痛苦可以走過去— 談青少年自殺防治 馬偕醫院 自殺防治中心 陳淑欽 臨床心理師 99.5.12.

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1 痛苦可以走過去— 談青少年自殺防治 馬偕醫院 自殺防治中心 陳淑欽 臨床心理師

2 自殺離我們很近 慘遭母親帶走被逼一起自殺的曹姓女童，生前向學校求助，卻求救無援，依然枉死，引發外界質疑政府官僚殺人 台灣新生報 福利聯盟統計，去年度到現在已經有發生28件攜子自殺案件，22位小朋友成了父母親的陪葬品，這樣的數字沒有減少，原因就出在，想不開的大人們，怕小孩獨留在世上，也會活不開心，但這樣想法，真的要不得。 華視 99.2通報自殺人數1798人，比去年同月減少13.7%，通報人數/死亡人數=5.8

3 台中縣曹姓婦人攜女燒炭自殺雙亡，外界指社會工作人員失職，引發部分社工不滿，質疑政府卸責，社工工會籌備小組今天號召百餘位社工前往與行政院抗議。
社工工會籌備小組昨天凌晨在網路發動串聯，上午前往內政部，「抗議政府帶頭卸責社工，模糊社福困境」，並「要求內政部長立即向前線社工員道歉」，解決兒少工作困境。 中央社記者李明宗台北23日電

4 曹小妹妹的遺書

5 和痛苦的感受緊緊相連 自殺前先讀這篇 http://www.jamessteed.com/suicide/suicide.htm
香港撒瑪利亞防治自殺會—我想自殺 不論對於當事人，或者身邊的人而言 自殺事件或者討論自殺都是與痛苦、焦慮相伴發生的過程

6 自殺的想法並不陌生 你會想到一些和死亡有關的事嗎？ 偶爾你會覺得，也許死了也不錯… 常常想到自己死了可能比較好，但沒有想到特定的自殺方法
經常想到自殺或者想過如何自殺的方法 經常想到自殺並且已經做出一些自殺動作，但沒有實際上身體太大的威脅 明確地表現出自殺企圖 十分確定要使自己死亡，或者有明顯傷害身體的自殺企圖 from:SADS憂鬱評估量表

7 自殺行為的複雜因素 生物、心理、文化、環境模式 任何單一因素都不是自殺之充分條件，只有當它們和其他重要因素合併發生時才會發生。
生物：血清素、正腎上腺素 心理：對壓力的解釋及感受(例如：敏感、完美主義…) 壓力事件 暴力、犯罪、毒品氾濫等治安問題； 公司行號倒閉、員工失業等經濟問題； 教育體制設計不良所衍生的教育問題； 個別情況因素中的家庭、情感、失落、遷移、失業、身體疾病 其他自殺事件的影響與暗示、社會對於自殺的態度 任何單一因素都不是自殺之充分條件，只有當它們和其他重要因素合併發生時才會發生。

8 與自殺行為相關的心理狀態 無助感和無望 心理痛苦的程度 行為意圖 認知受限 明顯的無助感與無望感 持續存在且難以忍受的痛苦
永遠逃離痛苦、結束感覺 認知受限 個人認知極度受限，視自殺為解決問題的最後且唯一的方法 摘自：Walsh, B.W. (2006). Treating self-injury: A practical guide, New York: The Guilford Press

9 自殺並不容易辨識 比較項目 自 傷 自 殺 1. 自殺意圖（目的） 緩解痛苦的情緒 永遠逃離痛苦、結束感覺
自 傷 自 殺 1. 自殺意圖（目的） 緩解痛苦的情緒 永遠逃離痛苦、結束感覺 2. 自殺方法致命性與身體傷害程度 輕微身體傷害、使用非致命方法自我傷害 嚴重身體傷害、選擇致命方法自我傷害 3. 自傷行為頻率 頻繁且為長期存在 很少是長期、重複的型式，部分服藥過量自殺行為會是重複的 4. 合併多重方式的自傷行為 長期來說通常是合併一種以上的方式 通常使用一種方法 譯自Walsh, B.W. (2006). Treating self-injury: A practical guide, New York: The Guilford Press.

10 自殺並不容易辨識 比較項目 自傷 自殺 5. 心理痛苦的程度 間歇出現的痛苦 持續存在且難以忍受的痛苦 6. 認知受限
個人認知很少受限，懂得尋求替代方案 個人認知極度受限，視自殺為解決問題的最後且唯一的方法 7. 無助感與無望感 間歇性出現對未來的希望感與對生活的控制感 明顯的無助感與無望感 8. 自我傷害後對心理痛苦的改善作用 快速改善心理痛苦的感覺，回復至原本的認知與情感平衡狀態 無立即改善的效果，需要治療介入才能改善 9. 核心問題 對自我身體心像的感覺偏差、忽視身體完整的重要性 憂鬱症、面對無法逃脫且無法忍受的痛苦所產生的憤怒之感

