民眾醫院院長 神經科專科醫師 部定副教授 張淑鳳醫師 屏東縣失智症服務協會 顧問醫師 2018年10月27日 8:30-12:30

Presentation on theme: "民眾醫院院長 神經科專科醫師 部定副教授 張淑鳳醫師 屏東縣失智症服務協會 顧問醫師 2018年10月27日 8:30-12:30"— Presentation transcript:

1 民眾醫院院長 神經科專科醫師 部定副教授 張淑鳳醫師 屏東縣失智症服務協會 顧問醫師 2018年10月27日 8:30-12:30
失智症者之精神行為問題的照顧及危機處理 民眾醫院院長 神經科專科醫師 部定副教授 張淑鳳醫師 屏東縣失智症服務協會 顧問醫師 2018年10月27日 8:30-12:30

2 認識失智症 成年人於心智成熟後，在清醒的意識狀態下，因腦部疾病而引起心理及智力功能退步，並影響到生活及工作能力。
失智症（Dementia）不是單一項疾病，而是一群症狀的組合(症候群)，它的症狀不單純只有記憶力的減退，還會影響到其他認知功能，包括有語言能力、空間感、計算力、判斷力、抽象思考能力、注意力等各方面的功能退化，同時可能出現干擾行為、個性改變、妄想或幻覺等症狀(BPSD behavioral & psychotic symptoms in dementia) ，這些症狀的嚴重程度足以影響其人際關係與工作能力。

3 失智症者之精神行為問題的照顧及危機處理—上課重點
1.認識失智症者常見的精神行為問題、成因及治療策略 2.照顧技巧 3.緊急及特殊事件之危機處理因應(居家服務員服務過程中發生走失、暴力、拒絕服務等) 4.個案討論與情境演練 5.居家服務員自我調適

4 失智症 (神經認知功能障礙) major neurocognitive disorder
1.個案、瞭解病情的資訊提供者或是臨床專家，知悉認知功能顯著降低；及 2.最好由標準化神經認知檢測—或缺乏前述檢測時—另一量化之臨床評估確信認知表現顯著缺損 B.認知缺損影響到日常活動獨立進行(指至少複雜工具性日常生活活動需要協助，例如付帳單或是吃藥) C.認知缺損非只出現於譫妄情境 D.認知缺損無法以另一精神疾病做更好的解釋 (例如鬱症、思覺失調症) (心理疾病診斷統計手冊第五版 (DSM-V)

5 失智症 類型 退化性 血管性 阿滋海默症 ( Alzheimer’s disease ) 54% (65-85%)
路易體失智症 ( Dementia with Lewy bodies ) 額顳葉型失智症 巴金森氏病 血管性 中風後血管性失智症 小血管性失智症 其他: 5~30%

6 早發型失智症 (65歲以前發病) 早發型阿滋海默症34% 症狀較厲害 惡化較快 藥物反應差 遺傳性高 其他類型多

7 失智症: 臨床症狀三大領域 Ability ︰生活功能—走路、洗澡、買東西 ADL: activity of daily living
IADL: instrumental activity of daily living Behavior ︰(精神 )行為症狀—妄想 躁動等 BPSD: behavioral & psychotic symptoms in dementia Cognition ︰智能減退—記憶 定向感 等 臨床症狀變異大: 疾病種類，個案差異，疾病病程, Multi-factor 多因子

8 BPSD (精神行為症狀) 屬於失智症之非智能問題表現 (non-cognitive presentations of dementia) , 如激動(agitation), 侵犯行為 (aggression), 精神症狀 (psychosis), 憂鬱 (depression) 和 冷淡 (apathy) 要把有行為問題的病人視為 “不健康，需要協助的病人” 而不是“很麻煩很棘手的病人”

9 BPSD 之病程 病程因人及失智類別而異。 路易體失智症 ( Dementia with Lewy bodies ) 額顳葉型失智症
巴金森氏病 這些類別其 BPSD 比例較高 對 AD 而言，幻想(Hallucinations) 及輕鬱症(mild depression) 可能幾個月會消失，妄想 (delusions), 激動 (agitation) 及嚴重憂鬱(severe depression)可能會持續很久。

10 失智症之行為精神症狀 可以在失智症病程中任何時期出現.
是照顧者精神心理負荷及崩潰最大的來源( caregiver burnout )，並降低生活品質。 可能引起老年人施虐情形 (elderly abuse). 造成提早送入安養院的原因. 增加照顧的經濟壓力. BPSD可以有效及安全的治療. 對BPSD的認識及適當的處理，是醫療工作人員在改善失智症患者及家屬照顧上及提昇其生活品質上，形成當前重要的課題.

11

12 早期失智症偶有精神症狀出現 失智症的中度病患較常出現精神症狀， 有妄想、幻覺、錯覺與錯認等。 極大部分失智症病患是在出現精神症狀 或行為問題後才被送去就醫， 或直接被送至安養院， 錯失早期診斷、早期治療的機會。 通常失智症病況嚴重者， 反而無妄想等精神症狀產生。

13 BPSD 常見之 症狀分類 C. 行為症狀 激動/ 攻擊行為 重複行為(repetition)
漫遊/ 迷路(wandering/getting lost) 睡眠障礙 食慾/ 飲食行為障礙(appetite/eating change) 病態收集行為(hoarding behavior) 不恰當/ 失控行為(inappropriate/disinhibition) 日落症候群(sundown syndrome) A. 情感症狀 憂鬱 冷漠 焦慮 欣快感 B. 精神病症狀 妄想Delusion 幻覺Hallucination 錯認misidentification

