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第三十六章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病 山东大学第二医院 马德美
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定义：endometriosis adenomyosis
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第一节 子宫内膜异位症 发病率升高：绝对升高（流产增加、分娩减少）、相对升高（检查手段先进） 异位部位： “不死的癌症”
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[发病机制] 确切原因不详，几个学说。 1、子宫内膜种植学说：经血逆流（1921年，Sampson)：先天性阴道闭锁、腹壁切口种植、会阴切口种植等。 2、体腔上皮化生学说： 3、免疫学说： 4、内分泌学说； 5、遗传因素； 6、淋巴及静脉播散学说： 7、环境学说； 8、在位子宫内膜决定论学说；
![[发病机制] 确切原因不详，几个学说。 1、子宫内膜种植学说：经血逆流（1921年，Sampson)：先天性阴道闭锁、腹壁切口种植、会阴切口种植等。 2、体腔上皮化生学说： 3、免疫学说： 4、内分泌学说；](http://slidesplayer.com/slide/11779394/65/images/5/%5B%E5%8F%91%E7%97%85%E6%9C%BA%E5%88%B6%5D+%E7%A1%AE%E5%88%87%E5%8E%9F%E5%9B%A0%E4%B8%8D%E8%AF%A6%EF%BC%8C%E5%87%A0%E4%B8%AA%E5%AD%A6%E8%AF%B4%E3%80%82+1%E3%80%81%E5%AD%90%E5%AE%AB%E5%86%85%E8%86%9C%E7%A7%8D%E6%A4%8D%E5%AD%A6%E8%AF%B4%EF%BC%9A%E7%BB%8F%E8%A1%80%E9%80%86%E6%B5%81%EF%BC%881921%E5%B9%B4%EF%BC%8CSampson%29%EF%BC%9A%E5%85%88%E5%A4%A9%E6%80%A7%E9%98%B4%E9%81%93%E9%97%AD%E9%94%81%E3%80%81%E8%85%B9%E5%A3%81%E5%88%87%E5%8F%A3%E7%A7%8D%E6%A4%8D%E3%80%81%E4%BC%9A%E9%98%B4%E5%88%87%E5%8F%A3%E7%A7%8D%E6%A4%8D%E7%AD%89%E3%80%82+2%E3%80%81%E4%BD%93%E8%85%94%E4%B8%8A%E7%9A%AE%E5%8C%96%E7%94%9F%E5%AD%A6%E8%AF%B4%EF%BC%9A+3%E3%80%81%E5%85%8D%E7%96%AB%E5%AD%A6%E8%AF%B4%EF%BC%9A+4%E3%80%81%E5%86%85%E5%88%86%E6%B3%8C%E5%AD%A6%E8%AF%B4%EF%BC%9B.jpg "5、遗传因素； 6、淋巴及静脉播散学说： 7、环境学说； 8、在位子宫内膜决定论学说；")
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[病理] 1、巨检 （1）卵巢：子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿） （2）子宫骶韧带、子宫直肠陷凹、子宫后壁下端： （3）宫颈：紫色或紫蓝色结节
（4）输卵管： （5）腹膜： （6）其他： 2、镜下检查：囊肿壁内可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或间质。 镜下内异症：肉眼正常，显微镜下见到内膜腺体和间质。 内异症恶变：1％～3％，多合并透明细胞癌
![[病理] 1、巨检 （1）卵巢：子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿） （2）子宫骶韧带、子宫直肠陷凹、子宫后壁下端： （3）宫颈：紫色或紫蓝色结节](http://slidesplayer.com/slide/11779394/65/images/6/%5B%E7%97%85%E7%90%86%5D+1%E3%80%81%E5%B7%A8%E6%A3%80+%EF%BC%881%EF%BC%89%E5%8D%B5%E5%B7%A2%EF%BC%9A%E5%AD%90%E5%AE%AB%E5%86%85%E8%86%9C%E5%BC%82%E4%BD%8D%E5%9B%8A%E8%82%BF%EF%BC%88%E5%B7%A7%E5%85%8B%E5%8A%9B%E5%9B%8A%E8%82%BF%EF%BC%89+%EF%BC%882%EF%BC%89%E5%AD%90%E5%AE%AB%E9%AA%B6%E9%9F%A7%E5%B8%A6%E3%80%81%E5%AD%90%E5%AE%AB%E7%9B%B4%E8%82%A0%E9%99%B7%E5%87%B9%E3%80%81%E5%AD%90%E5%AE%AB%E5%90%8E%E5%A3%81%E4%B8%8B%E7%AB%AF%EF%BC%9A+%EF%BC%883%EF%BC%89%E5%AE%AB%E9%A2%88%EF%BC%9A%E7%B4%AB%E8%89%B2%E6%88%96%E7%B4%AB%E8%93%9D%E8%89%B2%E7%BB%93%E8%8A%82.jpg "（4）输卵管： （5）腹膜： （6）其他： 2、镜下检查：囊肿壁内可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或间质。 镜下内异症：肉眼正常，显微镜下见到内膜腺体和间质。 内异症恶变：1％～3％，多合并透明细胞癌.")
