李委員世滄 年度中醫院暨醫院附設中醫部門評鑑說明會

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1 李委員世滄 991028 100年度中醫院暨醫院附設中醫部門評鑑說明會
中醫醫院暨醫院附設中醫部門 評鑑基準說明 第四章 中醫醫療體制及各部門運作 (中藥藥事領域之3.8 ，4.6 ，5.4 ，8.4) 李委員世滄 991028 100年度中醫院暨醫院附設中醫部門評鑑說明會

2 簡報大綱 中藥藥事領域之3.8，4.6，5.4，8.4各項目數 第三章 3.8 病人用藥安全 評鑑重點
第四章 4.6 中藥藥事作業 評鑑重點 第五章 5.4 給藥管理 評鑑重點 第八章 8.4 中醫藥事人員之教育訓練與進修 評鑑重點 資料準備重點 Q&A

3 ◎ 3.8，4.6，5.4，8.4章各項目數 評鑑基準 6 1 20 9 4 5 合計 40 2 3.8 病人用藥安全 4.6 中醫藥事作業
總 項數 中醫醫院 中醫部門 必要項目 可選項目 得予免評項目 3.8 病人用藥安全 6 1 4.6 中醫藥事作業 20 5.4 給藥管理 9 4 8.4 中醫藥事人員之教育訓練與進修 5 合計 40 2

4 3.8 病人用藥安全 評鑑重點

5 3.8 病人用藥安全 確保病人用藥安全之體制 [重點] 為確保病人之用藥安全，除了每個醫療人員之努力外，應設有病人用藥安全之相關機制或委員會（小組），熱心努力推動。 相關機制或委員會（小組）之領導階層在建立體制及調度必要之資源，確立指導方針及步驟，收集資料善加運用、持續改進，加強教育訓練等方面之任務重大。 組織內有關用藥安全之報告，應建構在非追究個人責任而是組織系統改進之態度及所謂「安全文化」之營造。

6 3.8.1.1 建立確保病人用藥安全之相關機 制或委員會 3.8 確保病人用藥安全 3.8.1 確保病人用藥安全之體制
必 C：符合第1 、2項者 有藥師參與下述各類院內病人安全相關之委員會 或小組： 1.藥事委員會（小組）。 2.醫療品質審議委員會（如門診、病房等醫療品 質委員會）。 3.藥物不良反應小組。 4.病人安全委員會(小組)。

7 3.8 確保病人用藥安全 3.8.2 訂定病人用藥安全之管理機制 ，並明訂於院內各相關文件中
3.8 確保病人用藥安全 訂定病人用藥安全之管理機制 ，並明訂於院內各相關文件中 [重點] 病人用藥安全相關步驟及內容可能因醫 院之功能、規模及其他特性而異。欲使病 人用藥安全之處理過程落實，應在醫院內 訂定相關策略，就各步驟登載於醫院簡介、 各項相關工作手冊、程序書等，且讓工作 人員確實知悉，並視需要予以更新。

8 3.8 確保病人用藥安全 3.8.2 訂定病人用藥安全之管理機制 ，並明訂於院內各相關文件中
3.8 確保病人用藥安全 訂定病人用藥安全之管理機制 ，並明訂於院內各相關文件中 應有藥品識別方法、步驟及作業程序 C:符合第1 、2項者 1.飲片應具備藥品清晰外型照片，且藥名類似之藥品有明 顯區分，以利於處方調劑及庫存管理。 2.中藥藥品調劑作業應符合行政院衛生署公告「中醫醫療 院所安全作業參考指引」中藥藥事服務作業相關規定。 3.對於毒劇類生藥飲片[依據《台灣傳統藥典》、《中華 藥典》之品項]，在醫令系統上有特殊標記以供辨識。 4.凡所使用生藥飲片，應訂定管理規則，且毒劇類生藥飲 片應與其他生藥飲片區隔存放並明顯標示。

