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第三十六章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病 山东大学第二医院 马德美.

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1 第三十六章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病 山东大学第二医院 马德美

2 定义:endometriosis adenomyosis

3 第一节 子宫内膜异位症 发病率升高:绝对升高(流产增加、分娩减少)、相对升高(检查手段先进) 异位部位: “不死的癌症”

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5 [发病机制] 确切原因不详,几个学说。 1、子宫内膜种植学说:经血逆流(1921年,Sampson):先天性阴道闭锁、腹壁切口种植、会阴切口种植等。 2、体腔上皮化生学说: 3、免疫学说: 4、内分泌学说; 5、遗传因素; 6、淋巴及静脉播散学说: 7、环境学说; 8、在位子宫内膜决定论学说;

6 [病理] 1、巨检 (1)卵巢:子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿) (2)子宫骶韧带、子宫直肠陷凹、子宫后壁下端: (3)宫颈:紫色或紫蓝色结节
(4)输卵管: (5)腹膜: (6)其他: 2、镜下检查:囊肿壁内可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或间质。 镜下内异症:肉眼正常,显微镜下见到内膜腺体和间质。 内异症恶变:1%~3%,多合并透明细胞癌

7 [临床表现] 1、症状:因人而异。约20%患者无症状。常见为下腹痛、痛经、性交痛和不孕。 (1)下腹痛和痛经: (2)性交痛:
(3)不孕:40-50% (4)月经 异常:无排卵、黄体功能不全或LUFS(黄素化卵泡未破裂综合症): (5)其他特殊症状: 肠道、 膀胱、腹壁切口、会阴切口等

8 2、体征 腹部检查:较大囊肿 妇科检查: 宫颈: 子宫: 附件:包块(图) 子宫韧带: 子宫直肠陷窝:

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13 并发症:卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、恶性变

14 【鉴别诊断】:卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫肌腺病等。
[诊断] 1、病史及体征: 2、辅助检查 (1)超声检查: (2)血CA125测定: (3)抗子宫内膜抗体(AEMAb): (5)腹腔镜检查:金标准 【鉴别诊断】:卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫肌腺病等。

15 【临床分期】 AFS分期标准

16 [治疗] 原则:根据年龄、症状、病变部位及对生育要求全面考虑。 期待疗法:适用于病变轻微、无症状或症状轻微者。
疼痛者,可给予前列腺素合成酶抑制剂如消炎痛、萘普生、凯扶兰、乐松等。 妊娠是最好的治疗。但注意宫外孕的发生。 1、药物治疗 抑制雌激素的合成 (1)短效避孕药: (2)高效孕激素: 甲羟孕酮20~50mg/d、狄波-普维拉(depo-provera)-长效避孕药

17 (3)孕激素受体调节剂:米非司酮 (4)孕三烯酮(内美通):抗孕激素和抗雌激素。 2.5mg,2次/周。 副作用:阴道不规则流血。 (5)丹那唑(达那唑):假绝经疗法。 0.4mg,bid,3个月;然后,0.2mg,tid,3个月;0.2mg,bid,3个月。 副作用:雄激素样作用(男性化),肝脏损害。 (6)GnRHa:“药物性卵巢切除” “GnRHa是最好的药物” 每月皮下注射一次,连用6次。 副作用:雌激素低下(围绝经期表现)、骨质丢失。 可采取反加治疗(适当应用小量雌激素)。

18 (7)三苯氧胺:选择性雌激素受体调节剂

19 2、手术治疗 腹腔镜是最好的治疗 手术适应症:(1)药物治疗后症状不缓解,局部病变加剧或生育功能未恢复;(2)卵巢内膜异位囊肿大于5~6cm,迫切希望生育者。 手术类型:保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术。 (1)保留生育功能手术: 1)腹腔镜手术: 2)剖腹手术: (2)保留卵巢功能手术: (3)根治性手术:虽然称为根治手术,但达不到。

20 手术前先药物治疗2~3个月,再做手术,手术后再用药物治疗。
3、药物与手术联合治疗:“三联疗法” 药物-手术-药物 手术前先药物治疗2~3个月,再做手术,手术后再用药物治疗。 优点:术前缩小病灶,有利于手术,术后用药,预防复发。 4、疼痛的治疗: 5、不孕的治疗:最好1年内妊娠,如2年仍未孕,可行人工受精(AI)、试管婴儿(IVF-ET)等。 6、青春期内异症:手术或手术联合药物治疗。

21 [预防] 1、防止经血逆流: 2、避免手术操作引起的子宫内膜异位症 3、药物避孕

22 第二节 子宫腺肌病 定义: [病因] 妊娠、分娩、刮宫、流产等。高雌激素

23 [病理] [临床表现] 子宫均匀性增大。 弥漫性—子宫腺肌病; 局限性—子宫腺肌瘤。与子宫肌瘤不同。
“三联征”:继发性、渐进性痛经、月经量增多、经期延长。 查体:子宫均匀性增大 超声:子宫均匀性增大,肌层回声不均质、有强光点甚至强光团。 【诊断】

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28 子宫肌瘤与腺肌瘤的鉴别

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30 [治疗] 前列腺素合成酶抑制剂: 孕三烯酮、丹那唑、高效孕激素、GnRHa等 手术切除子宫。(单纯行子宫腺肌瘤切除比较困难)

31 谢谢


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