The morality in medicine Biomedical-scientific morality

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1 The morality in medicine Biomedical-scientific morality
Chapter 16 Ethical principles for Biomedical Research Involving Human Subjects The morality in medicine professionalism Biomedical-scientific morality The morality of biomedical research behavior Biomedical research ethics Animal experiment ethics Healthcare management morality

2 Case: Confusion of the international academic publication
年，某医院的医生和研究人员开展了一项前瞻性研究，以确定食道癌病人在手术后进行放疗的治疗价值。495名术后病人被随机分成两组，285名只接受手术治疗，210名既接受手术治疗，也接受放射治疗。 病人被告知参加一项实验性治疗，每个病人有权选择参加哪个组。研究表明接受手术的病人5年存活率为32%，而同时接受放疗的病人存活率为41%，而第Ⅲ期病人接受这两种疗法的存活率为14%和35%。

3 Research results Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery (J THORAC CARDIOV SUR ) The Value of radio-therapy after radical surgery for oesophageal carcinoma: a report of 495 patients 论文后编者按： 违反了十分重要的伦理标准，病人没有知情及表示自愿的同意，他们同意的是参加治疗。但编者认为该研究提供的信息非常重要和有用。本杂志坚定支持WMA Declaration of Helsinki 及对参加研究的病人的保护，不会轻易发表违反研究伦理原则的研究。 论文前长篇评论 《不合伦理的研究：知情同意的重要：这是不合伦理的研究的一例。

4 Ethical principles for Biomedical Research Involving Human Subjects
Section 1 The concept of biomedical research involving human subjects Section 2 The ethical discussion Section 3 the ethical principles Section 4 the ethical review

5 Section 1 The concept of biomedical research involving human subjects
The history The lesions

6 The concept Biomedical research involving human subjects
Human trials The category of the experimental study Animal experiments Clinical trials （human trials ） Community intervention trials A kind of the experimental study

7 人体试验与动物实验 人体试验是直接以人体做受试对象，用人为的实验手段，有控制地对受试者进行观察和研究，以判断假说真理性的生物医学研究过程。
动物实验设计方法：完全随机设计、配对设计与配伍组设计、交叉设计、拉丁方设计、析因设计、正交实验设计等。 研究者在人体试验中不能完全支配受试者的行为，只能在遵循伦理原则的前提下设计试验，尽量使受试者避免某些干扰试验的行为。

8 人体试验的基本要素(basic element)
处理因素(treatment factors) 研究者根据研究目的确定的，通过合理安排试验，从而科学地考察其作用大小的因素。 受试对象(subjects) 试验的客体。人体试验的受试对象是人，既可能是病人，也可能是健康人。 试验效应(test effects) 通过某些观察指标，定量或定性地反映的试验效果。

9 The category of the human trial
自体试验(experiment in himself) 研究人员利用自己的身体进行的试验研究。 自愿试验(voluntary experiment) 受试者本人自觉自愿参加的试验研究。受试者可以是病人，也可以是健康人，这是目前人体试验中最常见的一种。

10 欺骗试验(the experiment by cheeping someone)
通过向受试者传达假信息的方式而使受试者参加的人体试验。 强迫实验(the experiment by forcing someone) 违背受试者意愿而强制进行的人体试验。一般见之于战争年代，在政治或武力的压力下，强迫受试者接受他们不愿意参加的人体试验。

11 The history 希波克拉底(Hippocrates) 阿维森那(Avicenna) 迈蒙尼提斯(Moses Maimonides)
对骨骼、关节、肌肉等都很有研究。 阿维森那(Avicenna) 试验必须在人体上做，因为狮子或马身上实验不可能证明对人有效。 迈蒙尼提斯(Moses Maimonides) 永远将病人视为其目的本身，不是获得新真理的手段。

12 真正意义的涉及到人的生物医学研究，始于英格兰医生琴纳(Edward Jenner)。
德国医生约格(Johann Jorg)喝下了各种剂量的17种不同的药物，以试验它们的疗效。 1847年苏格兰爱丁堡产科医生辛普森(James Young simpson)为了试验比乙醚更好的麻醉剂，喝下了氯仿，醒来发现自己躺在地板上。

