周围渗出 症状体征
轻 度 中 度 重 度 病变部位 粘膜或粘膜下 肌层和浆膜层 穿透全层 肿胀程度 明 显 严重或瘪陷 浆膜色泽 充 血 高度充血 暗紫色或黑色 表面附着 纤维素渗出物 脓性渗出物 脓 苔 包绕大网膜 周围渗出 少 局限性腹膜炎 弥漫性腹膜炎 症状体征 轻 较 重 严 重 中等度

7 三、临床表现 （一）症状： 1. 腹痛：转移性右下腹痛（70-80%）； 2. 胃肠道症状：早期出现恶心、呕吐， 偶腹泻； 3
三、临床表现 （一）症状： 腹痛：转移性右下腹痛（70-80%）； 2.胃肠道症状：早期出现恶心、呕吐， 偶腹泻； 3.全身症状：乏头、头晕、头痛，重者 发烧、出汗、口渴等。 若出现寒、热，甚至黄疸----门静脉炎

8 三、临床表现 （二）体征 1. 右下腹压痛：麦式点（Mcberney)； 主诉腹痛在中上腹或脐周而压 痛点在右下腹，也可考虑阑尾炎。 2

9 三、临床表现 （三）辅助检查： 白细胞增高，中性增高； 腹穿（脓液或脓性分泌物）； B超（脓肿或包块）

10 （四）诊断和鉴别诊断 1. 胃十二指肠溃疡穿孔； 2. 右输尿管结石； 3. 妇科疾病：盆腔炎、输尿管或附 件炎症、宫外孕、黄体破裂等； 4
（四）诊断和鉴别诊断 胃十二指肠溃疡穿孔； 2.右输尿管结石； 3.妇科疾病：盆腔炎、输尿管或附 件炎症、宫外孕、黄体破裂等； 4.其他：胰腺炎、回盲部肿瘤、肠 炎、肠系膜LN炎（儿童伴上感 病史，压痛不确定）

11 （五）治疗 除脓肿已局限或阑尾炎、脓肿已超过3天者，病情有好转趋向，可继续保守治疗。 其余各型阑尾炎均以手术治疗为宜。
（五）治疗 除脓肿已局限或阑尾炎、脓肿已超过3天者，病情有好转趋向，可继续保守治疗。 其余各型阑尾炎均以手术治疗为宜。

12 手术方式 1. 麻醉：连续硬膜外麻醉； 2. 切口：麦氏切口、横切口、剖腹探查切口； 3. 寻找阑尾：沿结肠带； 4. 处理阑尾系膜； 5
手术方式 1.麻醉：连续硬膜外麻醉； 2.切口：麦氏切口、横切口、剖腹探查切口； 3.寻找阑尾：沿结肠带； 4.处理阑尾系膜； 5.处理阑尾根部：三棒（石炭酸、酒精、生理盐水）、荷包； 6.顺行和逆行； 7.引流管放置指征。

13 探查切口 横切口 斜切口

14 手术适应证 1.急性单纯性阑尾炎经保守治疗无效 2.急性化脓性阑尾炎 3.急性坏疽性阑尾炎 4.阑尾周围脓肿经保守治疗无效。
5.慢性阑尾炎反复发作 6.特殊类型阑尾炎（婴幼儿、妊娠、老年等）

15 术前准备 1.补液、抗感染 2.及时完成血常规、尿常规、心电图和胸腹X线平片的检查 3.备皮，局部麻醉药物过敏试验 4.麻醉前用药
5.术前排尿

16 切口的选择 麦氏切口：沿皮纹方向切开皮肤，对血管和神经损伤少。三层腹壁肌肉的纤维方向纵横交错，愈合牢固，不易发生切口疝。
右下腹经腹直肌切口：便于探查腹腔其他部位，适用于诊断不明的探查性手术。

17 切开层次： 以麦氏切口为例： 切开皮肤、皮下组织长4—6cm； 剪开深筋膜 顺纤维方向切开腹外斜肌腱膜； 依次钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌 推开腹膜外脂肪 显露腹膜，打开腹腔。

18 顺肌纤维方向切开腹外斜肌腱膜

19 钝性分离腹内斜肌

20 钝性分离腹横肌

21 推开腹膜外脂肪 显露腹膜

22 切开腹膜

23 寻找阑尾（直接法） 拉钩牵开切口 用纱布垫将网膜、小肠推向内侧 找到阑尾 钳夹阑尾
将阑尾提出切口外，如果不能提出，需严格保护好切口各层组织。

24 寻找阑尾（间接法） 拉钩牵开切口 用纱布垫将网膜、小肠推向内侧 先找到盲肠 沿三条结肠带追踪盲肠末端 找到阑尾 钳夹阑尾
将阑尾提出切口外，如果不能提出，需严格保护好切口各层组织。

