三级医院评审的 准备工作 时振富 2012-3-26.

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1 三级医院评审的 准备工作 时振富

2 为什么做应审准备： -----是因为要参加并通过评审。 -----是因为现状还不能达到标准， 或还没有按标准去做。 应该做什么样的准备： -----组织的准备 -----知识的准备 -----实务性准备

3 准备工作的目标： -----建立科学的管理理念。 -----认真利用科学的管理方法。 -----实行科学化管理。 实现质量、效率、待遇三提高。

4 组织的准备： 知识的准备： ---《评审标准》与医院管理 实务性准备： ---《评审标准》的特点 ---评审人员怎样使用《标准》
---评审的几个重点部位 实务性准备： ---针对《标准细则》的分工 ---评审准备要求与方法

5 一、组织准备： ○ ◎ ◎ ◎ ◎ ◆ ▲ ● ■ 医院领导要高度重视： 保证信息采集与整合的畅通快速有效 建立畅通的沟通平台
◆建立专门的领导组织 ◆成立具体的工作部门 ◆制订恰当的应审方案 ◆关注任务进度解决实际问题 保证信息采集与整合的畅通快速有效 建立畅通的沟通平台

6 二、知识准备： 1---《评审标准》与医院管理：(1-1)
◎ 质量与安全是医院管理的永恒主题，质量管理不应当仅追求“程度”上的表述，而应是病人安全和财务目标的实现。 ◎ 质量管理应当改变“行政化” 的粗放型模式，形成科学化、信息化的精细化模式。

7 二、知识准备： 1---《评审标准》与医院管理：(1-2) ◎ 实行PDCA循环达到持续性改进是科学的管理方法。 PDCA循环遵循“计划(plan )-实施(du)检查(check)-处理(action)”这一科学程序，形成一个闭合的环路，不断的发现问题、解决问题。

8 所以PDCA可循环往复、不断循环不断提高，并在大循环中进行小的循环。
二、知识准备： 1---《评审标准》与医院管理：(1-3) ◎PDCA的特征是针对问题按计划去做，对发生的结果不是简单的予以认定，而是认真总结、分析，找出新的问题并制定措施，再以新的循环解决问题从而收到新的结果。 所以PDCA可循环往复、不断循环不断提高，并在大循环中进行小的循环。

9 二、知识准备： P -----理想家、只说不做。 PD----粗放型的过程与结果。 PDC– 有监测经过检验的结果。
1---《评审标准》与医院管理：(1-4) ◎PDCA要讲究一个完整的循环才会达到理想的效果。 P -----理想家、只说不做。 PD----粗放型的过程与结果。 PDC– 有监测经过检验的结果。 A-PDC改进、提升的结果。

10 二、知识准备： ◎PDCA循环要使用“质控工具”. 1---《评审标准》与医院管理：(1-5)
▲因果图-----原因分析，人、设备、财力、环境。 ▲控制图-----标准值控制。

11 例如PSG3.3.3.1手术安全核查：“制度 -- 三步核查 -- 督导检查分析评价 -- 改进措施”
二、知识准备： 1---《评审标准》与医院管理：(1-6) ◎医院管理的主题和方法完全体现在 了《评审标准》当中： ▲《标准》的主题是“质量、安全、服务、管理、绩效” ▲ 《标准》的设定和判定模式运用了PDCA的原理。 例如PSG 手术安全核查：“制度 -- 三步核查 -- 督导检查分析评价 -- 改进措施”

12 二、知识准备： 1---《评审标准》与医院管理： (1-7) ◎从《评审标准》的框架结构上看，表述了医院管理的内容。

13 二知识准备· 《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构： 章 项 目 构 成 方 面 一 医院的 公益性 医院的设置；内部管理机制；指令性任务；应急管理；临床教学；医学科研。 二 医院服务 预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通道；住院、转诊流程；基本医疗保障；患者权益；投诉管理；就诊环境。 三 患者安全 查对与身份识别、特殊下有效沟通、手术核查、手卫生、安全用药、危急值报告、防跌床坠床、防止压疮、妥善处理不良事件、患者参与安全管理10各方面。

