肝 硬 变 （liver cirrhosis）.

Presentation on theme: "肝 硬 变 （liver cirrhosis）."— Presentation transcript:

1 肝 硬 变 （liver cirrhosis）

2 目的要求： 了解门脉性肝硬变的病因及发病机理； 掌握门脉性肝硬变的病理变化、后果及临床病理联系。
肝硬变（liver cirrhosis） 目的要求： 了解门脉性肝硬变的病因及发病机理； 掌握门脉性肝硬变的病理变化、后果及临床病理联系。

3 肝硬变（liver cirrhosis） 什么是肝硬变？肝硬变有哪些类型？
肝硬变是一种常见的慢性进行性肝脏疾患，肝细胞广泛变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞的结节状再生，三者反复交错进行，使肝脏体积缩小，质地变硬，表面及切面均呈结节状，称为肝硬变。

4 肝硬变（liver cirrhosis） 类 型 根据病因、病变及临 根据病变分为： 小结节型 床表现分为： 大结节型
类 型 根据病变分为： 小结节型 大结节型 大小结节混合型 不全分隔型 根据病因、病变及临 床表现分为： 门脉性肝硬变 坏死后性肝硬变 胆汁性肝硬变 淤血性肝硬变 寄生虫性肝硬变

5

6 门 脉 性 肝 硬 变 一、病因与发病机理 二、病理变化 三、肝硬化的后果及临床病理联系 四、结局

7 门脉性肝硬变 一、病因与发病机理 1、病毒性肝炎 绝大多数病毒性肝炎的病人能痊愈，但有少数慢性活动性肝炎（尤其是乙型肝炎），迁延日久，病变反复进行可能发展为肝硬变。 我国：据一些研究认为，我国肝硬变的主要因素与肝炎也有一定关系，尤其是无黄疸型肝炎，在门脉性肝硬化的发生上有重要意义。

8 门脉性肝硬变 2、慢性酒精中毒 在国外，慢性酒精中毒是引起肝硬变的重要原因之一，我国较少见，据国外统计，3/4肝硬变者有长期酗酒的历史。其原因有二： ①大量酒精进入肝细胞后，酒精本身要氧化，可消耗大量辅酶Ⅰ，抑制了肝细胞内三羧酸循环进行，肝内脂肪氧化过程↓→脂肪易在肝内沉积→肝脂肪变性、坏死→纤维化，同时，大量酒精（乙醇）可氧化为乙醛，直接损害肝细胞。 ②长期酗酒者酒后食欲减退→进食少、蛋白质缺乏→营养障碍→肝硬变。

9 门脉性肝硬变 3、营养缺乏 ↗蛋白质的缺乏↘ 食物中→ 胆碱的缺乏→ →肝细胞脂肪变性 ↘维生素的缺乏↗ → 肝细胞坏死和纤维化→肝硬变

10 4、化学毒物中毒及胃肠感染 杀虫剂（砷）四氯化碳、磷、氯仿→肝细胞坏死→肝硬变 慢性胃肠炎： （1）肠道内形成的毒性物质（酚类、胺类）→经门静脉入肝造成肝细胞损害，引起肝硬变 （2）吸收不良、营养缺乏，导致肝硬变 5、黄曲霉毒素→门脉性肝硬变，近年已较重视

11 门脉性肝硬变 二、病理变化： 大体：（正常肝） 早中期——肝体积可正常或略增大，重量增加，质地稍硬（早期肝细胞有脂变，细胞比正常大，所以整个肝体积可正常或稍大） 晚期——肝体积明显缩小，以左叶为甚，重量减轻（500—600克），质硬，表面呈半球状颗粒或小结节状隆起于肝表面。颗粒大小一致，境界分明，分布均匀、遍布全肝。切面可见许多圆形或椭圆形结节，灰黄色，直径约0.2—0.5cm。结节周围有灰白色纤维间隔包绕，包膜增厚。 （附图）