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[临床表现] 1、症状：因人而异。约20%患者无症状。常见为下腹痛、痛经、性交痛和不孕。 （1）下腹痛和痛经： （2）性交痛：
（3）不孕：40-50% （4）月经 异常：无排卵、黄体功能不全或LUFS(黄素化卵泡未破裂综合症）： （5）其他特殊症状： 肠道、 膀胱、腹壁切口、会阴切口等
![[临床表现] 1、症状：因人而异。约20%患者无症状。常见为下腹痛、痛经、性交痛和不孕。 （1）下腹痛和痛经： （2）性交痛：](http://slidesplayer.com/slide/11779394/65/images/7/%5B%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E8%A1%A8%E7%8E%B0%5D+1%E3%80%81%E7%97%87%E7%8A%B6%EF%BC%9A%E5%9B%A0%E4%BA%BA%E8%80%8C%E5%BC%82%E3%80%82%E7%BA%A620%25%E6%82%A3%E8%80%85%E6%97%A0%E7%97%87%E7%8A%B6%E3%80%82%E5%B8%B8%E8%A7%81%E4%B8%BA%E4%B8%8B%E8%85%B9%E7%97%9B%E3%80%81%E7%97%9B%E7%BB%8F%E3%80%81%E6%80%A7%E4%BA%A4%E7%97%9B%E5%92%8C%E4%B8%8D%E5%AD%95%E3%80%82+%EF%BC%881%EF%BC%89%E4%B8%8B%E8%85%B9%E7%97%9B%E5%92%8C%E7%97%9B%E7%BB%8F%EF%BC%9A+%EF%BC%882%EF%BC%89%E6%80%A7%E4%BA%A4%E7%97%9B%EF%BC%9A.jpg "（3）不孕：40-50% （4）月经 异常：无排卵、黄体功能不全或LUFS(黄素化卵泡未破裂综合症）： （5）其他特殊症状： 肠道、 膀胱、腹壁切口、会阴切口等.")
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2、体征 腹部检查：较大囊肿 妇科检查： 宫颈： 子宫： 附件：包块（图） 子宫韧带： 子宫直肠陷窝：
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并发症：卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、恶性变
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【鉴别诊断】：卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫肌腺病等。
[诊断] 1、病史及体征： 2、辅助检查 （1）超声检查： （2）血CA125测定： （3）抗子宫内膜抗体（AEMAb）： （5）腹腔镜检查：金标准 【鉴别诊断】：卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫肌腺病等。
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【临床分期】 AFS分期标准
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[治疗] 原则：根据年龄、症状、病变部位及对生育要求全面考虑。 期待疗法：适用于病变轻微、无症状或症状轻微者。
疼痛者，可给予前列腺素合成酶抑制剂如消炎痛、萘普生、凯扶兰、乐松等。 妊娠是最好的治疗。但注意宫外孕的发生。 1、药物治疗 抑制雌激素的合成 （1）短效避孕药： （2）高效孕激素： 甲羟孕酮20~50mg/d、狄波－普维拉（depo-provera)-长效避孕药
![[治疗] 原则：根据年龄、症状、病变部位及对生育要求全面考虑。 期待疗法：适用于病变轻微、无症状或症状轻微者。](http://slidesplayer.com/slide/11779394/65/images/16/%5B%E6%B2%BB%E7%96%97%5D+%E5%8E%9F%E5%88%99%EF%BC%9A%E6%A0%B9%E6%8D%AE%E5%B9%B4%E9%BE%84%E3%80%81%E7%97%87%E7%8A%B6%E3%80%81%E7%97%85%E5%8F%98%E9%83%A8%E4%BD%8D%E5%8F%8A%E5%AF%B9%E7%94%9F%E8%82%B2%E8%A6%81%E6%B1%82%E5%85%A8%E9%9D%A2%E8%80%83%E8%99%91%E3%80%82+%E6%9C%9F%E5%BE%85%E7%96%97%E6%B3%95%EF%BC%9A%E9%80%82%E7%94%A8%E4%BA%8E%E7%97%85%E5%8F%98%E8%BD%BB%E5%BE%AE%E3%80%81%E6%97%A0%E7%97%87%E7%8A%B6%E6%88%96%E7%97%87%E7%8A%B6%E8%BD%BB%E5%BE%AE%E8%80%85%E3%80%82.jpg "疼痛者，可给予前列腺素合成酶抑制剂如消炎痛、萘普生、凯扶兰、乐松等。 妊娠是最好的治疗。但注意宫外孕的发生。 1、药物治疗 抑制雌激素的合成. （1）短效避孕药： （2）高效孕激素： 甲羟孕酮20~50mg/d、狄波－普维拉（depo-provera)-长效避孕药.")
