新制醫院評鑑資料表 填表實務說明 財團法人台東基督教醫院 院長 呂信雄 2005.11.25.

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1 新制醫院評鑑資料表 填表實務說明 財團法人台東基督教醫院 院長 呂信雄

2 簡報大綱 新制醫院評鑑的特點 評鑑基準與資料表之比對 準備新制醫院評鑑的概念架構圖 準備新制醫院評鑑的思考方式 新制醫院評鑑評鑑基準的解讀
新制醫院評鑑的因應措施 新制醫院評鑑的因應策略—給地區醫院的建議

3 新制醫院評鑑的特點 第一章 醫院經營策略與領導統御及在社區上 的角色 第二章 醫院經營管理之合理性 第三章 病人權利及病人安全
第一章 醫院經營策略與領導統御及在社區上 的角色 第二章 醫院經營管理之合理性 第三章 病人權利及病人安全 第四章 提供完備之醫療體制及各部門之管理 第五章 適當的醫療作業（病房醫療作業評估） 第六章 提供適切之護理照護（含病房護理作業評估） 第七章 舒適的醫療照護環境及醫療服務 第八章 人力素質提升及品質促進

4 新制醫院評鑑的特點 新制醫院評鑑基準之結構 新制醫院評鑑基準結構係由大項目－中項目－小項目等3層次所構成
大項目(x.x 2碼)：表現出各章節之評鑑架構。 中項目(x.x.x 3碼)：評鑑要點及目標說明。 小項目(x.x.x.x 4碼)：為客觀且正確判定各個中項目的指標項目（內容包含：目標規劃、管理機制、注意事項等），由評鑑委員評量的項目。 今日報告內容以醫策會 公告之評鑑基準為主

5 新制醫院評鑑的特點—以管理者的觀點 打破病床規模、科別設置之醫療品質分級迷思→並非醫院規模大，品質才會好
以社區民眾的健康需求為導向→勿捨本逐末，善盡社區醫院職責 透過瞭解病人整體照護過程以及醫院的宗旨來作評鑑，以醫療品質及醫療服務的成效為評核的標的

6 新制醫院評鑑的特點—以管理者的觀點 評鑑基準將減少結構面之要求，加強過程面及結果面之評核
醫療、護理、醫管在病人健康的改善及康復過程中既分工又合作，打破過去分組過細，過份強調專業之色彩，而以病人就醫之流程，以病人為中心的思維進入醫院各部門作評核。

7 新制醫院評鑑的特點—以管理者的觀點 強調以病人為中心之概念與持續性改善機制之結合與落實
增加評鑑時間且透過與院方人員之訪談，深入瞭解受評醫院，並提供建議 由稽核式評鑑到輔導式評鑑

8 何謂『以病人為中心』？

9 A Guide to the Development and Use of Performance Indicators
Safety—the potential risks of an intervention or the environment are avoided or minimized. Competence—an individual’s knowledge and skills are appropriate to the care/service being provided. Acceptability—all care/service provided meets the expectations of the client, community, providers, and paying organization, recognizing that there may be conflicting interest between stakeholders, and that the needs of the client/patient are paramount. Effectiveness—the care/service, interventions or actions achieve the desired results. Appropriateness—the care/services are relevant to the clients’/patients’ needs and based on established standards. Efficiency—achieving the desired results with the most cost-effective use of resources. Accessibility—the ability of the client/patient to obtain care/service at the right place and at the right time, based on respective needs.

10 評鑑基準與資料表之比對 以醫策會 公告之評鑑基準與資料表為準

11 新制醫院評鑑基準 例如： 1.1醫院之宗旨、任務、目標及策略方針 1.1.1確立醫院宗旨、任務、目標及策略方針
醫院應明訂宗旨、任務、目標及策略方針 定期檢討修訂醫院之策略方針 1.1.2醫院之宗旨、任務、目標及策略方針向醫院內外公告周知 醫院宗旨、任務、目標及策略方針能有效地傳達給院內員工、社區以及病人 以醫策會 公告之評鑑基準與資料表為準