9 3.8 確保病人用藥安全 3.8.2 訂定病人用藥安全之管理機制， 並明訂於院內各相關文件中
3.8 確保病人用藥安全 訂定病人用藥安全之管理機制， 並明訂於院內各相關文件中 處方醫令系統應設有避免用藥錯誤及 不適當之機制 C:符合第1 項者 1.在處方之醫令系統（Order Entry System）上有避免 用藥錯誤或不當之警示機制，例如：警告畫面（重覆 、超過常用量等）。 2.適時檢討該警示機制實施之效能，採取改善措施以達 應有功能。 3.對經常出現之錯誤有書面資料，並周知同仁，避免 重複發生錯誤。

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3.8 確保病人用藥安全 訂定病人用藥安全之管理機制， 並明訂於院內各相關文件中 建立處方用藥監督機制 C: 1. 確認處方合理性。 2. 應建立醫師與藥師溝通合作機制（如：電話溝通、 書面照會等），討論不適當處方，以確認處方內容。 3. 建立規範或步驟以避免禁忌藥品之給與，如重複給 與藥品等；電腦處方系統應有藥品極量限制。 符合上述1 、2項者

11 3.8 確保病人用藥安全 3.8.2 訂定病人用藥安全之管理機制， 並明訂於院內各相關文件中
3.8 確保病人用藥安全 訂定病人用藥安全之管理機制， 並明訂於院內各相關文件中 病人對藥物使用之反應及病情變化， 醫療人員應正確且迅速處理 C:符合下列2項者 1. 醫師、藥事人員等醫療人員對藥物之使用與副作用應 有充分之知識。 2. 對於病人使用藥物後之反應，應有記錄；若有不良反 應發生時，應有適當處理並作通報。 3. 應隨時掌握病人病情變化，及時調整處方藥物。 4. 應適當提供病人有關藥品使用之副作用、應注意事項 等之諮詢。

12 [重點] 建立藥物錯誤之監測機制及確實 執行藥物不良反應之通報，以確保 用藥安全。
3.8 確保病人用藥安全 建立用藥安全之監測機制 [重點] 建立藥物錯誤之監測機制及確實 執行藥物不良反應之通報，以確保 用藥安全。

13 3.8.3.1 應建立完善之藥物錯誤及藥物不良反 應通報體系，並訂有監測與檢討機制
3.8 確保病人用藥安全 建立用藥安全之監測機制 應建立完善之藥物錯誤及藥物不良反 應通報體系，並訂有監測與檢討機制 C： 1.有專人負責藥物錯誤（Medication error）、藥物不 良反應（Adverse Drug Reaction，ADR）之通報。 2.訂有藥物錯誤之通報流程，確實執行藥物錯誤之預 防措施，並有相關之紀錄及統計分析。 3.訂有藥物不良反應之通報流程，依法確實通報至衛 生署，執行個案之追蹤分析。

14 4.6 中藥藥事作業 評鑑重點

15 4.6 中藥藥事作業 建立完備之藥劑部門體制 [重點] 本項是評估藥事人員數、必要之設備、設施狀況， 及以藥劑部門及醫療部門為主體之藥事委員會等之設置狀況及其機能。藥劑部門除了要提供正確之藥品調劑服務， 另要擔任藥品使用之資訊提供者， 其人數不僅需符合法規要求， 且應配合醫院機能及業務量變化，建立適當之人力調整體制，以落實建制足以完成中藥藥事作業之軟硬體結構，確立中藥專業服務。

16 4.6.1.1 藥劑部門組織分工完善、人力配置適 當，足以完成對病人之藥事照護 4.6 中藥藥事作業 4.6.1 建立完備之藥劑部門體制
4.6 中藥藥事作業 建立完備之藥劑部門體制 藥劑部門組織分工完善、人力配置適 當，足以完成對病人之藥事照護 C：符合下列第1、2項 1.藥劑部門有健全之組織架構，依醫院屬性 （中醫醫院或醫院附設中醫部門）予以分組或分科作業。 2.適當中藥調劑人員人力，符合中醫醫院設置標準表規定。 3.濃縮中藥調劑作業，平均每60張/日處方箋應有1名以 上藥事人員。 4.若有飲片中藥調劑作業，平均每20張/日處方箋至少 1名藥事人員。 【接下頁】

