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等级评审与感染控制管理 上海交大医学院附属瑞金医院 钱 培 芬 1
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内 容 医院感染控制的基本概念 等级医院评审中与感控相关的内容 等级医院评审中感控常见问题及应对
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1 医院感染控制的基本概念 1） 隔 离 技 术
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隔离预防技术进展 美国1877年—传染病人隔离策略和技术 CDC1970年—《医院内感染技术》A系统
CDC1983年—《医院内感染技术指南》B系统 CDC1985年—“普遍预防” 1987年—“体内物质隔离” 美国1996年—“标准预防”
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标准预防（standard precaution，SP）
我国1999年引入并在2000年卫生部颁布的《医院感染管理规范（试行）》中明确规定“医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施”。
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标准预防 （standard precaution，SP）
标准预防定义： 将所有血液、体液、分泌物、排泄物 等均视为具有传染性，进行隔离预防。
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标准预防 （standard precaution，SP）
两层含义 既防止血源性、又防止非血源性传播，强调医护人员和病人双向防护疾病传播 针对有传染性或 疑似传染性的病 人或有重要流行 病学意义的病原 菌按其传播途径 采取预防措施
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标准预防措施 手卫生 手 套 口 罩 眼 罩 围 裙 仪器用品 环境清洁 床单衣物 避免锐器意外
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标准预防 （standard precaution，SP）
空气 基于传播 的预防 (对特殊病人) 标准预防 (所有病人) 飞沫 接触
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空气传播 空气传播 (粉紅色) 飞沫核≤5um或含感染性因子尘粒 长时间悬浮于空中 在标准预防的基础上还应采取空气传播的隔离与预防
例：肺結核病、水痘、麻疹
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飞 沫 传 播 飞沬传播 (黃色) 飞沫核>5um 在标准预防的基础上还应采用飞沫传播的隔离与预防 例麻疹：感冒、脑膜炎、流行性感冒
通过咳嗽、打喷嚏、谈话等传播
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接触性传播及隔离 接触性传播 (橙色) 通过手、媒介物直接、间接传播 例：MRSA、皮肤感染、腹泻等
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1 医院感染控制的基本概念 2）消毒灭菌
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灭菌始于清洗
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不清洁的物品 绝对不能灭菌 Sterility cannot be assured ( or in all probability ) unless the bio burden on the instrument has been reduced to a minimal level. in a 1,000,000
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不溶微粒在体内不能代谢 可引发栓塞 感染 肉芽肿 组织坏死 过敏、肿瘤和热原样反应 微粒可在体内潜伏几十年
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｝ ｝ ｝ 微生物对消毒因子的敏感性 低效 中效 高效 高 低 2.细菌繁殖体 3.真 菌 4.亲水病毒（无脂质膜）：甲肝病毒、脊髓灰质
1.亲脂病毒（有脂质膜）：HIV、HBV、流感病毒等 2.细菌繁殖体 3.真 菌 4.亲水病毒（无脂质膜）：甲肝病毒、脊髓灰质 炎病毒等 5.分枝杆菌：TB、龟分枝杆菌等 6.细菌芽孢：炭疽杆菌芽孢、枯草杆菌芽孢等 7.朊毒体（感染性蛋白质） 按朊毒体处理 ｝ 低效 高 ｝ 中效 ｝ 高效 低
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朊 毒 体 人、畜共患的传染性中枢神经系统慢性退变性疾病 病原体 人----雅克病（CJD） 牛羊----“疯牛病”
85%由传染获得，15%为遗传获得 CJD医院性传播率100%：由污染器械消毒不彻底引起 朊毒体是迄今为止对理化因子抗力最强的病原微生物
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气 性 坏 疽 由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染 发展迅速，常致肢体损毁甚至死亡 是医院感染的重要防控目标
被污染的器械等物品应制定专项的工作流程，进行消毒、清洗、灭菌处理
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突发原因不明的传染病病原体 根据国家《突发时间紧急条例》、《传染 病防治法》、《医院感染管理办法》相关 规定执行
建立专项的清洗、消毒、灭菌流程
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被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品处理程序
为 “先消毒—后清洗” 原则 防止环境污染，降低传播危险