12 新制醫院評鑑基準 例如： 1.2 醫院的角色任務及階段性整體發展計畫 1.2.1 明確瞭解在社區所扮演之角色、任務與功能
建置持續評估社區民眾醫療保健需求的機制，定期蒐集分析社區醫療、福利等客觀資料，掌握社區的需求 明訂醫院在社區的角色、任務及功能 1.2.2 依據醫院宗旨與目標訂定醫院經營計畫 依醫院宗旨與目標訂定階段性整體發展計畫 藉由組織規劃擬訂階段性整體發展計畫，並能有效地傳達給院內員工

13 確立醫院宗旨、任務、目標及策略方針與向院內外公告周知
1.1醫院之宗旨、任務、目標及策略方針(評鑑基準) 1.1 醫院之宗旨、任務、目標及策略方針 1.1.1 確立醫院宗旨、任務、目標及策略方針與向院內外公告周知 I.醫院之宗旨、任務、目標及策略方針(資料表) 實地評鑑時請備下列資料： 1.上述問題答「是」者，請於實地評鑑現場準備相關資料備查。 2.醫院傳達宗旨、任務、目標及策略方針之具體作法

14 確立醫院宗旨、任務、目標及策略方針與向院內外公告周知
1.1醫院之宗旨、任務、目標及策略方針(評鑑基準) 1.1 醫院之宗旨、任務、目標及策略方針 1.1.1 確立醫院宗旨、任務、目標及策略方針與向院內外公告周知 I.醫院之宗旨、任務、目標及策略方針(資料表) A.貴院是否訂定本身之宗旨？ B.貴院是否界定本身之任務？ C.貴院是否訂定本身之目標？ D.貴院是否訂定達成任務、目標之策略方針？ E.貴院之宗旨、任務及目標是否因應社區之需求而訂定？ F.貴院之宗旨、任務及目標是否以病人為中心的目標而訂定？ G.貴院對於經營宗旨、任務、經營目標及策略方針是否定期檢 討修訂？ 次/年

15 1.1醫院之宗旨、任務、目標及策略方針(評鑑基準) 1.1 醫院之宗旨、任務、目標及策略方針 1.1.1
確立醫院宗旨、任務、目標及策略方針與向院內外公告周知 I.醫院之宗旨、任務、目標及策略方針(資料表) H.貴院以何種方式將宗旨、任務、目標及策略方針有效的傳遞給院內員工（複選）：1.網際網路2.院內公佈欄3.醫院刊物（院訊）4.宣傳單張5.未傳 達予員工6.其他 I. 院以何種方式將宗旨、任務、目標及策略方針有效的傳遞給病人或家屬（複選）？1.網際網路2.院內公佈欄3.醫院刊物（院訊）4.宣傳單張5.未傳 達予病人或家屬6.其他 J.貴院以何種方式將宗旨、任務、目標及策略方針有效的傳遞給社區知曉（複選）？1.網際網路2.院內公佈欄3.醫院刊物（院訊）4.宣傳單張5.未傳 達予社區6.其他

16 1.2 醫院的角色任務及階段性整體發展計畫 1.2.1 明確瞭解在社區所扮演之角色、任務與功能
1.2醫院的角色任務及階段性整體發展計畫 (評鑑基準) 1.2 醫院的角色任務及階段性整體發展計畫 1.2.1 明確瞭解在社區所扮演之角色、任務與功能 II.醫院的角色任務及階段性整體發展計畫 (資料表) A.貴院是否為緊急醫療網之責任醫院？ B.貴院是否為畢業後一般醫學訓練之教學醫院？ C.貴院是否有針對所處之社區進行下列相關各項分析統計【包含：社區之□人口分佈□醫療資源分析□醫療需求 D.社區對貴院角色、任務、功能之期待： E.院方對社區之貢獻：

17 C.貴院之階段性發展計畫是否傳達於員工？如何傳達（可複 選）： 1.網際網路2.院內公佈欄3.醫院刊物（院訊）4.宣傳 單張5.其他
1.2醫院的角色任務及階段性整體發展計畫 (評鑑基準) 1.2 醫院的角色任務及階段性整體發展計畫 1.2.2 依據醫院宗旨與任務訂定醫院經營計畫 II.醫院的角色任務及階段性整體發展計畫 (資料表) A.貴院是否訂有階段性發展計畫 B.貴院階段性發展計畫間隔多久調整 C.貴院之階段性發展計畫是否傳達於員工？如何傳達（可複 選）： 1.網際網路2.院內公佈欄3.醫院刊物（院訊）4.宣傳 單張5.其他