17 4.6.1.1 藥劑部門組織分工完善、人力配置適 當，足以完成對病人之藥事照護(續)
4.6 中藥藥事作業 建立完備之藥劑部門體制 藥劑部門組織分工完善、人力配置適 當，足以完成對病人之藥事照護(續) 5.藥品管理，至少需1名專責藥事人員。 6.藥物諮詢，至少需1名專責藥事人員。 7.藥材炮炙，至少需1名專責藥事人員。

18 4.6.1.2 藥劑部門之設備及設施應符合業務 所需，並妥善保養及維護 4.6 中藥藥事作業 4.6.1 建立完備之藥劑部門體制
4.6 中藥藥事作業 建立完備之藥劑部門體制 藥劑部門之設備及設施應符合業務 所需，並妥善保養及維護 C：符合下列第1-3項 1.藥品儲藏應有適當之空間，並有空調、 除濕設備以確保藥品品質。 2.須冷藏藥品應有適當之冷藏設備，內服藥 及外用藥須分別儲存。 3.調劑場所應有適當調劑空間，調劑設備應有 調劑台、度量衡、混合工具、包藥機配置 適當，並有集塵設備。 【接下頁】

19 4.6.1.2 藥劑部門之設備及設施應符合業務 所需，並妥善保養及維護(續)
4.6 中藥藥事作業 建立完備之藥劑部門體制 藥劑部門之設備及設施應符合業務 所需，並妥善保養及維護(續) 4.調劑設備或機具須有定期保養或維修紀錄。 5.工作場所須具備空調、照明且具不斷電設備。 6調劑作業系統電腦化，避免人為錯誤。

20 4.6 中藥藥事作業 4.6.1 建立完備之藥劑部門體制 院內藥品使用管理事宜，並訂有議事規 則，且運作良好，列有紀錄
4.6 中藥藥事作業 建立完備之藥劑部門體制 與醫療部門共同設立委員會或小組，討論 院內藥品使用管理事宜，並訂有議事規 則，且運作良好，列有紀錄 C：符合下述項目者評為C 1.中藥藥劑部門是否與醫療部門共同設立藥事委員會或 小組。 2.藥事委員會或小組訂有組織章程。 3.藥劑部門主管為當然委員。 4.藥事委員會或小組定期開會並留有紀錄。 5.藥事委員會或小組會議決議須有具體執行措施。

21 4.6 中藥藥事作業 建立完備之藥劑部門體制 藥劑部門沒有委託外部承攬者經營、管 理情形 C: 藥劑部門沒有外包情形，並設有專責單位負責。

22 4.6 中藥藥事作業 4.6.2 建立藥品採購、庫存及貯存 管理制度
4.6 中藥藥事作業 建立藥品採購、庫存及貯存 管理制度 [重點] 應依據醫療之需要採用合適藥品，訂有藥品採用原則之標準化作業程序，減少採用藥品類別以減低業務量。因此，應訂定公平、合理、有效之採購機制，決定藥品採用與否。應有公開之藥品採購步驟， 掌握適當之庫存量， 得以有效率之執行採購業務及驗收作業。施行有效期限管理，亦需確認藥品保管室及調劑室、病房之保管能確保藥品品質及保全。建立良好藥品供應，適時提供病人正確之藥品。至於庫存量，特別對大災害時必要之緊急藥品應設定安全庫存量，應維持緊急藥品之庫存量，且應明訂存量管制機制，並且適當儲存、管理，確保藥品品質。

23 4.6 中藥藥事作業 4.6.2 建立藥品採購、庫存及貯存 管理制度
4.6 中藥藥事作業 建立藥品採購、庫存及貯存 管理制度 訂定藥品採購作業規範，並確實執行 C： 明文規定購入藥品之步驟，訂有明確之藥品採購 作業標準書，且驗收步驟應由藥事人員執行。

24 4.6 中藥藥事作業 4.6.2 建立藥品採購、庫存及貯存 管理制度
4.6 中藥藥事作業 建立藥品採購、庫存及貯存 管理制度 訂定藥品庫存管理辦法，並確實執行 C：符合下列第1-3項 1.藥品庫存量及效期訂有作業管制機制。 2.藥品庫存管理負責人須為藥事人員。 3.藥庫之藥品庫存量及進出量，提出之數量須帳料相 符，以確保帳務正確。 4.藥庫管理人員須依採購數量、規格確實驗收。 5.藥品庫存管理及效期管理具有自動化。

