下消化道大出血 湖南中医药大学第二附属医院 肛肠科教研室.

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1 下消化道大出血 湖南中医药大学第二附属医院 肛肠科教研室

2 目 录 1 概 述 2 病 因 病 机 3 病 因 病 理 4 临 床 表 现 5 诊断及鉴别诊断 6 治 疗

3 概 述 指下消化道动、静脉出血量达1000ml。常表现为肉眼可见的便血，伴不同程度的全身失血症状，甚至休克。 约占下消化道出血的10%左右。
下消化道大出血 指下消化道动、静脉出血量达1000ml。常表现为肉眼可见的便血，伴不同程度的全身失血症状，甚至休克。 约占下消化道出血的10%左右。 何为下消化道出血？ 中医病名:便血（血脱）

4 下消化道出血 屈氏(Treitz)韧带以下的消化道，包括小肠，大肠引起的出血。 概 述 小肠出血比大肠出血少见，但诊断较为困难
概 述 下消化道出血 屈氏(Treitz)韧带以下的消化道，包括小肠，大肠引起的出血。 小肠出血比大肠出血少见，但诊断较为困难 近年来由于检查手段増多及治疗技术的提高，下消化道出血的病因诊断率有了明显提高，急性大出血病死率亦有所下降。

5 概 述 Treitz 韧带 大肠

6 病 因 病 机 肝肾阴虚、脾肾阳虚 手术损伤或外邪 肠风下血、大肠湿热 不能摄血 迫血妄行 肠道大出血

7 病 因 病 理 1.结肠直肠息肉或多发性息肉 息肉继发感染、带蒂息肉脱落 下消化道大出血

8 病 因 病 理 2.结肠、直肠癌 电灼取活检、激光治疗操作不当 癌肿侵犯较大的血管 下消化道大出血

9 病 因 病 理

10 病 因 病 理 3.溃疡性结肠炎 炎性病变侵及血管 下消化道大出血

11 病 因 病 理 4.大肠克罗恩病 长期大量使用激素 下消化道大出血

12 血管发育不良、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症
病 因 病 理 5.先天性大肠血管病 血管发育不良、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症 血管破例 下消化道大出血

13 病 因 病 理 6.肝硬化门静脉高压 直肠下段静脉曲张 静脉破裂出血 直肠大出血

14 基础疾病使血压升高（高血压、动脉粥样硬化）
病 因 病 理 术中止血不彻底 结扎线脱落 7.术后大出血 组织坏死脱落 局部感染 基础疾病使血压升高（高血压、动脉粥样硬化） 血液疾病致凝血机制障碍

15 3.急性失血性休克：面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿( < 17 ml/ h) 、血压下降等
临 床 表 现 1.便血：下腹憋胀、大量血便 2.贫血：头晕、四肢乏力，面色苍白 3.急性失血性休克：面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿( < 17 ml/ h) 、血压下降等

16 诊断及鉴别诊断 诊 断 腹部检查 肛门检查 全身情况 体 征 纤维结肠镜检 血管造影 辅助检查 便血、腹痛、腹泻、休克症状 症 状

17 全身症状：乏力、低热，休克症状（面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿( < 17 ml/ h) 、血压下降等）。
临 床 症 状 便血：大便时出血，甚则全是血便或凝血块。 腹部症状：腹痛、腹胀、腹泻。 全身症状：乏力、低热，休克症状（面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿( < 17 ml/ h) 、血压下降等）。

18 肛门镜检—直肠下端及肛门部手术后患者可见创面出血。
体 征 腹部检查—多见下腹部压痛，偶可触及肿块。 肛门指检—指套染血或脓血。 肛门镜检—直肠下端及肛门部手术后患者可见创面出血。

19 辅 助 检 查 1. 急诊或择期结肠镜检查（首选）： 检查同时可用于治疗：如镜下高频电凝止血,套扎止血,局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。