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（3）孕激素受体调节剂：米非司酮 （4）孕三烯酮（内美通）：抗孕激素和抗雌激素。 2.5mg，2次/周。 副作用：阴道不规则流血。 （5）丹那唑（达那唑）：假绝经疗法。 0.4mg，bid，3个月；然后，0.2mg，tid，3个月；0.2mg，bid，3个月。 副作用：雄激素样作用（男性化），肝脏损害。 （6）GnRHa：“药物性卵巢切除” “GnRHa是最好的药物” 每月皮下注射一次，连用6次。 副作用：雌激素低下（围绝经期表现）、骨质丢失。 可采取反加治疗（适当应用小量雌激素）。
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（7）三苯氧胺：选择性雌激素受体调节剂
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2、手术治疗 腹腔镜是最好的治疗 手术适应症：（1）药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能未恢复；（2）卵巢内膜异位囊肿大于5~6cm，迫切希望生育者。 手术类型：保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术。 （1）保留生育功能手术： 1）腹腔镜手术： 2）剖腹手术： （2）保留卵巢功能手术： （3）根治性手术：虽然称为根治手术，但达不到。
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手术前先药物治疗2~3个月，再做手术，手术后再用药物治疗。
3、药物与手术联合治疗：“三联疗法” 药物－手术－药物 手术前先药物治疗2~3个月，再做手术，手术后再用药物治疗。 优点：术前缩小病灶，有利于手术，术后用药，预防复发。 4、疼痛的治疗： 5、不孕的治疗：最好1年内妊娠，如2年仍未孕，可行人工受精（AI）、试管婴儿（IVF-ET）等。 6、青春期内异症：手术或手术联合药物治疗。
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[预防] 1、防止经血逆流： 2、避免手术操作引起的子宫内膜异位症 3、药物避孕
![[预防] 1、防止经血逆流： 2、避免手术操作引起的子宫内膜异位症 3、药物避孕](http://slidesplayer.com/slide/11779394/65/images/21/%5B%E9%A2%84%E9%98%B2%5D+1%E3%80%81%E9%98%B2%E6%AD%A2%E7%BB%8F%E8%A1%80%E9%80%86%E6%B5%81%EF%BC%9A+2%E3%80%81%E9%81%BF%E5%85%8D%E6%89%8B%E6%9C%AF%E6%93%8D%E4%BD%9C%E5%BC%95%E8%B5%B7%E7%9A%84%E5%AD%90%E5%AE%AB%E5%86%85%E8%86%9C%E5%BC%82%E4%BD%8D%E7%97%87+3%E3%80%81%E8%8D%AF%E7%89%A9%E9%81%BF%E5%AD%95.jpg "[预防] 1、防止经血逆流： 2、避免手术操作引起的子宫内膜异位症 3、药物避孕")
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第二节 子宫腺肌病 定义： [病因] 妊娠、分娩、刮宫、流产等。高雌激素
![第二节 子宫腺肌病 定义： [病因] 妊娠、分娩、刮宫、流产等。高雌激素](http://slidesplayer.com/slide/11779394/65/images/22/%E7%AC%AC%E4%BA%8C%E8%8A%82+%E5%AD%90%E5%AE%AB%E8%85%BA%E8%82%8C%E7%97%85+%E5%AE%9A%E4%B9%89%EF%BC%9A+%5B%E7%97%85%E5%9B%A0%5D+%E5%A6%8A%E5%A8%A0%E3%80%81%E5%88%86%E5%A8%A9%E3%80%81%E5%88%AE%E5%AE%AB%E3%80%81%E6%B5%81%E4%BA%A7%E7%AD%89%E3%80%82%E9%AB%98%E9%9B%8C%E6%BF%80%E7%B4%A0.jpg "第二节 子宫腺肌病 定义： [病因] 妊娠、分娩、刮宫、流产等。高雌激素")