25 4.6 中藥藥事作業 4.6.2 建立藥品採購、庫存及貯存 管理制度
4.6 中藥藥事作業 建立藥品採購、庫存及貯存 管理制度 調劑處所及藥品保管處所之藥品應 妥善管理及保存 C：符合下列1、2項 1.藥品（飲片藥材）保管，均應依照藥品種類施行溫度 、濕度管理，且應包含清潔管理，藥材名稱應標示清 楚，內裝藥材無變質。 2.外用藥、內服藥、飲片藥材（含冰箱、冷藏櫃內）須 排放整齊且應分開放置並作明確標示。 3.濃縮中藥名稱、外觀或外包裝相似之藥品，應原瓶上架 ，藥品標示、藥（方）名、組成、用量清晰。 4.濃縮中藥、飲片儲存環境具符合標準之安全措施(如防盜 、防火、防爆、防蟲等)。

26 4.6 中藥藥事作業 4.6.2 建立藥品採購、庫存及貯存 管理制度
4.6 中藥藥事作業 建立藥品採購、庫存及貯存 管理制度 訂定藥品規格標準 C：符合下列第1-3項 1. 濃縮中藥品質之規格應符合相關規定。 2. 濃縮中藥應標示中醫師處方藥品、中醫師、藥師、 藥劑生指示藥品、成藥及固有成方製劑。 3.  濃縮中藥應標明製造廠商、方劑名稱及組成或單 味藥藥典名、濃縮比例、核准字號、製造批號、 保存期限、適應症。 4. 飲片應依《台灣傳統藥典》規範或依需要自訂 採購標準。 5. 驗退藥品品項、數量，應留有紀錄。

27 4.6 中藥藥事作業 4.6.2 建立藥品採購、庫存及貯存 管理制度
4.6 中藥藥事作業 建立藥品採購、庫存及貯存 管理制度 藥品進出庫量及使用量應有詳細紀 錄，以供稽核 C：下列項目至少符合三項 1.中藥藥庫管理系統應具進藥、出藥管理系統。 2.應有濃縮中藥、飲片、丸散膏丹等每日使用量紀錄。 3.藥庫藥品應有月、季、年消耗統計表。 4.應有藥材、製劑使用量排序分析表。 5.藥庫房管理人員發現使用量與出庫量不符，應主動 積極察明原因並有改善方案。

28 4.6 中藥藥事作業 4.6.2 建立藥品採購、庫存及貯存 管理制度
4.6 中藥藥事作業 建立藥品採購、庫存及貯存 管理制度 保持藥品品質良好，並應有飲片保存 必要設備 C：符合下列第1-3項 1.中藥製劑應分類保存，並在適當溫度、溼度 或規定避光之環境下保存。 2.提供適當有效期間之中藥製劑並注意藥品 是否異常。 3.發現異常藥品應即時處理並留有處理紀錄。 4.應冷藏保存之飲片，其品項應明確並確實執行。 【接下頁】

29 4.6.2 建立藥品採購、庫存及貯存 管理制度 4.6.2.6 保持藥品品質良好，並應有飲片保存 必要設備 (續)
4.6 中藥藥事作業 4.6.2 建立藥品採購、庫存及貯存 管理制度 保持藥品品質良好，並應有飲片保存 必要設備 (續) 5.飲片保存必須有除濕及空調設備，並擺放於 通風乾燥處。 6.依臨床用藥實際需求，個別藥材需進行炮製 且要有足夠空間、設備，以符藥品品質之良 好狀況。 7.冷藏設備應有保養、維修紀錄。 8.飲片取用後應立即關妥櫥櫃，避免蟲害侵入 滋生。

30 4.6 中藥藥事作業 4.6.3 提供病人藥事照顧之正確 性、適當性及具成效
4.6 中藥藥事作業 提供病人藥事照顧之正確 性、適當性及具成效 [重點] 明文規定門診或住院調劑之作業程序。對新進人員之業務指導要明確，並確立指導機制。至於調劑後確認之機制應依處方評估步驟、覆核時發現之調劑錯誤、及院內有關部門發現之狀況等，分別取得相關部門之報告並予調查。如果可由紀錄掌握調劑錯誤之狀況及原因分析、檢討提出對策及執行成果等時， 則可評估為與院內相關部門合作順利。 [說明] 參考GDP「優良藥品調劑作業規範」