11 意外還是自殺 ? 在自我破壞(self-destructive)的光譜上 自殺 直接自傷(包含立即的組織傷害，而且其意圖並不模糊)
間接的自傷 (傷害慢慢累積，傷害意圖比較不明顯) 例如：酒癮、飲食疾患(厭食症)都是慢慢累積對於身體的傷害，但患者通常否認自己想死，而是說自己太胖了….。 刺激尋求行為 (Risk taking) 環境式的：例在深夜獨自走在治安不好的地方。 與身體有關的：例如坐在屋頂邊緣、跨坐在樓梯扶手等等。 性：危險的性行為也增加自己染病甚至致死的危險性。

12 青少年的發展危機 從兒童轉換成為成人的階段 困難調適或整合環境與自己的需求 不確定自己與他人的關係定位、自己的定位 青少年認知發展特性：
擁有想像理想世界的能力，但對於實際生活了解不深入 →理想我和現實我差距過大 →對現實生活有過多的批評 →容易有憤怒、無望感受 自我中心 想像觀眾、自我意識高、個人的神話、明顯的偽善 →過度敏感、完美主義 理想主義、好爭論、向權威挑戰、冒險行為等等

13 青少年的發展危機 發展中的危機 情緒不穩定 自我形象不穩定 人際關係不穩定 行為表現不穩定 情緒極端、敏感、易互相感染、張力強
自我意識高抬、自尊敏感 人際關係不穩定 過度依賴與過度獨立 依附同儕關係 → 同儕之間相互模仿、次文化問題 行為表現不穩定 易受情緒影響 尋求刺激(衝動)、兩極化(過分消極又過分積極、熱心又冷漠)

14 知道了這些之後呢？ 更多困擾我們的問題： 人們有權自殺嗎？ 他人有權力阻止他人自殺嗎？ 我們有可能阻止他人自殺嗎？

15 與自殺有關的迷思 經常說要自殺的人絕不會真的去自殺 和想自殺的人談論自殺會提高他們自殺的危險性 所有自殺的人都是堅決地想死
自殺只會發生在某一類型的人身上 自殺失敗的人不會再度嚐試自殺 自殺經常是突發生毫無預兆的 只要把自殺的器具消除，即可以預防自殺 自殺一定與精神疾病有關 一但企圖自殺者表現出較改善的跡象就表示危機已經過了

16 痛苦的拉扯 人常常既想活，又想死，在自殺行為中充滿了矛盾。 國內調查: (1) 在身亡7天內曾就醫者（門診或住院）佔58.4% (2004)
《夜，驟然而降—了解自殺》 國內調查: (1) 在身亡7天內曾就醫者（門診或住院）佔58.4% (2004) 14天內曾經就醫者佔66.1% 30天內曾經就醫者佔78.5% 歷年自殺死亡者在自殺身亡前7天內約有 60% 曾就醫 在身亡前90天就醫者達到80%的水準 (2) 45%自殺死亡者曾清楚向家人或親友表達自殺意圖 (衛生署自殺防治中心)

17 學生自殺對學校的影響 對老師、同學的影響、學校的名聲 相關法律問題 是否有按照標準照顧流程進行 參照於其他相同領域的專業照顧者
是一個假設性的概念，必須case by case 包括：收集足夠訊息評估其心理狀態、目前功能、危險性評估、適合的持續性治療、重要他人的聯繫方式、相關病史(包含家族病史)及自殺史等等 17

18 如果學生告訴我 他不想活了(或他聽說某人想自殺) 或我發現 某學生心情常常不好、行為異常 甚至有自我傷害或過多冒險行為 我可以怎麼做?
如果學生告訴我 他不想活了(或他聽說某人想自殺) 或我發現 某學生心情常常不好、行為異常 甚至有自我傷害或過多冒險行為 我可以怎麼做?

19 一 問 辨認自殺高風險的指標、認真地看待這些訊息 態度： 感到懷疑，立即探詢自殺相關問題 不害怕與對方討論其想死的念頭、或者他的痛苦
想法發生的過程、過去是否曾經有過自殺/傷行為 相關的計畫及準備 危險性評估：痛苦/ 混亂、認知建構、意圖、計畫的致命性 身邊人的態度、人際孤立狀況(客觀/主觀) 態度： 不害怕與對方討論其想死的念頭、或者他的痛苦 不責怪、不批評、不嘲笑、不看輕、不說教、不否定 讓他們清楚感受到，你重視他們的存在，你希望他們活下來 也讓自己安定下來、避免過度反應 例子：劉的病人交出炭

20 自殺概念架構 壓力事件 支持系統 家庭親友 專業體系 民間社團 保護因子 個人危險因子 家庭危險因子 致死性: 方法，年齡，醫療
失落：學業工作健康愛情 婚姻理念自由經濟 喪親：配偶，至親 創傷：身體或性虐待 媒體傳播與模仿 支持系統 家庭親友 專業體系 民間社團 保護因子 家庭凝聚 宗教信仰 人格特質 壓力因應策略 生命目標 個人危險因子 精神病理 自殺史 認知、人格因子 生物因子 物質濫用 家庭危險因子 家族史 父母的精神疾病 父母離婚 親子關係 獨居、移民 致死性: 方法，年齡，醫療