13 19世纪美国的个体医生博蒙特(william Beatmont)在病人马丁身上做试验。马丁的胃受伤，治愈后使得博蒙特有可能研究他胃液的功能。
博蒙特要求与马丁签订一份协议，同意进行研究，而作为回报，博蒙特每年给他150美元供食宿。

14 巴斯德(Louis Pasteur)的人体试验
他首先使用狗进行狂犬病疫苗试验，它们被疯狗咬后，一只注射疫苗，另一只没有治疗。结果，前一只狗活下来，后一只死去。 9个月后，一个9岁男孩被疯狗咬了，巴斯德给他注射了12次狂犬病疫苗，结果保全了这个男孩的性命。

15 里德(Walter Reed)的黄热病研究
当时，人们已经认识到蚊子可能传播黄热病，但不确定，为此，里德进行了一系列研究。 首先在研究组成员身上进行，有意让蚊子叮咬他们，但当研究组一个成员死于黄热病后，其他成员决定不再冒这个险。 里德决定招募西班牙工人做受试者，与他们签订了一份合同，但合同对黄热病的严重性轻描淡写，而对提供的医疗保健作了空洞的许愿。

16 三、德国纳粹的人体实验 从子宫颈切下组织，或将整个子宫切除。
为了给子宫和输卵管拍X光片，而将不知名的物质注入子宫，造成受害者无法忍受的巨痛。 在青年妇女身上做切除卵巢绝育手术。 把大批活人提供给德国化学工业公司，用以试验毒物的作用。 对男子进行阉割，或用X线施行绝育。 …

17 日本法西斯731部队的人体试验 将鼠疫菌、白喉菌、伤寒菌等通过食物，或注射入受试者体内，第二天没有死亡的，再加大剂量。他们不仅对受害者的尸体进行解剖，而且还对受害者进行惨无人道的活体解剖。 通过注射法、埋入法和内服法将致病菌输入受试者体内，确定哪种感染途径能最快使人死亡，以便为细菌武器制造提供数据。 …

18 美国医学研究中的丑闻 塔斯基吉梅毒研究 柳溪肝炎研究 犹太人慢性病医院癌症研究 美国政府于1946年到1948年之间在危地马拉进行医学试验：
美国医疗人员在受害者不知情或者未经受害者允许的情况下故意让数百名当地人感染上淋病和梅毒。

19 塔斯基吉梅毒研究 从1932年开始，美国公共卫生署（PHS Public Health Service）在阿拉巴马州的塔斯基吉医院，对黑人进行了一项梅毒不治疗病程将如何进展的研究。 目的在于确定慢性梅毒的损伤哪些由感染引起的，那些由治疗引起的，因为当时的梅毒治疗应用的是重金属如砷、铋、汞等对人体有害的物质。 1945年青霉素已经广泛使用，这是一种治疗梅毒既安全又有效的药物。 然而1945年后，原先的梅毒研究方式并未停止，依然在继续，一直到1971年一家媒体的记者揭露了此事，此项试验才被迫中止。

20 柳溪肝炎研究 纽约斯特登（Staten）岛的州立柳溪医院是一家专门收治“弱智”儿童的医院，1956年该医院的一个研究所开展一系列开发预防传染性肝炎的实验。弱智儿童的父母被告知除非同意把孩子送进研究所，否则需要等待两年才能进入医院，而研究所常年有收治新人的床位。弱智儿童的父母要么不得不同意儿童接受试验研究，要么让孩子等待两年才能进去。为了了解肝炎的传播途径，这些儿童被喂食人类粪便的粗提炼物，试验后期，由于更了解病原体，受试者被改喂纯病毒。结果，柳溪医院一年接收的儿童中，85%自然患上了肝炎。