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1 医院感染控制的基本概念 3）环境卫生学监测
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空气、手采样 物体表面采样
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2 等级医院评审中 与感控相关的内容
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第 1 部分 护理组-病区、护理部
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护理部： 必查项目 查护理部年度工作计划和工作总结，实行目标管理及落实情况
查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。护理制度及时更新、完善。 查护理部紧急人力资源调配制度和方案及知晓情况 查护士长学历、职称的符合情况 查评审前3年，护理课题和经费，发表论文数 问护理部负责人对医院宗旨和发展规划知晓情况 查“腕带”识别相关制度 查护理部督导记录和对督导结果进行分析的资料 手术室监管记录，落实持续改进
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第 2 部分 护理组--特殊科室
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ICU评审 查病历 考测护士 查资料 查ICU与病区之间1个患者的交接程序、身份识别措施和交接记录 查ICU2份危重护理书写情况
危重患者的护理记录与签名情况 考测护士 护士操作时对患者身份确认和查对制度执行情况 询问护士对一位危重患者，病情变化的准确观察、判断掌握情况 查资料 查重症监护室相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程 工作流程合理，有防护感染的洗手措施及环境消毒的监测记录 查重症监护室对起到、管路、压疮护理的质量监控资料
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急诊评审 查现场 考查护士 查资料 急诊分诊程序及分诊原则，分区诊治情况，“绿色通道”标志是否清晰，是否畅通
查急诊科对医疗废弃物处理规范的落实情况 查急诊手卫生相关设施和措施的执行情况 考查护士 规范核查 分诊是否准确，接诊分流情况 查资料 查相关工作制度、岗位职责、操作规程和成批伤病员救治护理预案 查工作质量分析记录及整改措施的落实情况 “危急值”登记
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手术室评审 查区域 查消毒隔离 查患者 查病历 查床护比 查资料 查手术室工作流程、区域划分是否合理 布局符合院感管理要求
查手术器械的存放符合消毒隔离的要求 查患者 “腕带”使用情况 查病历 关键交接流程和识别患者身份的具体措施、程序与记录。 查床护比 查手术室护士与手术台比达2.5：1 查资料 查手术室护理工作制度和操作常规 查手术室手卫生规范和医疗废物的处置及手术间空气菌落数、消毒隔离监测记录 查质量控制小组的质量控制监控记录
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供应室评审 查区域 查资料 查资质 查建筑布局、工作流程（人流、物流、气流）合理 查布局符合院感管理要求
工作制度、消毒隔离制度、岗位职责和操作规程 查质量管理小组的监管、分析、改进记录 对工艺、化学、生物等灭菌方法的监测记录 查资质 查高压灭菌操作人员的上岗资质 重点科室（ICU、口腔科、供应室、胃镜室、血透室、手术室、产房）护士长参加感染控制专业知识，并获证书 护士长参加院感控制专业知识培训的证书
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产房、新生儿室评审 查布局 查新生儿 查护士 查资料 查病历 布局符合院感管理要求 查传染病新生儿隔离室措施和标识 “腕带”使用情况
查预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外的防范措施的落实情况 查护士 查对 护士对新生儿工作制度知晓度 查资料 查新生儿室环境设施的消毒和细菌学监测记录 查新生儿室工作制度、岗位职责、护理常规及操作规程 查病历 查交接记录
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导管室评审 查布局 查落实 考护士 查物品 查制度 查导管室布局合理，功能区域明确分开，标识清晰 导管室布局符合院感管理要求
查导管室消毒隔离、手卫生和医疗废物处置落实情况 考护士 考核1名护士对抢救设备、仪器操作的掌握情况 查物品 查药品标识，危险及麻醉药品和各种抢救仪器的管理符合规定 查制度 查导管室护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程
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血液净化室评审 查布局 查消毒隔离 查物品 查护士配备与资质 查资料 现场查看分区与布局、设备与设施
查血液净化工作流程符合预防和控制医院感染的要求 查消毒隔离 查血液净化治疗室有空气消毒装置、空调等 查隔离区域（室），及配备隔离区域专用透析物品 查物品 查急救设备、和急救药品配置和药品效期 查护士配备与资质 护士与运行血透机比达到1：5 专科上岗证书 查资料 查血液净化室相关工作制度、岗位职责和操作规程 查质量控制小组的工作质量分析记录，整改措施跟踪落实记录
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3 等级医院评审中 感控常见问题及应对
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等级医院评审中感控常见问题及应对 制度与流程问题 操作中常见问题 监测与监管记录问题 医疗废弃物处理问题 手术常见的管理问题
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等级医院评审中感控常见问题及应对 新生儿室常见问题 供应室常见问题 血透室常见问题 导管室常见问题 其他问题
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谢谢
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