31 4.6 中藥藥事作業 4.6.3 提供病人藥事照顧之正確 性、適當性及具成效
4.6 中藥藥事作業 提供病人藥事照顧之正確 性、適當性及具成效 依「優良藥品調劑作業規範」訂 定調劑作業程序，並確實執行 應確保處方正確性、適當性及特殊中藥用藥指導等 用藥安全品質。下列項目至少符合二項者評為C： 1.應有濃縮中藥調劑作業標準書。 2.應有電腦系統當機後調劑作業標準書。 3.應有飲片調劑作業標準書。 4.應有住院處方調劑作業標準書。 [說明] 無飲片藥材者，不適用第3項；無住院服務者， 不適用第4項

32 4.6 中藥藥事作業 4.6.3 提供病人藥事照顧之正確 性、適當性及具成效
4.6 中藥藥事作業 提供病人藥事照顧之正確 性、適當性及具成效 藥品調劑作業適當 C：符合下列第1-3項 1.調劑作業應有足夠之空間與照明，以減少發生調 劑錯誤之可能性。 2.藥事人員受理處方時應確認處方之合法性與完整 性注意處方上年、月、日、病人姓名、性別、年 齡、藥名、劑量、 天數、用法、醫師署名或蓋章 等項；如有可疑之處，應詢明原處方醫師確認後 方得調劑。 3.調劑作業雙重覆核。 4.交付藥劑應適切確認病患身分，以避免錯誤。 5.藥事人員調劑錯誤事件應有紀錄及檢討改進措施。

33 4.6.3 提供病人藥事照顧之正確 性、適當性及具成效
4.6 中藥藥事作業 提供病人藥事照顧之正確 性、適當性及具成效 藥劑部門提供飲片狀況 C: 藥劑部門有提供病患飲片服務。

34 4.6 中藥藥事作業 4.6.3 提供病人藥事照顧之正確 性、適當性及具成效
4.6 中藥藥事作業 提供病人藥事照顧之正確 性、適當性及具成效 建置監測機制，評估處方及調劑之 正確性，並確實執行 C：符合下列第1、2項 1.為確認處方正確性，應有藥物過量警示機制（依 藥典或相關典籍指示之日用量）。 2.落實雙重覆核作業，正確查核調劑劑量，交付藥 劑前應再三確認藥劑之劑量、色澤或飲片性狀。 3.應有患者基本資料，包括過敏史、個別特異體質 等用藥警示系統。 4.藥事人員具分析評估病名與處方或藥味之妥切性。 5.應有中西藥交互作用暨孕婦用藥警示系統。

35 4.6 中藥藥事作業 4.6.3 提供病人藥事照顧之正確 性、適當性及具成效
4.6 中藥藥事作業 提供病人藥事照顧之正確 性、適當性及具成效 提供適當之臨床藥學服務 C：下列項目至少符合三項 1. 應執行中藥藥物使用評估。 2.應執行藥物不良反應（ADR）通報、追蹤及宣導。 3.具備調劑疏失相關預防、紀錄及檢討等措施。 4.針對社區、院內病患或醫事人員之中藥正確用藥衛 教單張或教育。 5.毒劇類中藥暨中藥與西藥、健康食品交互作用之院 內外安全宣導。 6.中藥藥物諮詢服務。

36 4.6 中藥藥事作業 4.6.3 提供病人藥事照顧之正確 性、適當性及具成效
4.6 中藥藥事作業 提供病人藥事照顧之正確 性、適當性及具成效 定期檢討藥品使用之適用性 C：符合下列第1、2項 1.新進藥品使用之適用性評估。 2.有處理滯用或不適用藥品機制。 3.應有藥品使用趨勢分析統計及檢討措施。 4.應適切分析媒體報導中藥用藥之正確性。