21 犹太人慢性病医院癌症研究 1963年纽约斯隆-凯特灵癌症研究所对21位病人注射外源的肝癌细胞悬液进行研究，以观察病人身体排斥能力的下降是由于癌症引起的，还是由于这些病人的衰弱引起的。他们认为，这项研究是非治疗的，通常无需病人同意，因此，没有告诉他们同意注射癌细胞。后来，纽约州立大学董事会对此进行调查，发现他们弄虚作假、欺骗和违反专业精神的行为。

22 Section 2 The ethical discussion
The ethical significance in the medical research involving human subjects The ethical dilemma in the medical research involving human subjects

23 The ethical significance
Human trial is the origin and development way of the medicine Human trial is the indispensable link after the basic study and animal experiment Before routine clinical application

24 Medical dilemmas Benefit and harm Control and be controlled
Voluntary and having no choice The rights & interests of individual research subjects and medical development & the benefit of society The rights and obligations

25 Ethical literatures for the medical research involving human subjects
Section 3 the ethical principles for the medical research involving human subjects Ethical literatures for the medical research involving human subjects Ethical principles for the medical research involving human subjects

26 Ethical literatures The Nuremberg Code WMA Declaration of Helsinki
Belmont Report 《伦理学与人体研究国际指南》与《人体研究国际伦理学指南》 《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》 《药物临床试验质量管理规范》

27 Ethical principles for the medical research involving human subjects
The principles of bioethics Respect Benefit Non-maleficence justice

28 To maintain the interest of the subjects
The health of my patient will be my first consideration. A physician shall act in the patient's best interest when providing medical care. To protect the life, health, dignity, integrity, right to self-determination, privacy, and confidentiality of personal information of research subjects. To generating new knowledge never precedence over the rights and interests of individual research subjects.

29 Vulnerable groups and individuals
patients prisoners Children women

30 Animal welfare 实验者在医学实验过程中，应该保证让实验动物在康乐的状态下生存，在无痛苦的状态下死亡。
1822年查理·马丁提出的《禁止虐待动物法令》在英国国会顺利通过。被称为“马丁法令(Martin Act)”，动物保护史上的一座里程碑。 The welfare of animals used for research must be respected (Declaration of Helsinki)

31 国际上公认的动物福利 五个方面，又被称为动物享有五大自由 生理福利：无饥渴之忧虑。 环境福利：让动物有适当的居所。
卫生福利：减少和照料动物的伤病。 行为福利：应保证动物表达天性的自由。 心理福利：减少动物恐惧和焦虑的感受。

32 “3R”原则的提出 1959年，英国的动物学家William Russell及微生物学家Rex Burch发表了关于动物实验的论文《人类实验技术的原则》。 动物实验应坚持三项原则： 即替代（Replacement） 减量（Reduction） 优化（Refinement）。

33 Replacement 推广替代实验方法，减少非必要的动物实验。
如使用离体技术，使用较低等的生物、免疫学的方法，运用生理反应的数学模式、人类疾病模式，运用电脑与互联网教学及数据的交换等。

34 Reduction 鼓励实验数据和资料的国内和国际分享，减少实验动物的使用数量。 通过统计方法的改进，减少动物的使用量；
数据挖掘技术是动物试验药物减量上的新进展； 通过综合利用已有的数据，避免了重复或不必要的试验。

35 Refinement 优化实验方法、技术、内容和程序，避免给动物带来不必要的痛苦和伤害。 对操作者进行训练以降低因技术不熟练导致的问题。
要求适当地使用镇痛剂、麻醉剂，减少试验过程中动物的痛苦。

36 Ethical review 国际生物医学杂志在刊用以实验动物为对象的研究论文时，审稿内容已经包括动物实验伦理方面：
在进行该研究前，研究计划已获投稿者所属研究机构的伦理委员会审查通过； 在论文中，试验者必须完整叙述动物麻醉及手术步骤，及动物没有遭遇不必要痛苦处置的证据； 若试验须用动物的组织，研究者须提供人道地获得动物组织的过程与方法等。

37 The purpose of medical research involving human subjects
To understand the causes ,development and effects of diseases and improve preventive, diagnostic and therapeutic interventions (methods, procedures and treatments) The purpose of no-medicine Military Economy The success of the researchers

38 Scientific principle must conform to generally accepted scientific principles. Be based on a thorough knowledge of the scientific literature, other relevant sources of information, and adequate laboratory and, as appropriate, animal experimentation.