12 门脉性肝硬变 1、正常肝小叶结构被破坏 2、小叶改建形成假小叶
镜下（正常肝小叶） 1、正常肝小叶结构被破坏 2、小叶改建形成假小叶 假小叶 特点： （附图） ①原肝小叶被增生的纤维组织分隔成大小不 一，圆形或类圆形的肝细胞团； ②细胞团周围有纤维组织围绕； ③假小叶内肝细胞排列紊乱，不呈放射状； ④假小叶内中央V偏位，缺如，或多个（血 管系统紊乱） ⑤ 纤维间隔内有炎细胞浸润

13 小结节性肝硬化：结节大小相仿，平均〈3mm，一般为慢性酒精中毒引起。

14 门脉性肝硬变 V 3、再生肝细胞结节 ①残留肝细胞再生肥大形成 ②特点： A、体积较大 B、肝细胞小梁宽厚，排列凌乱，可不具中央
C、增生的肝细胞体积大，核染色深，多双核 4、胆管受压→小胆管内淤胆（附图） 新生的小胆管 假胆管 V

15 门脉性肝硬变 活动性肝硬化：改建假小叶形成+肝细胞不同程度的水样变性，脂肪变性，溶解性坏死+炎细胞浸润(附图)
静止性肝硬化：再生结节为主，无明显肝细胞的变性，坏死，炎症反应较轻微

16 门脉性肝硬变 三、肝硬变的后果及临床病理联系 门脉高压 肝功能障碍

17 （一）门脉高压症（portal hypertension）
门脉高压的原因： 1、窦性阻塞：肝内结缔组织增生，肝窦破坏闭塞，循环受阻。 2、窦后阻塞：小叶下静脉受假小叶及结缔组织压迫，窦内血液及中央静脉流出受阻 3、窦前阻塞：肝动脉分支与小静脉间交通支开放，肝动脉压力高，血液流入门静脉，门脉压进一步升高

18 （一）门脉高压症（portal hypertension）
门脉高压的临床表现 ⑴ 脾肿大 因为门脉高压→脾静脉回流受阻→脾慢性淤血肿大。网状内皮细胞增生、纤维增生→脾大、质硬。 肉眼：体积轻－中度增大，脾淤血，质硬，包膜紧张，常伴脾包膜炎，切面暗红（附图） 镜下：脾窦扩张充血，脾小体萎缩，脾索增宽并纤维化，红髓组织增生，含铁血黄素及钙沉积，形成含铁结节 临床：脾功能亢进→吞噬破坏红细胞、白细胞、血小板→贫血、白细胞减少和出血倾向

19 （一）门脉高压症（portal hypertension）
（2）胃肠壁淤血水肿：常引起食欲不振和消化不良 （3）腹水：肝硬化最突出的临床表现（附图） 肉眼：多见于晚期（75%），腹腔内大量淡黄，澄清透明的液体。 机制： A、门脉压力↑：液体及血浆蛋白漏出增加 B、血浆胶渗压↓：白蛋白< 30g/L，致血浆 外渗 C、肝淋巴液生成↑ D、继发性醛固酮增多→ 肾重吸收钠↑ E、ADH分泌增多→水重吸收增加 临床：腹胀，腹部膨隆(蛙腹)，脐疝，胸水(右侧多见)

20 （一）门脉高压症 （4）侧支循环形成 ① 门静脉→胃左冠状静脉→食道下静脉丛→奇静脉→上腔静脉。食道下静脉曲张（附图）易破裂引起大
① 门静脉→胃左冠状静脉→食道下静脉丛→奇静脉→上腔静脉。食道下静脉曲张（附图）易破裂引起大 呕血，黑粪，休克等 ② 门静脉→脐周静脉丛→ 脐周静脉扩张，形成“海蛇头” ③ 痔静脉曲张：门静脉→肠系膜下静脉→直肠上静脉→直肠静脉丛→直肠下静脉→髂内静脉→髂总静 腔→下腔静脉 腹壁上静脉→胸廓内静脉→上腔静脉 腹腔下静脉→髂外静脉→下腔静脉