37 4.6 中藥藥事作業 適當之藥品運送系統 [重點] 應建立對院內各部門有效之藥 品供應體制，以期適時提供病人正 確之藥品。

38 4.6.4.1 病房及各部門之藥品供應，應妥善管理 4.6 中藥藥事作業 4.6.4 適當之藥品運送系統 及病房醫事人員交付藥劑之適切性。
4.6 中藥藥事作業 適當之藥品運送系統 病房及各部門之藥品供應，應妥善管理 C：符合下列第1-3項 1.提供病房或各部門之藥品應有妥善配送制度及管理。 2.中藥藥事人員應適時查核交付病房之藥品品項， 及病房醫事人員交付藥劑之適切性。 3.交付病房之藥品應有完整之病人資料及藥品標示。 4.任何時段應有緊急處置藥品的應對機制。

39 [重點] 提供各項藥品相關資料並確保 其可近性，編訂院內採用藥品之處 方集，及時增補新進用藥品之相關 資訊。
4.6 中藥藥事作業 提供適當之藥品資訊 [重點] 提供各項藥品相關資料並確保 其可近性，編訂院內採用藥品之處 方集，及時增補新進用藥品之相關 資訊。

40 4.6.5.1 對醫療人員適時提供藥品資訊 4.6 中藥藥事作業 4.6.5 提供適當之藥品資訊 C：下列項目至少符合三項
4.6 中藥藥事作業 提供適當之藥品資訊 對醫療人員適時提供藥品資訊 C：下列項目至少符合三項 1.提供醫療人員植物或藥材之諮詢服務，並備有諮詢 紀錄。 2.應備有適當之中藥藥品工具書，供醫療人員查閱。 3.備有醫院常用藥品處方集提供給院內醫療人員並定 期更新。 4.提供院內外醫療刊物攸關中藥藥訊之服務。 5.提供護理人員中藥藥事相關訓練。

41 4.6.5.2 確實執行病人用藥教育 4.6 中藥藥事作業 4.6.5 提供適當之藥品資訊 C：下列項目至少符合三項
4.6 中藥藥事作業 提供適當之藥品資訊 確實執行病人用藥教育 C：下列項目至少符合三項 1.門診領藥時應提供適當之用藥指導。 2.住院服藥、出院帶藥時皆應提供適當之用藥指導。 3.建立病人用藥諮詢管道，如傳真、電話、網路、 面談等，以提供諮詢服務，並留有紀錄。 4.於候藥區提供壁報或現場用藥教育。 5.處方或包裝容器應有適切之用藥指示並備有諮詢 電話。

42 4.6.5.3 藥品容器或包裝標示清楚 4.6 中藥藥事作業 4.6.5 提供適當之藥品資訊 C：容器或包裝標示應符合醫療法規範，包括
4.6 中藥藥事作業 提供適當之藥品資訊 藥品容器或包裝標示清楚 C：容器或包裝標示應符合醫療法規範，包括 應於容器或包裝上載明病人姓名、性別、 年齡、藥名、藥量、用法、用量、處方天 數、適應證、警語、醫療機構名稱、地點 、電話、醫師與藥師姓名及調劑日期等項 目。

43 5.4 給藥管理 評鑑重點

44 5.4 給藥管理 5.4.1 處方內容正確、完整 [重點] 1.無論是內服或外用，應於處方上記載藥名、用量、用法、
5.4 給藥管理 處方內容正確、完整 [重點] 1.無論是內服或外用，應於處方上記載藥名、用量、用法、 投藥方法、投藥期間。若處方內容不完整，藥劑部門應適 當加以修正、查詢，並宜有指導或監視機制以防止處方之 重複與浪費。因此，應建立相關系統以供醫師在開立處方 時能隨時檢索必要之藥品資訊，並規範特定藥品之使用方 針及步驟，並確認是否遵守。 2.應有防止醫師開立錯誤處方之機制，且藥師與醫師應有適 當之溝通管道。 [特定事項] 內服藥或外用藥均宜以處方箋之方式記載、管理。應設計相關辦法檢核重複處方。並應評估醫院對於長期處方、不必要之重複處方等加以改善所做之努力。