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[病理] [临床表现] 子宫均匀性增大。 弥漫性—子宫腺肌病； 局限性—子宫腺肌瘤。与子宫肌瘤不同。
“三联征”：继发性、渐进性痛经、月经量增多、经期延长。 查体：子宫均匀性增大 超声：子宫均匀性增大，肌层回声不均质、有强光点甚至强光团。 【诊断】
![[病理] [临床表现] 子宫均匀性增大。 弥漫性—子宫腺肌病； 局限性—子宫腺肌瘤。与子宫肌瘤不同。](http://slidesplayer.com/slide/11779394/65/images/23/%5B%E7%97%85%E7%90%86%5D+%5B%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E8%A1%A8%E7%8E%B0%5D+%E5%AD%90%E5%AE%AB%E5%9D%87%E5%8C%80%E6%80%A7%E5%A2%9E%E5%A4%A7%E3%80%82+%E5%BC%A5%E6%BC%AB%E6%80%A7%E2%80%94%E5%AD%90%E5%AE%AB%E8%85%BA%E8%82%8C%E7%97%85%EF%BC%9B+%E5%B1%80%E9%99%90%E6%80%A7%E2%80%94%E5%AD%90%E5%AE%AB%E8%85%BA%E8%82%8C%E7%98%A4%E3%80%82%E4%B8%8E%E5%AD%90%E5%AE%AB%E8%82%8C%E7%98%A4%E4%B8%8D%E5%90%8C%E3%80%82.jpg "三联征 ：继发性、渐进性痛经、月经量增多、经期延长。 查体：子宫均匀性增大. 超声：子宫均匀性增大，肌层回声不均质、有强光点甚至强光团。 【诊断】")
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子宫肌瘤与腺肌瘤的鉴别
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[治疗] 前列腺素合成酶抑制剂： 孕三烯酮、丹那唑、高效孕激素、GnRHa等 手术切除子宫。（单纯行子宫腺肌瘤切除比较困难）
![[治疗] 前列腺素合成酶抑制剂： 孕三烯酮、丹那唑、高效孕激素、GnRHa等 手术切除子宫。（单纯行子宫腺肌瘤切除比较困难）](http://slidesplayer.com/slide/11779394/65/images/30/%5B%E6%B2%BB%E7%96%97%5D+%E5%89%8D%E5%88%97%E8%85%BA%E7%B4%A0%E5%90%88%E6%88%90%E9%85%B6%E6%8A%91%E5%88%B6%E5%89%82%EF%BC%9A+%E5%AD%95%E4%B8%89%E7%83%AF%E9%85%AE%E3%80%81%E4%B8%B9%E9%82%A3%E5%94%91%E3%80%81%E9%AB%98%E6%95%88%E5%AD%95%E6%BF%80%E7%B4%A0%E3%80%81GnRHa%E7%AD%89+%E6%89%8B%E6%9C%AF%E5%88%87%E9%99%A4%E5%AD%90%E5%AE%AB%E3%80%82%EF%BC%88%E5%8D%95%E7%BA%AF%E8%A1%8C%E5%AD%90%E5%AE%AB%E8%85%BA%E8%82%8C%E7%98%A4%E5%88%87%E9%99%A4%E6%AF%94%E8%BE%83%E5%9B%B0%E9%9A%BE%EF%BC%89.jpg "[治疗] 前列腺素合成酶抑制剂： 孕三烯酮、丹那唑、高效孕激素、GnRHa等 手术切除子宫。（单纯行子宫腺肌瘤切除比较困难）")
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谢谢
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