20 肠道准备：慢性出血：行肠道准备。 急性出血：可做、可不做肠道准备。
辅 助 检 查 内镜检查的相关问题： 肠道准备：慢性出血：行肠道准备。 急性出血：可做、可不做肠道准备。 肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道灌洗。 肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道总的并发症发生率1.3%。总的来说，仍安全、有效。

21 2. 选择性动脉造影（肠系膜上、下动脉） 辅 助 检 查
出血速度≥0.5 ～ 1.0ml/ min (750～1500 ml/ d) ,尤其出血量大。 对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。（小肠、右半结肠及左半结肠）

22 辅 助 检 查 明确出血部位。 高选择性注入人工栓子止血，成功率为44 %～88 %。 留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。

23 不足： 适应症： 辅 助 检 查 并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。 只有活动性出血才有较高阳性率。
严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。

24 辅 助 检 查 禁忌症： 造剂过敏。 失血性休克，全身衰竭的。 凝血功能障碍。

25 辅 助 检 查

26 1.上消化道出血：柏油样便伴呕血，胃镜或选择性动脉造影可鉴别。
鉴 别 诊 断 1.上消化道出血：柏油样便伴呕血，胃镜或选择性动脉造影可鉴别。 2.小肠出血：酱紫色便或黑便，纤维结肠镜或选择性动脉造影可鉴别。

27 治 疗 下消化道大出血的治疗 治疗原则 非手术治疗 手术治疗

28 治 疗 治疗原则： 手术及非手术均需应用 1.确定出血点及性质。 2.尽快止血。 3.迅速补充血容量。 4.充分休息，避免剧烈活动。

29 治 疗 非手术治疗-辨证论治： 1.气随血脱证-益气固脱，止血养血-先急用独参汤，续用人参养荣汤加减
治 疗 非手术治疗-辨证论治： 1.气随血脱证-益气固脱，止血养血-先急用独参汤，续用人参养荣汤加减 2.肠风下血证-疏风清热，凉血止血-槐花散合凉血地黄汤加减 3.大肠湿热证-清热除湿，解毒止血-赤小豆当归汤加减 4.肝肾阴虚证-滋肝补肾，养血止血-三甲复脉汤或六味地黄丸加减 5.脾肾阳虚证-温脾止血-黄土汤加减

30 治 疗 非手术治疗-西医治疗 1. 内科治疗: 休息、禁食、胃肠减压； 抗感染治疗； 吸氧，监测生命体征，输液、输血以补充血容量，抢救休克；
治 疗 非手术治疗-西医治疗 1. 内科治疗: 休息、禁食、胃肠减压； 抗感染治疗； 吸氧，监测生命体征，输液、输血以补充血容量，抢救休克； 应用止血药： 常规止血药：6-氨基已酸、止血环酸、立止血、止血敏等。

31 治 疗 2.内镜治疗： 常规内镜下治疗： 止血药物喷洒：5%~10%孟氏液，0.008%去甲肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。
治 疗 2.内镜治疗： 常规内镜下治疗： 止血药物喷洒：5%~10%孟氏液，0.008%去甲肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。 注射止血： 1/1千肾上腺素注射，无水乙醇，硬化剂等。 热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。 止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如Diulafoy溃疡。

32 Ooze bleeding at the ascending colon in a patient presenting acute lower gastrointestinal bleeding. The area was rinsed and an angiodysplasia identified. The lesion was treated with the heater probe.

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34 治 疗 3.介入止血： 药物灌注： 垂体后叶素最常用，持续20-30min。 肠系膜上动脉0.2-0.3U/min。
治 疗 3.介入止血： 药物灌注： 垂体后叶素最常用，持续20-30min。 肠系膜上动脉 U/min。 肠系膜下动脉 U/min。

35 手术治疗 治 疗 剖腹探查 出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。 外科手术
治 疗 手术治疗 剖腹探查 出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。 外科手术　 手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性病灶。 对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠段愈短愈好，防止发生术后营养不良。

36 动脉结扎术： 适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大出血。 方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。
安全性：能建立侧支循环,一般不会发生肠坏死。

37 Thank You !