45 5.4.1.1 藥品資訊取得容易，提供充分參 考書籍及、工具書，供執業使用 5.4 給藥管理 5.4.1 處方內容正確、完整 C：
5.4 給藥管理 處方內容正確、完整 藥品資訊取得容易，提供充分參 考書籍及、工具書，供執業使用 C： 1. 在診間及病房應常備院內處方集及藥品資訊。 2. 必要時，向藥劑部門洽詢取得藥品資訊。

46 5.4.1.2 處方內容應正確完整，包括病人基本 資料、疾病診斷、就診科別及藥品名 稱、劑型、劑量、用法、使用天數等
5.4 給藥管理 處方內容正確、完整 處方內容應正確完整，包括病人基本 資料、疾病診斷、就診科別及藥品名 稱、劑型、劑量、用法、使用天數等 資訊，並應有主治醫師之簽章 C： 處方箋上記載之項目完整並符合法令規定。

47 5.4.1.3 毒劇類中藥調配前需核對病人處方， 給藥前須再次確認病人藥歷 5.4 給藥管理 5.4.1 處方內容正確、完整 C：
5.4 給藥管理 處方內容正確、完整 毒劇類中藥調配前需核對病人處方， 給藥前須再次確認病人藥歷 C： 1.毒劇類中藥及其他特殊藥品之給藥途徑及 方法，應預先提供資訊。 2.因應特殊需求新進藥品，應以電子或書面 方式提供資訊。

48 5.4.1.4 處方錯誤、調劑錯誤及給藥錯誤應有 適當之檢討及改善措施，並有紀錄 5.4 給藥管理 5.4.1 處方內容正確、完整 C：
5.4 給藥管理 處方內容正確、完整 處方錯誤、調劑錯誤及給藥錯誤應有 適當之檢討及改善措施，並有紀錄 C： 訂定全院性藥物錯誤（包含處方錯誤、調劑錯誤、 給藥錯誤）之通報機制，並進行檢討，留有紀錄。

49 5.4 給藥管理 5.4.2 妥善管理病房藥品，並 訂有管理辦法
5.4 給藥管理 妥善管理病房藥品，並 訂有管理辦法 [重點] 應評估各部門之藥品供應、庫存管理、 保管及調劑之妥善性。藥品之供應及調劑，主要以病房部門為中心。庫存管理及保管狀況是包括門診、病房部門等所有診療部門為對象。

50 5.4 給藥管理 5.4.2 妥善管理病房藥品，並 訂有管理辦法
5.4 給藥管理 妥善管理病房藥品，並 訂有管理辦法 可 適切供應病房藥品 C：符合下述項目者評為C 1.有24小時之藥事作業服務。 2.如有採用配送運輸時，對各部門之配送計畫 需經協議制訂，依據計畫實施配送。 3.藥劑部門應有監督管理機制，並確實執行。

51 5.4 給藥管理 5.4.2 妥善管理病房藥品，並 訂有管理辦法
5.4 給藥管理 妥善管理病房藥品，並 訂有管理辦法 可 訂定病房（護理站）藥品管理辦 法，並確實施行 C：   1.門診、病房之庫存藥品需妥善保存，有關中藥 毒、劇藥等之標示須明確。 2.藥劑部門應適時查核交付病房之藥品品項及保 存情形。    3.冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示。

52 5.4 給藥管理 5.4.3 給藥時之注意事項及 相關規範 [重點]
5.4 給藥管理 給藥時之注意事項及 相關規範 [重點] 本項是對容易發生投藥事故之住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間、工作時間外藥師之參與。為達正確之給藥，應確實作到三讀五對，且給藥前應瞭解藥效、副作用、使用量及病人是否有藥物過敏等情形。投藥步驟及投藥中、投藥後之經過觀察是護理師之業務。投藥上需要特別注意之藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供，包括用藥指導及假日、夜間勤務體制。本項要評估醫師、藥師、護理師合作體制之適當性。 [注意事項] 對病人之用藥指導並非限於住院病人，對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導，有之醫院甚至設置用藥指導室或專用櫃台積極因應。尤其未有醫令系統（Ordering System）之醫院，或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網之重複處方，加強監查處方內容 。