39 The basic design principles
对照原则(to test) 设立对照组的意义在于使试验组和对照组内的非处理因素基本一致，使处理因素的效应得以显示。 随机分组原则(randomized allocation) 使每个受试对象被分配到试验组或对照组的机会均等，分组不受人为因素的干扰和影响。 随机数字表和随机排列表。

40 重复原则(repetition) 均衡原则(balance) 试验要有足够的样本含量。
各组的受试对象除接受的处理因素不同外，其它影响试验效应的非处理因素要基本相同。只有在均衡的条件下，各组才具有可比性，方可客观地反映处理因素的效应。

41 Use of placebo Must be tested against those of the best proven intervention, except: Where no proven intervention exists, the use of placebo, or no intervention, is acceptable. Where for compelling and scientifically sound methodological reasons. The patients will not be subject to additional risks of serious or irreversible harm.

42 Informed consent Must be voluntary.
Aims, methods, sources of funding, any possible conflicts of interest, institutional affiliations of the researchers, the anticipated benefits and potential risks of the study and the discomfort it may entail, post-study provisions and any other relevant aspects of the study.

43 The potential subject must be informed of the right to refuse to participate in the study or withdraw consent to participate at any time without reprisal. Freely-given informed consent, preferably in writing. The non-consent must be formally documented and witnessed. Should be given the option of being informed about the general outcome and results of the study.

44 The physician must be particularly cautious.
in a dependent relationship with the physician or may consent under duress An individual who is completely independent of this relationship. Incapable of giving informed consent. Benefit for them; promote the health of the group; cannot instead; minimal risk and minimal burden. Incapable of giving informed consent is able to give assent. The legally authorized representative. The potential subject’s dissent should be respected.

45 Who are physically or mentally
Only if the condition is a necessary characteristic of the research group. From the legally authorized representative. No such representative and the research cannot be delayed. the special reasons have be stated and the study has been approved by IRB. Consent must be obtained as soon as possible form the subject or his legally authorized representative.

46 Which aspects of patient’s care are related to the research.
The refusal to participate in a study or the patient’s decision to withdraw from the study must never adversely affect the patient-physician relationship. Identifiable human material or data For its collection, storage and/or reuse. Impossible or impracticable, only after consideration and approval of a research ethics committee.

47 Justice and fairness 受试者的纳入和排除必须是公平的,不允许用非医学标准来选择或排除受试者
Groups that are underrepresented in medical research. All vulnerable groups and individuals should receive specifically considered protection. Must be registered in a publicly accessible database before recruitment of the first subject.

48 2. 受试者参与研究有权利得到公平的回报 医学研究只有当研究结果有可能有益于参与研究的人们时才是合理的。
研究结束时应确保每个参加试验的病人能够利用研究所证实的最好的预防、诊断和治疗方法。(still need an intervention identified as beneficial in the trial) 参与临床药物研究时，受试者服用试验药物都需是免费的。对于对照组的受试者，在试验结束时有权利同样免费地使用试验药物。 Appropriate compensation and treatment for subjects who are harmed as a result of participating in research must be ensured.

49 Research ethics committees
REC, transparent, independent, duly qualified The protocol, consideration, comment, guidance and approval. The law and regulations, international norms and standards, not to be allowed to reduce or eliminate Have the right to monitor ongoing studies. Amendment to the protocol Final report containing a summary of findings and conclusions.