21 二 勸 (後面有更多說明) 目標：對自殺高危險群做適當回應 幫助對方增加解決問題的能力、同理對方的痛苦 建立社會支持網絡
分析問題的可能解決方式 詢問對方是否已嚐試過相關的做法 提升對方任何形式的“希望” 建立社會支持網絡 聯繫與支持引導出路 協助體認其與他人存在的任何感情聯結 確立安全的環境 態度：和煦、沉穩、傾聽、傳達關心 躁鬱症病人的來電(廚師的太太)

22 三 轉介 目標：懂得尋求適當資源協 助或做轉介 尋求幫忙 找人提供幫忙或陪伴 Call 119 或陪伴就診
安排專業人員介入(任何可能 的協助單位)

23 一些可以提供幫助的單位 各學校輔導中心 諮詢電話： 各地醫療院所精神科 各地心理諮詢單位： 各地張老師：當地電話直撥1980
各地生命線：當地電話直撥1995 衛生署安心專線免付費電話： 各地醫療院所精神科 各地心理諮詢單位： 台北市社區心理衛生中心： 宇宙光輔導中心：

24 這些單位可以提供的協助 生理、心理社會模式 生理問題：憂鬱症、身體神經傳導物質不平衡… 心理困擾：無法釋懷的痛苦感受、空虛感…
醫療院所 心理困擾：無法釋懷的痛苦感受、空虛感… 心理輔導單位 社會環境問題：課業、人際、經濟問題… 相關行政單位

25 其他自助、助人的做法

26 別急著責備 我真的很沒用、很糟糕、很丟臉 其他人遭遇這個狀況時一定不會和我一樣 我死了就不會拖累其他人 我一定是抗壓力太低

27 試著找些人聊聊 找一些信任的朋友或長輩，或者一些專業人員(可參考相關求助單位) 不要打了一通電話沒通就放棄
如果有些電話沒人接，不用猜想為什麼電話沒人接 試著接受對方的一些建議

28 試著照顧自己的情緒和身體 吃些自己喜歡吃的東西 讓自己有充足的休息 找些可能比較了解自己的人聊聊 聽一些讓自己舒服的音樂等等

29 再忍耐一會兒 試著相信有一些可能性是我們還不知道的
想像害怕或者強烈想死的情緒，如同浪潮一樣起起落落，自己站在海邊，浪潮雖然不斷地捲上來，卻仍然站在海岸上沒有被捲走 回想過去曾經有哪些事情，你已經覺得不可能有改變了，但它後來確實發生改變

30 幫助自己建立一些控制感 存在主義治療的精神 按部就班完成自己還可以做的事情，其他的就交給上帝 記憶中的房間 集中營裡的螞蟻 重要的事情
日常瑣事

31 試著在改變和接納當中找到平衡點 上帝啊！請賜給我寧靜，去接受我所不能改變的事。 請賜給我勇氣去改變我所能改變的事。
也請賜給我智慧，去分辨兩者中的差異。

32 試著從檸檬榨出檸檬汁來…. 即便這次我沒有成功，但是我比上次努力 雖然他仍然拒絕了我，但至少我有勇氣說出來…
雖然我被詐騙集團騙了兩個月的薪水，但是至少比他本來要騙我的錢少…

33 心靈上的安慰 有一天你若覺得失去勇氣，有一天你若真的想放棄 有一天你若感覺沒人愛你，有一天好像走到谷底 那一天你要振作你的心情，那一天你要珍惜你自己 那一天不要忘記有人愛你，那一天不要輕易說放棄 這個世界真有一位上帝，祂愛你 祂願意幫助你 茫茫人海 雖然寂寞，祂愛能溫暖一切冷漠 這個世界真有一位上帝，祂的雙手渴望緊緊擁抱你 漫漫長夜陪你走過，祂愛你伴你一生之久

34 有助於治療自殺病人的哲學 自殺是病人… 著去控制自己生活痛苦的行為：對這些病人而言，他們的痛苦是無法逃脫的、永無止盡的、無法忍受的…
自殺行為不但無益於問題解決，反而可能增加了其他的問題 視自殺是一種可被理解的情緒處理方式 標定出一些「可被修正」的特殊技巧缺失：人際技巧、壓力因應、問題解決、自我控制等等技巧 肯定病人曾經嘗試過的任何努力 調和的觀點： 人生雖然會遇到困境，但是也都會有再開始的機會，即使現在沒有看到，也不等於我們已經了解了所有的可能性。

35 壓傷的蘆葦，他不折斷；將殘的燈火，他不吹滅。(賽42:3, 太12:20)
謝謝聆聽！ 壓傷的蘆葦，他不折斷；將殘的燈火，他不吹滅。(賽42:3, 太12:20)