14 二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-9)
章 项 目 构 成 方 面 四 医疗质量 和医疗安全管理 管理组织、质量安全改进、技术、临床路径与病种、住院诊疗、手术、麻醉、急诊、重症医学、感染性疾病、中医、康复、疼痛、精神、药事、检验、病理、影像、输血、感染管理、介入、血液净化、营养、医用氧舱、放疗、其他特殊诊疗、病历等27个方面。 五 护理管理 组织体系；人力资源；护理质量；护理安全；特殊护理。 六 医院管理 依法执业；医疗设备、功能任务、人力资源、财务、后勤、医德医风等11各方面。 七 监测指标 住院病人；单病种；重症医学；合理应用抗菌药务；医院感染控制。

15 二、知识准备： ◎因此： --- 准备的过程既是创建的过程又是奠定与完善我们管理思路、方法的过程。
1---《评审标准》与医院管理： (1-10) ◎《标准》从67个方面叙述了6大项内容（67节342条636款），又以6个方面36条监测指标作为追踪考查的抓手，覆盖了医院运行与发展的全部。 ◎因此： --- 准备的过程既是创建的过程又是奠定与完善我们管理思路、方法的过程。 ---也可以说是在某些方面、某种程度上补上了科学管理这一课。

16 二、知识准备： 2--- 《评审标准》的特点： (2-1) 要求运用质量管理PDCA的原理及“相关工具”达到持续改进。
◎强调医院管理的内涵： 要求运用质量管理PDCA的原理及“相关工具”达到持续改进。 如对手术并发症预防管理过程的要求为：“制度和程序--措施与操作--评价与监测--改进”形成环路。同时有“文件、病历、评价和监测记录”等文档。

17 二、知识准备： C为合格，C+B为良好 C+B+A为优秀。 A-优秀 B-良好 C-合格 2--- 《评审标准》的特点： (2-2)
◎评审判断表述不以分数记，是分档表述。 C为合格，C+B为良好 C+B+A为优秀。 A-优秀 B-良好 C-合格

18 二、知识准备：2--- 《评审标准》的特点： (2-2)
标准条款的性质结果 A级 B级 C级 D级 结果 优秀 良好 合格 不合格 程度描述 有持续改进，成效 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅Ｐ或全无

19 二、知识准备：2--- 《标准》的特点： (2-3)
◎规定了各级标准的达到率： 二、知识准备：2--- 《标准》的特点： (2-3) 项目 类别 第一至六章基本标准 其中48 项核心条款 C B A 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10%

20 二、知识准备： ▲规定型： 2--- 《评审标准》的特点： (2-4) ◎条款的设置：规定型模式、续进型模式。 规定任务 组织目标 人员设备
制度流程 启动考评

21 二、知识准备： 2--- 《评审标准》的特点： (2-5) ◎续进型模式： 规定目标 方案流程 具体实施 总结分析 找出问题 措施改进

22 二、知识准备： 2--- 《评审标准》的特点： (2-6) ▲重在管理内容 ▲做好C类的基本标准 ▲按照PDCA原理
◎根据《标准》的特点，可以确定准备工作的着眼点： ▲重在管理内容 ▲做好C类的基本标准 ▲按照PDCA原理

23 二、知识准备： 3--- 评审人员怎样使用《标准》： (3-1)
◎追踪检查的方式：评审员采用“从某个事物的现况开始，对其形成的过程进行系统回顾追踪，牵扯到哪（检验、影像 等）审查哪，从中考察对《标准》适应性和符合程度”的方法。 ◎ 按点扩展延伸考察的方式：可涉及全系统各环节，并多学科交叉。

24 因此，应审准备（新建的、完善的）都要按照这个思路去做。
二、知识准备： 3--- 评审人员怎样使用《标准》： (3-2) ◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解“知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的标准条款达标情况。 ◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别是关键流程环节间的高效衔接。 因此，应审准备（新建的、完善的）都要按照这个思路去做。

25 二、知识准备： 4---评审的几个重点部位： (4-1) ◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查 ▲是“终止条款”
◎关键环节： ▲危重患者管理 ▲ 围手术期管理 ▲输血和药不良反应 ▲有创诊疗操作

