居民基本医疗待遇 （大学生） 社保中心医疗管理科 杨永刚 2018/9/20.

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1 居民基本医疗待遇 （大学生） 社保中心医疗管理科 杨永刚 2018/9/20

2 居民基本医疗保险待遇 门诊 住院 其它待遇 支付限额 市外就医

3 居民基本医疗待遇体系 门诊 住院 其它：特殊药品补助、特殊人员用血待遇 普通门诊统筹补助 门诊补助 门诊特定病种补助 门诊大病补助
基本医疗保险待遇享受完，医疗费用自付较高的，可享受大病保险 其它：特殊药品补助、特殊人员用血待遇

4 1 1.1 普通门诊统筹 1.2 门诊特定病 注意：不需转诊 普通门诊统筹 人员类别 起付标准 基金支付比例 最高限额 定点单位使用范围
门诊待遇之 普通门诊统筹 1 人员类别 起付标准 基金支付比例 最高限额 定点单位使用范围 首诊 二三级 未成年居民/大学生 200 50% 40% 1500 所有定点医疗机构（除门诊部，单位内设医务室仅限在本校） 普通门诊统筹 门诊特定病 注意：不需转诊

5 1 举例 待遇类别 门诊就医补偿金额 第一次 第二次 居民医保 400 500 普通门诊统筹
门诊待遇之 普通门诊统筹 举例 某学生2016年3月在第一人民医院门诊就诊两次，每次均为医疗费用1200元，医保范围外费用200元。 待遇类别 门诊就医补偿金额 第一次 第二次 居民医保 400 500

6 重症精神病（精神分裂症、偏执性精神病、抑郁症、情感分裂性精神病、躁狂症、双向情感障碍）以及癫痫伴发精神障碍
1 门诊待遇之 门诊特定病种 门诊治疗以下病种时，符合规定的医疗费用可以按规定享受补助。其中，重症精神病仅在门诊使用指定范围的药品时可享受补助。 门诊特定病种 支付比例 最高限额 定点单位使用范围 重症精神病（精神分裂症、偏执性精神病、抑郁症、情感分裂性精神病、躁狂症、双向情感障碍）以及癫痫伴发精神障碍 85% 200元/月 102医院、德安医院 白内障（超声乳化加人工晶体植入术） 3000元/次 设有眼科并具备手术条件的定点医院

7 尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费
1 门诊待遇之 门诊大病 一个年度内，在选定的定点医疗机构，进行以下大病门诊治疗时，符合规定的门诊医疗费用可以享受补助。 门诊大病病种 起付线 支付比例 最高限额（元） 尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费 800元/年 一、二级医院95%，三级85% —— 器官移植后抗排斥药费和环孢素浓度测定费 术后第一年10万，第二年7万，第三年及以后5万 恶性肿瘤放、化疗费 血友病药费 8000 再生障碍性贫血药费 15000

8 2 医院等级 起付标准（元） 统筹基金支付比例 一级二级 200元/次 95% 四院新北院区武进人民医院武进中医院 400元/次 85%
住院待遇 医院等级 起付标准（元） 统筹基金支付比例 一级二级 200元/次 95% 四院新北院区武进人民医院武进中医院 400元/次 85% 其它三级

9 2 举例 某中学学生，2016年1月在武进人民医院住院。医疗费用是10000元，其中医保范围外的费用是1000元。 居民医保 7590
住院待遇 举例 某中学学生，2016年1月在武进人民医院住院。医疗费用是10000元，其中医保范围外的费用是1000元。 待遇类别 住院就医补偿金额 居民医保 7590

10 超过17000元至50000元之间，补偿50%；超过50000元至100000元之间，补偿60%；
3 其它待遇之 居民大病保险待遇 2015年居民大病保险待遇 大病保险 补偿范围 起付标准（元） 基金支付比例 最高限额 结算方式 基本项目 包括符合甲、乙类医疗费用，但不包括支付限额以上的特殊医用材料和住院床位费用 17000 超过17000元至50000元之间，补偿50%；超过50000元至100000元之间，补偿60%； 超过100000元，补偿70% 无 超过起付标准即时刷卡享受

11 省统一医保结算价格（低于省统一结算价的按实际价格），基金支付70%
3 其它待遇之 “特药补助”待遇 患有以下三种疾病的参保人员，经有资质的责任医师审批认定后，按规定使用特药时，可享受医保补偿。 疾病 特药 医院 支付比例 HER2阳性乳腺癌 赫赛汀 常州一院、二院、四院、溧阳人民医院 省统一医保结算价格（低于省统一结算价的按实际价格），基金支付70% 慢性髓性白血病 格列卫、达希纳、格尼可 常州一院、二院、武进人民医院 胃肠道间质瘤 格列卫 常州一院、四院

12 3 其它待遇之 特殊人员用血医保支付待遇 患有血液系统恶性肿瘤、血友病、和再生障碍性贫血，经由常州市中心血站核准不能享受血站免费用血、或者超出免费用血额度的，按照自付40%的比例将用血的项目纳入医保范围报销

13 限在德安医院及20家社区卫生服务中心（有具体名单）
3 其它待遇之 居民医保困难群众救助待遇 居民医保救助对象到医疗救助定点机构就医，发生的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用，在按基本医疗保险规定结付后，剩余现金支付部分按下列标准给予医疗救助。 人群 机构 支付比例 最高限额 结算方式 困难群众救助 门诊 限在德安医院及20家社区卫生服务中心（有具体名单） 享受居民医保待遇后，按80%救助 500 直接刷卡结算 大病门诊/住院 限德安医院治疗或由其转院治疗 起付线费用全额救助后再按80%给予救助 5万元 德安医院刷卡结付

14 4 居民医保基金的最高支付限额 2016年度，属于居民医保基金支付范围的医疗费用累计最高限额为25万元，超过最高限额的部分由个人承担。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员，居民医保基金最高支付限额在当年的基础上增加5万；中断参保缴费的，按重新参保处理，连续参保缴费年限重新计算，基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。

15 5 市外就医之 市外转院、转诊 办理市外转院转诊手续应先向我市具有市外转院权限的三级医疗机构申请，经审批同意后再到市社保中心8号窗口备案。然后参保人员至办理市外转院转诊手续的医院进行报销，携带材料以医院规定为准，医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低10个百分点。

16 谢谢大家！ 政策咨询电话：12333 常州社保微信号：czsbwx