53 5.4.3.1 能正確依醫囑給藥，給藥時確認病 人姓名、藥品名稱、劑量、用法及 途徑，並有紀錄
5.4 給藥管理 給藥時之注意事項及 相關規範 必 能正確依醫囑給藥，給藥時確認病 人姓名、藥品名稱、劑量、用法及 途徑，並有紀錄 C： 1.門診領藥時應確認領藥人姓名。 2.有住院病人時，住院病人之內服、外用藥等，應 由醫療人員以給藥記錄單核對藥品名稱，並確認 投藥劑量、投藥方法、病人姓名正確，才能給藥。 3.藥局交付住院病人藥劑時，應登記交付時間，並作完 整之確認，且應由病房給藥人員在病歷給藥紀錄上簽 名或蓋章。

54 可5.4.3.2 視需要，觀察病人在給藥過程、 給藥後之表徵（反應），必要時並 進行用藥追蹤，留有紀錄
5.4 給藥管理 給藥時之注意事項及 相關規範 可 視需要，觀察病人在給藥過程、 給藥後之表徵（反應），必要時並 進行用藥追蹤，留有紀錄 C： 毒劇類中藥藥品等需要注意投藥途徑、投藥劑量等 之藥品，應在投藥中及投藥後，觀察病人之狀況並 作記錄。

55 可5.4.3.3 對於緊急藥品之給與，有適當 之處理及因應措施 5.4 給藥管理 5.4.3 給藥時之注意事項及 相關規範 C：
5.4 給藥管理 給藥時之注意事項及 相關規範 可 對於緊急藥品之給與，有適當 之處理及因應措施 C： 1.提供緊急藥品給與之管理應訂有明確規範，確實 執行。 2. 應提供24小時之藥事作業。

56 8.4 中醫藥事人員之教育 訓練與進修 評鑑重點

57 8.4 中藥藥事人員之教育訓練與進修 8.4.1 提供中藥藥事人員教育訓練及鼓勵 進修
8.4 中藥藥事人員之教育訓練與進修  提供中藥藥事人員教育訓練及鼓勵 進修 [重點] 中藥藥事人員為中醫醫療隊之ㄧ員， 對其實施適當之教育訓練實為提昇服務品 質重要之一環。

58 8.4 中藥藥事人員之教育訓練與進修 8.4.1 提供中藥藥事人員教育訓練及鼓勵 進修
8.4 中藥藥事人員之教育訓練與進修  提供中藥藥事人員教育訓練及鼓勵 進修 落實新進中藥藥事人員職前教育訓練 C： 落實新進藥事人員職前教育訓練，且有訓練 紀錄可查，並需附佐證資料。 落實中藥藥事人員在職教育訓練及進修制度 C： 訂有藥事人員在職訓練計畫且確實執行。

59 8.4 中藥藥事人員之教育訓練與進修 8.4.1 提供中藥藥事人員教育訓練及鼓勵 進修
8.4 中藥藥事人員之教育訓練與進修  提供中藥藥事人員教育訓練及鼓勵 進修 鼓勵中藥藥事人員進修，參與公、 學、協會會議及研究發表 C： 對於藥事人員進修參與公、學、協 會以及研究 發表，訂有鼓勵或獎勵辦法，並有佐證資料。

60 8.4 中藥藥事人員之教育訓練與進修 8.4.2 評估藥事人員教育訓練成果
評估中藥藥事人員教育訓練成果 C： 評估藥事人員參與教育訓練情形，並有紀錄可查。 可 訂定中藥藥事實習學生教學訓練 計畫，並有考核評估 C： 訂有中藥藥事實習學生教學訓練計畫且確實執行 ，並需附佐證資料。

61 評鑑資料準備重點 配合「評鑑基準」執行情形之佐證資料 配合「資料表」填答內容之佐證資料 落實計劃、辦法、規定及規範等方面-以書面資料記錄
落實執行方面-瞭解單位內工作人員執行情形 檢討分析執行結果方面-將資料會議記錄及分析資料進行整理 檢討後計劃改善之擬定-將評估改善計劃之書面資料及參與人員會議記錄進行整理 改善計劃執行成效方面-呈現出差異比較資料

62 Q & A