26 二、知识准备： 急创、急性心梗、急性心力 衰竭、急性脑 4---评审的几个重点部位： (4-2) 卒中、急性颅脑损伤、呼吸衰竭。
◎重点部门的管理： ▲急诊科 ▲手术室 ▲重症病房 ▲产房 ▲新生儿病房 ▲内镜检查室 ▲供应室 ◎重点病种及监测指标： 急创、急性心梗、急性心力 衰竭、急性脑 卒中、急性颅脑损伤、呼吸衰竭。

27 二、知识准备： 总例数、死亡例数、术后非预期再手术例 4---评审的几个重点部位： (4-3) 总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院
◎住院重点疾病(18种)及统计指标。 总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院 例数、平均住院日与平均住院费用。 ◎住院重点手术(18种32个)及统计指标。 总例数、死亡例数、术后非预期再手术例 数、平均住院日与平均住院费用。

28 实务准备

29 行动起来，我亲爱的同事们，二院又到了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个月搞定，再奏胜利凯歌！

30 形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性准备的氛围：为此
有医院层面的笼统或宏观的安排部署。 职能部门需完成属于自身的准备工作内容。 职能部门还需以各自的主管职能对临床做具体的安排部署。 职能部门也要进行对口督导和联络。 临床和医技科室各自完成自身的准备工作。 临床与医技科室可向职能部门咨询或寻求帮助。 准备中难以自决的问题可直接反映到“评审办”，或通过对口联络的职能部门反映。

31 属临时性组织，科室主任为组长。并设一名联 2.科室成立“科室质量与安全管理小组”。
（一）科室领导组织： 1.科室成立“医院评审准备领导小组”。 属临时性组织，科室主任为组长。并设一名联 络员，平时直接和“评审办公室”联系。 2.科室成立“科室质量与安全管理小组”。 为常设组织，由科主任、护士长和相关人员组 成，负责日常本科室质量与安全的管理及持续改 进。

32 职能部门既履行本部门的管理职能责任和评审准备工作，又要负责督导所联系科室评审准备工作的进度，也要检查准备工作的达标情况。
（二）实行职能部门与前勤科室联络制度： 职能部门既履行本部门的管理职能责任和评审准备工作，又要负责督导所联系科室评审准备工作的进度，也要检查准备工作的达标情况。 前勤各科室应当每天安排时间按条贯彻《医院评审标准》，并逐条落实。

33 各职能部门联系科室： 医务科 感染科 呼吸科 营养科 质管办 消化科 肾内科 党办 血内科 心脏科 药剂科 院办 普外科 胸外科 门办
感染科 呼吸科 营养科 质管办 消化科 肾内科 党办 血内科 心脏科 药剂科 院办 普外科 胸外科 门办 除痛科 骨科 护理部 肛肠科 心外科 供应室 感染管科 泌尿科 尿石科 预防保健科 放射科 输血科

34 各职能部门联系科室： 人事科 血透科 中医科 财务科 妇科 产科 纠风办 计生科 儿科 保卫科 新生儿科 眼科 教学办 耳鼻喉科 口腔科
妇科 产科 纠风办 计生科 儿科 保卫科 新生儿科 眼科 教学办 耳鼻喉科 口腔科 科研科 脑内科 脑外科 工会 伽玛刀 皮肤科 宣传科 针灸理疗科 核医学科

35 各职能部门联系科室： 团委 老干部科 放疗科 后勤办 后勤各科室 病案科 急诊和重症（ICU）科 麻醉科 网络 病理科 检验科

36 （三）涉及到全院层面内容的职能部门分工：
院办----《细则》中所涉及的“制度”，列出条目， 起草。 人事科---《细则》中所有“设置与建设类标准、 指南”，列出条目，购买。核查所有这类 科室。 门办----所有涉及门诊、急诊的“方案、流程 预案”类， “督导监测”类的列出条目，

37 医务科----所有涉及住院诊疗的“方案、流程、预 案”类，涉及“督导监测”类的列 出条 目，起草。“诊疗指南规范类”整理。
信息中心----《细则》第七章中， 住院重点疾病18 种（总例数、死亡例数、2周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用） 重要手术18种(32个)（总例数、死亡例数、术后非 预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用） 统计前三年的。