18 準備新制醫院評鑑的概念架構圖 安全(Safety)、有效(Effectiveness)、
以病人為中心(Patient-centeredness)、適時(Timeliness)、 效率(Efficiency)、公正(equity) 價值觀 思考方式 計畫 Plan 執行 Do 考核 Check & Action 基礎工程 文件標準化、程序標準化 流程管理、專案管理、指標管理、部門日常管理 會議管理

19 準備新制醫院評鑑的思考方式 計畫 Plan 執行 Do 考核 執行的依據：例如計畫、手冊、規定、辦法、機制等 醫院設施設備之定期保養計畫
Check & Action 執行的依據：例如計畫、手冊、規定、辦法、機制等 醫院設施設備之定期保養計畫 醫療用氣體管理手冊 輻射安全防護措施之相關規定 醫院外包業務管理辦法 醫療糾紛處理機制

20 準備新制醫院評鑑的思考方式 計畫 Plan 執行 Do 考核 執行的結果【現況】：例如紀錄、會議紀錄、表單等
Check & Action 執行的結果【現況】：例如紀錄、會議紀錄、表單等 醫院設施設備之定期保養紀錄、維修紀錄 醫療用氣體管理委員會會議紀錄，氣體設備自我檢查表 輻射安全防護稽核或檢查紀錄 醫院外包業務協調會議紀錄、外包人員感染控制訓練紀錄 醫療糾紛處理紀錄、醫療不良事件通報表單

21 準備新制醫院評鑑的思考方式 計畫 Plan 執行 Do 考核 執行的結果分析、檢討與改善：例如分析紀錄、檢討會議紀錄、改善等
Check & Action 執行的結果分析、檢討與改善：例如分析紀錄、檢討會議紀錄、改善等 醫院設施設備之故障紀錄分析與改善計畫 醫療用氣體設備異常紀錄分析、改善專案 輻射安全防護稽核或檢查異常紀錄分析與改善計畫 醫療不良事件分析檢討會議紀錄與改善計畫 醫療糾紛再發防止檢討會議紀錄與改善計畫

22 新制醫院評鑑評鑑基準的解讀 例如： 2.5.1 制定明確之各項設施設備管理制度
設有專人或部門負責醫院設施設備管理【人員與組織】 整合醫院業務，訂定醫院設施設備之定期保養計畫【執行依據：計畫、辦法、規範】 訂定各項設施維護相關規章並確實執行；且各項儀器設備應有操作手冊及操作訓練【執行品質：人員訓練或計畫演練】 設施設備應適時汰舊換新【執行依據：汰舊換新計畫】 定期檢查及維修機電、安全、消防、供水、緊急供電與廢水處理等設備，並有紀錄可查 【記錄：執行紀錄、檢討紀錄】

23 新制醫院評鑑的因應措施 具有詳盡之計劃、辦法、規範等 依據計劃、辦法、規範等落實執行 落實執行後有完整紀錄可供查証
定期稽核或檢討、分析執行結果，並提出可行之改善措施或修正原本訂定之計劃、辦法、規範等 改善措施執行後具顯著且具體之成果，並有完整紀錄可供查証

24 新制醫院評鑑的因應策略 —給地區醫院的建議
團結力量大，分工【訂定計劃、辦法、規範】，合作【輔導與諮詢】 ，資源共享【文件資料庫】，互相學習經驗交流 參考外院的計劃、辦法、規範務必經過修訂，確保適合本院的人、事、物後再實施 準備時排定優先順序，分工明確、責任清楚 先求及格、再求均衡，後求進步 最佳的策略----落實於日常作業中

25 四『要』，一『不要』 要有『依據與機制』 要有『紀錄與稽核』 要有『檢討與改善』 要有『落實與持續』 不要『偽造與偽裝』

26 感 謝 耐 心 聆 聽