25 寻找结肠带

26 暴露盲肠后壁、阑尾跟部

27 提出阑尾，确认系膜和动脉

28 阑尾系膜的处理 阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘，如果阑尾系膜基部较薄，炎性水肿较轻，则可于阑尾根部钳夹切断系膜后用4号丝线作双重结扎；如果感染炎症水肿较重，系膜肥厚、脆弱又较宽阔时，系膜较易钳断，此时应将系膜逐段分离；切断结扎，直至阑尾系膜根部全部游离、切断和结扎，以保证阑尾动脉结扎的可靠性。

29 钳夹与切断阑尾系膜和血管

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31 荷包缝合 围绕阑尾，距根部0.5-1cm的盲肠壁上以1号丝线作一浆肌层的荷包缝合，其直径应恰好包埋阑尾残端，荷包太小，则不能包埋残端；荷包过大，则有可能残留死腔于肠壁内。

32 荷包缝合

33 切除阑尾 在距盲肠0.5-1cm处的阑尾根部以直血管钳轻轻钳夹压榨后，用粗丝线于压痕处结扎阑尾，用蚊式血管钳夹住线结后剪去多余的线尾。阑尾周围用纱布垫好，以免切除阑尾时其内容物流人腹腔和涂擦石炭酸时溅到他处。在距结扎线0.3cm远处用血管钳钳夹阑尾，然后紧贴血管钳将阑尾切除移去。

34 止血钳挤压阑尾

35 结扎阑尾

36 切断阑尾

37 阑尾残端的处理 1. 石炭酸、盐水棉签涂擦 2.依次用碘酒、酒精和盐水棉签涂擦处理。 3.碘复涂擦

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39 阑尾残端包埋 收紧荷包的同时让助手一手用无齿镊提起荷包外盲肠壁，一手利用原留置的蚊式钳将阑尾残端内翻，待荷包完全收紧后抽出蚊式钳，最后缝线打结。包埋后盲肠浆膜内翻；表面光滑。如果阑尾残端包埋不满意，可在荷包外作浆肌层间断内翻缝合或“8”字缝合加强，也可用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固。

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43 关闭腹腔 将盲肠放回原处，清理腹腔无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误(与术前对数) 后，用4号丝线作单纯间断或连续缝合腹膜；间断缝合腹横肌及腹内斜肌，4号丝线间断 缝合腹外斜肌腱膜，1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤，切口消毒并盖以无菌敷料，胶布固定。

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46 (四)注意事项 1.诊断不能确定时，宜采用右中下腹经腹直肌直切口。 2.对切口的保护是防止术后切口感染的关键步骤，切开腹膜后应将腹膜严密地钳夹在腹膜巾上，防止腹腔内的脓性分泌物进入切口。 3.寻找阑尾的方法是沿结肠带向右下腹部追踪阑尾根部，一般来说，阑尾根部与盲肠末端结肠带汇合处相连，沿结肠带追踪易于找到阑尾。 4.如果阑尾尖端严重粘连不易分离，则可切断阑尾根部，然后分离处理阑尾系膜。 5.手术中应尽可能避免术者的手指接触阑尾，手术步骤全部用器械操作完成，可防止脓性分泌物污染切口。如果手套或器械受到污染，在缝合切口时应更换手套及缝合切口的手术器械。

47 逆行切除法 1.脓肿 2.粘连

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54 引流管放置指征： （1）残端处理不满意； （2）渗出或渗血较多； （3）脓肿切开引流； （4）腹膜炎。
引流管放置指征： （1）残端处理不满意； （2）渗出或渗血较多； （3）脓肿切开引流； （4）腹膜炎。

55 并发症 阑尾炎并发症： 腹腔脓肿，内外瘘形成，门静脉炎 手术后并发症：切口感染、腹膜炎、 出血、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、 瘘（粪瘘：残端处理不好、损伤、引 流物压迫等）。

56 特殊病人的急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎 妊合并阑尾炎 老年合并阑尾炎

57 第二节 慢性阑尾炎 阑尾炎症引起阑尾组织增生所致。

58 谢谢！