38 护理部----《标准细则》第五章内容。 党办 《细则》中所涉及的“法律、法 规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。

39 （四）具体分工： 1-《细则》第四章所列“独立责任科室”： 1)-独立责任科室包括：麻醉科、急诊科、重症医学科(ICU)、感染性疾病科、中医(中西结合)科、康复科、疼痛科、药剂科、检验科、病理科、医学影像科、输血科、医院感染管理科、血液净化科、营养科、放疗科与伽马刀、病案管理科、介入诊疗相关科室、核医学及其它特殊诊疗科室。 共19个科室或部门。

40 2)-本科室特有的“制度、计划、工作方案、应对预案、工作流程、专业技能培训、岗位职责、质控内容和指标、法律法规、各类记录登记”等，逐条查找，自行完善、逐项落实。
3)-各科室要厘清：(4月20日前报评审办) C项标准、B标准、A标准各自数目，可达标或不能达标数目，原因是什么？ 都有哪些统计指标，统计结果与分析。

41 4)-不能自行完成的列条上报。包括： 涉及到医院管理层面的。 涉及到其它临床和医技科室自己不能的。 其它需要医院协调解决的。 5)-请对口联络的职能部门及时督导： 进度。 难点。

42 2-临床科室必须立即统计与调研的数据和项目：
前三年，住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（红皮书279页） 前三年，住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（红皮书280页） 注：按标准规定的疾病和手术编码执行。

43 涉及“六个网报病种”的科室，统计分析所属病种的前三年情况。（见红皮书295-301页）
本科手术并发症（红皮书288页：肺梗塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、生理/代谢紊乱、肺部感染和人工气道意外脱落）的发生率，前三年。要发生病例的病历号。 各科实际开展的一、二、三类技术名录。 手术分级与医师授权文件和动态管理文件。 各专业技术能力调查(按三甲必备项目)统计。

44 3-其他条款的责任分工： ① 章节编目 内 容 责任科室 督导科室 1.1 设置、功能、任务 人员配置 人事科 设备配置 设备科 诊疗科目
内 容 责任科室 督导科室 1.1 设置、功能、任务 人员配置 人事科 设备配置 设备科 诊疗科目 医务科 技术能力 临床医技科室 1.2 内部管理机制 1.2.2 医师培训及基地 1.2.3 临床路径、病种 1.2.4 缩短住院日缩短门诊等候 医务科、门办

45 3-责任分工： ② 章节编目 内 容 责任科室 职能督导 1.2.1 公益性 宣传科牵头 1.2.5 药品使用管理 药剂科 医务科
内 容 责任科室 职能督导 1.2.1 公益性 宣传科牵头 1.2.5 药品使用管理 药剂科 医务科 1.2.6 特需服务 财务科牵头 1.3 对口支援与政府指令 1.3.1 对口支援 1.3.2 社区服务 1.3.3 传染病 预防科、感染所 1.3.4 急诊绿色通道 急诊科 门办 1.3.5 健康教育 预防科

46 3-责任分工： ③ 章节编目 内 容 责任科室 督导科室 1.3.6 医保 医保科 1.3.7 数据报送 病案统计 1.4 应急管理
内 容 责任科室 督导科室 1.3.6 医保 医保科 1.3.7 数据报送 病案统计 1.4 应急管理 1.4.1 依法制定应急预案 医务科 1.4.2 医院应急管理 灾害脆性分析与应对策略 医、保卫、门、后 编制各类应急预案 同上 应急培训 停电应急 工务科

47 3-责任分工： ④ 章节编目 内 容 责任科室 督导科室 1.4.5.1 应急物资、设备 供应科、设备科 1.5 临床医学教育 教办、人事科
内 容 责任科室 督导科室 应急物资、设备 供应科、设备科 1.5 临床医学教育 教办、人事科 1.6 科研及成果推广 科研科 2.1 预约门诊 门办 2.2 门诊流程 2.3 急诊绿色通道 急诊科 重点病种急诊服务 急诊、心、脑、 重大突发事件 医务科、门办 2.4 住院、转诊、转科流程 医务科