50 第四节 涉及人的生物医学研究的伦理审查 (the ethical review)
伦理审查组织 伦理审查标准 伦理审查内容 伦理审查程序 监督管理

51 伦理审查组织 伦理审查委员会(ethics review committee) “伦理委员会”
由不同学科专家、人士组成的，对涉及到人的生物医学研究进行科学审查和伦理审查的组织。 “伦理委员会” “生命伦理委员会” “医学伦理委员会” “机构审查委员会” “医院伦理委员会”

52 一、伦理审查委员会的组成 卫生部设立医学伦理专家委员会。 省级卫生行政部门设立本行政区域的伦理审查指导咨询组织。
开展涉及人的生物医学研究和相关技术应用活动的机构，包括医疗卫生机构、科研院所、疾病预防控制和妇幼保健机构等，设立机构伦理委员会。

53 （三）涉及人的生物医学研究伦理审查的具体规范
二、伦理审查标准 （一）国家法律、法规和规章的规定 （二）公认的生命伦理原则 （三）涉及人的生物医学研究伦理审查的具体规范

54 具体规范 1. 自主与知情同意 2. 受试者至上 3. 经济减免 4. 隐私与保密 5. 免费治疗与赔偿 6. 脆弱人群的特殊保护

55 三、伦理审查内容 （一）科学审查与伦理审查
科学审查之必要，因为不科学的研究计划必然也是不合伦理的，而且科学性、安全性和有效性往往结合在一起，而安全性和有效性与不伤害和有利原则紧密相连。 科学审查必须考虑到科研设计，包括避免风险或使风险最低化以及对安全性的监督。委员会必须是多学科的，使其能够对研究申请书中科学方面的审查和批准。

56 伦理审查的具体内容 （1）研究者的资格、经验是否符合试验要求。 （2）研究方案是否符合科学性和伦理原则的要求。
（3）受试者可能遭受的风险程度与研究预期的受益相比是否合适。

57 （4）在办理知情同意过程中，向受试者（或其家属、监护人、法定代理人）提供的有关信息资料是否完整易懂，获得知情同意的方法是否适当。
（5）对受试者的资料是否采取了保密措施。 （6）受试者入选和排除的标准是否合适和公平。 （7）是否向受试者明确告知他们应该享有的权益，包括在研究过程中可以随时退出而无须提出理由且不受歧视的权利。

58 （8）受试者是否因参加研究而获得合理补偿，如因参加研究而受到损害甚至死亡时，给予的治疗以及赔偿措施是否合适。
（9）研究人员中是否有专人负责处理知情同意和受试者安全的问题。 （10）对受试者在研究中可能承受的风险是否采取了保护措施。 （11）研究人员与受试者之间有无利益冲突。

59 四、伦理审查程序 （一）申请 （二）审查 （三）回避

60 “申请”与“重新申请” 提交材料： （1）伦理审查申请表 （2）研究或者相关技术应用方案 （3）受试者知情同意书
当项目的实施程序或者条件发生变化时，必须重新获得受试者的知情同意，并重新向伦理委员会提出伦理审查申请

61 审查 通过审查可以做出批准、不批准或者作必要修改后再审查的决定。 做出的决定应当得到伦理委员会三分之二委员的同意。
指定一个或几个委员进行审查。 申请项目经伦理委员会审查批准后，在实施过程中进行修改的，应当报伦理委员会审查批准。在实施过程中发生严重不良反应或者不良事件的，应当及时向伦理委员会报告。

62 回避 伦理委员会委员与申请项目有利益冲突的，应当主动回避 无法回避的，应当向申请人公开这种利益

63 五、监督管理 各级卫生行政部门 （1）开展涉及人的生物医学研究的机构是否按要求设立伦理委员会。
（2）机构的伦理委员会是否按照伦理审查原则实施伦理审查。 （3）伦理审查内容和程序是否符合要求。 （4）伦理审查结果执行情况，有无争议。

64 研究人员的责任 结题验收时，出具经过相应的伦理委员会审查的证明。 在学术期刊发表研究成果时，出具该项目经过伦理委员会审查同意的证明。
研究人员发生违反伦理原则的行为，研究项目负责人所属单位以及卫生行政部门均有权给予相应处罚，并进行公开批评，取消获得奖励的资格。 视情节轻重中止科研项目的实施，触犯国家法律的，移交司法机关处理。

65 Summary Biomedical research involving human subjects
Ethical value and ethical dilemma The ethical principles The ethical review