21 （二）肝功能不全 1、血浆蛋白降低：正常血浆蛋白总量6～8g%，白蛋白4～5克%，球蛋白2～3克%。正常时：白蛋白由肝细胞制造，球蛋白由肝内RES制造。肝内还储存部分蛋白质，所以有平衡作用。 肝硬变时： 肝细胞损害→白蛋白合成↓ RES增生→球蛋白合成↑ 白/球比例倒置﹤1.0

22 （二）肝功能不全 2、出血倾向和贫血：鼻出血，牙龈出血，皮下出血 ①出血：
A、肝功能下降，肝细胞合成凝血酶原、纤维蛋白原、其他凝血因子均减少→血液凝固性↓ B、脾功能亢进，破坏血小板使血小板减少，也使血液凝固性↓ ②贫血：营养不良，胃肠吸收障碍，脾亢，胃肠失血等可致贫血

23 （二）肝功能不全 3、激素代谢失调：因肝功能降低，灭活雌激素能力减弱，导致血液中雌激素水平增高，可引起：
因雌激素水平升高→抑制脑下垂体功能，使促性激素、促肾上腺皮质激素分泌减少 ①末梢小动脉及其分支扩张 A、蜘蛛痣　　　　　B、肝掌 ②男性：性功能下降，睾丸萎缩，男性乳腺发育，毛发脱落 女性：月经失调，闭经，不孕等 ③皮肤色素沉着

24 （二）肝功能不全 4、黄疸（附图） 肝C破坏+肝内胆小管受压、阻塞→肝处理胆红素能力下降，胆红素排泄障碍→血清胆红素增加→黄疸
5、血清酶活性改变 肝细胞坏死或细胞膜通透性增强，谷丙转氨酶（ALT），谷草转氨酶（AST），乳酸脱氢酶等进入血中，所以在肝硬变时，这些酶的活性轻度或中度增强 6、肝性脑病（肝昏迷）

25

26 门脉性肝硬变 四、结局 肝硬变早期：消除致病因子，给予蛋氨酸治疗，以及中西医结合治疗,使胶原纤维消失，肝可恢复正常结构。 肝硬变晚期：
①由于食道静脉曲张破裂，以及肝昏迷、继发感染（小叶肺炎），危及生命。 ②癌变

27 坏死后性肝硬变 坏死后性肝硬变是在致病因子作用下，肝细胞广泛，大片坏死的基础上，肝细胞再生，大量纤维组织增生→假小叶所致 一、病因：
1、急性重型病毒性肝炎↘ 亚急性重型病毒性肝炎→若能渡过急性期→肝硬变 2、慢性活动性肝炎——↗↗ 3、急性药物中毒 ——↗ 二、坏死后性肝硬化与门脉性肝硬化的区别 （见表）

28

29 复习题： 1、门脉性肝硬变的病理变化 2、门脉性肝硬化引起门脉高压的机制及其后果 3、试述假小叶的病变特点

30 正常肝脏（大体）

31 正常肝脏

32 小结节性肝硬化：结节大小相仿，平均〈3mm，一般为慢性酒精中毒引起。

33 小结节性肝硬化 ：肝表面可见小结节，整个肝表面呈黄色，说明肝有明显的脂肪变性。

34 小结节性肝硬化：可见肝脂肪变性

35 大结节性肝硬化：多由乙肝或丙肝引起

36 坏死后性肝硬化 ：肝细胞持续坏死，同时肝细胞呈结节状再生，纤维增生明显，导致大结节性肝硬化

37 肝小叶

38

39

40

41 肝窦内皮细胞

42 汇管区

43

44 肝硬化: 假小叶周围有明显的纤维组织增生

45

46

47

48 正常肝小叶血循环模式图

49

50 肝硬化侧枝循环

51 脾肿大

52 肝 脾

53

54

55

56

57

58 肝掌：手掌大、小鱼际肌， 指尖处发红

59 蜘蛛痣：多见于颜面、颈部、前胸等处

60 慢性肝病 肝外梗阻型黄疸