48 3-责任分工： ⑤ 章节编目 内 容 责任科室 督导科室 2.5 基本医疗保险 医保科 2.6.1-2.6.3 患者合法权益-告知 临床科室
内 容 责任科室 督导科室 2.5 基本医疗保险 医保科 患者合法权益-告知 临床科室 医务科 2.6.4 临床实验医疗 科研科 保护隐私、信仰 临床、医技科室 医务科、门办 2.7 投诉管理 医务、门、纠风 2.8 就诊环境- 涉及控烟、平安医院 党办、医风办 涉及就诊接待引导、咨询 门诊护理部 涉及卫生、服务、设施的 后勤/工务/物业 涉及标识、就诊指南 院办

49 3-责任分工： ⑥ 章节编目 内 容 责任科室 督导科室 3.1 查对制度、身份识别 临床、医技科室 医务、护理部 3.2
内 容 责任科室 督导科室 3.1 查对制度、身份识别 临床、医技科室 医务、护理部 3.2 特殊情况下医务人员沟通 临床科室 护理部 3.3 手术核查 手术科室、麻醉 医务科 3.4 手卫生 感染管理科 3.5 用药安全、特殊药 药剂科 3.6 危急值报告 检验、影像、心电 医务科护理部 跌床、压疮 护理部医务科 3.9 不良事件处理 临床医技科室 医务科信访办 3.10 患者参与安全

50 3-责任分工： ⑦ 章节编目 内 容 责任科室 督导科室 4.1 质量与安全管理组织 质管办 4.2.1 组织落实 临床科室 4.2.2
内 容 责任科室 督导科室 4.1 质量与安全管理组织 质管办 4.2.1 组织落实 临床科室 4.2.2 制度、指南、规范 医务科 4.2.3 三基三严 4.2.4 风险防范 4.2.5 质控方法与工具 4.2.6 质量教育 4.2.7 质量、安全数据库 网络中心 4.3 技术管理

51 3-责任分工： ⑧ 章节编目 内 容 责任科室 督导科室 4.3.1 功能、任务、相适应的技术 临床医技科室 医务科 4.3.1.2
内 容 责任科室 督导科室 4.3.1 功能、任务、相适应的技术 临床医技科室 医务科 技术伦理审核 科研科 4.3.2 技术分级管理 4.3.3. 技术风险预警 医务科、临床科室 4.3.4 科研技术项目 4.3.5 技术授权 临床科室 4.4 临床路径与病种 4.5 住院诊疗管理与持续改进 4.5.8 新生儿诊疗 新生儿科 感染管理科

52 3-责任分工： ⑨ 章节编目 内 容 责任科室 配合科室 6.1. 依法执业 院办 党办、医务科 6.2. 管理职责与决策，管理问责 党办
内 容 责任科室 配合科室 6.1. 依法执业 院办 党办、医务科 6.2. 管理职责与决策，管理问责 党办 网络、医务 6.3 医院发展规划 党办、院办 6.4 人力资源管理 人事科 科研科 6.5 信息和图书管理 网络、图书馆 临床科室 6.6 财务与价格管理 财务科 供应科等 6.7 医德医风管理 医风办 6.8 后勤保障 后勤办、保卫科 6.9 医学装备管理 设备科 预防科

53 3-责任分工： ⑩ 第五章 护理管理与质量持续改进 护理部 章节编目 内 容 责任科室 配合科室 6.10 院务公开 院办 财务、医保
内 容 责任科室 配合科室 6.10 院务公开 院办 财务、医保 6.11 社会评价 医风办 党办、工会 第五章 护理管理与质量持续改进 护理部

54 4-要求与时间： 1)-各责任科室逐条审核，自行完善、逐项落实。 2)-各科室要厘清：(4月20日前报评审办) C项标准、B标准、A标准各自数目，可达标或不能达标数目，原因是什么？ 都有哪些统计指标，统计结果与分析。

55 3)-不能自行完成的列条上报。包括： 涉及到医院管理层面的。 涉及到其它临床和医技科室自己不能的。 其它需要医院协调解决的。 4)-请督导职能部门及时督导： 进度。 难点。 5)-请配合科室密切配合责任科室的安排。

56 不当之处另行商榷。 谢 谢