14 精神行為症狀的類別 憂鬱症（depression） 精神病症狀 (psychotic symptoms)： 1. 妄想（delusions）
2. 錯認（mis-identifications） 3. 幻覺（hallucinations） 行為障礙 (behavioral disturbance) : 1. 攻擊行為 (aggression) 2. 睡眠障礙 (wake-sleep disturbance) 3. 迷路 (getting lost) 4. 重覆現象 (repetitive phenomena) 5. 漫遊 (wandering) 6. 貪食行為 (hyper-phagia) 7. 病態收集 (hoarding behavior) 8. 不適當性行為 (inappropriate sexual behavior)

15 Neuropsychiatric inventory (N=160, any symptom 85. 6%, score > 4 69
包括10項精神行為及兩項神經維生系統症狀(neurovegetative) Delusions妄想 (32.5% score > %) Hallucinations幻覺 (21.3% %) Agitation激動/Aggression攻擊行為 (21.3% %) Depression憂鬱/Dysphoria (28.1% %) Anxiety焦慮 (33.8% %) Elation情緒高昂/Euphoria (1.9% %) Apathy 冷漠/Indifference 無關緊要 (33.1% %) Disinhibition 不受抑制 (5.0% %) Irritability/Lability 情緒不穩 (15.0% %) Aberrant motor behavior 異常行為 (23.1% %) Sleep & Nighttime Behavior Disorders 睡眠行為障礙(29.4% 21.9%) Appetite and Eating Disorders 食慾及進食問題(18.8% %) (神經科門診,施景森等，台灣神經學雜誌　2005 P183)

16 NPI (神經科門診,施景森等，台灣神經學雜誌　2005 P183)　N=160, CDR1 (N=101) CDR2 (N=47) CDR3-5 (N=12)
妄想 26.7 42.6 41.7 幻覺 12.9 36.2 33.3 激動/攻擊行為 15.8 34.0 16.7 憂鬱 25.7 29.8 焦慮 34.7 38.3 8.3 情緒高昂 1.0 2.1 冷漠/Indifference 無關緊要 28.7 58.3 不受抑制 5.9 4.3 情緒不穩 11.9 21.3 異常行為 19.8 23.4 50.0 睡眠行為障礙 23.8 食慾及進食問題 19.1 有任何症狀 86.1 83.0 91.7

17 失智症精神症狀---情緒障礙 憂鬱– 失智症早期 需和對活動不感興趣區分 焦慮— 擔心未來 健康 日常生活 害怕獨處 黑暗 人群

18 失智症精神症狀--「妄想」 被偷妄想最常出現，確信有陌生人、小偷、家人或是照顧者偷他的東西。當他懷疑是家人或照顧者偷他東西時，而家人或照顧者堅決否認時，情緒往往十分激動、甚至有暴力行為。 被害妄想是「堅信有人要害他」，以為妻子或女兒要毒死他而不敢吃藥或吃飯。 嫉妒妄想是「相信配偶有外遇而憂鬱或憤怒」，男女皆會發生。

19 失智症精神症狀---幻覺 失智患者最常出現的幻覺為「視幻覺」 看到「屋內有老鼠、蜘蛛、螞蟻或陌生人」「死去的親人出現在他的面前」
「屋外有不明的黑影、壞人」 但事實上都沒有。 「錯覺」（illusion）， 誤以為「繩子是一條蛇」 「屋外透過玻璃的黑影是小偷」。

20 失智症精神症狀---錯認 有人將之視為妄想的一種型態。 如「把一個不熟悉的人當成是自己的親戚或朋友」；
「錯認自己的親人或配偶是另一個人或別人偽裝」；「錯認另有人在房子裡」；「錯認現在住的房子不是自已的家」。 若「錯認」和「被害妄想」相關連出現，則需要謹慎積極的處理與治療，以免因失智病患的情緒行為失控而造成不必要的傷害與遺憾。

21 失智症行為障礙 暴食或多食:可能是忘了已吃過東西或下視丘飲食中樞失調）
不適切性行為: 性暴露、在公共場合自慰、不當的觸摸異性工作人員或家人、性需求增加 重覆現象: 重覆說或問同一句話、重覆買相同的東西、重覆作一些無目的的行為如重覆翻箱倒櫃、搬來搬去等 遊走: 有時是因為不認得路、有時是毫無意義的遊走病態收集: 收集無關緊要的東西，如食物、廢紙、鐵罐等） 隨地大小便。

22 失智症精神症狀---睡眠障礙 睡眠週期變亂、日夜顛倒 睡不著 無法維持睡眠, 早醒, 片段式的睡眠 睡眠運動障礙

23 Delusion (NPI-NH)妄想 住民是否認為自己在危險當中/有人計畫要害他/ 他已經被傷害了? 住民是否認為有人要偷他的東西?
住民是否認為他的配偶不貞? 住民是否認為他的家人或工作人員是假的? 住民是否認為電視或雜誌的人或物真實存在屋裡 (而且嘗試跟這些人說話或互動? 住民是否相信其他不尋常的事? 每一項要評 Frequency(頻率) * severity(嚴重度); Occupational Disruptiveness(對工作的打擾)

24 Hallucination (NPI-NH)幻覺
住民是否表現得像他聽到聲音或描述他聽到聲音? 住民是否向不存在的人說話? 住民是否看到不存在的事物或表現得好像他看到不存在的事物 (如: 人, 動物, 燈泡等)? 住民是否聞到其他人沒聞到的(味道)? 住民是否感覺皮膚有東西在爬或表現得像有東西在皮膚上爬? 住民是否說或表現得像嚐到不存在的(食)事物? 住民是否描述其他不尋常的感覺?

25 激動及侵犯行為 ( Agitation and aggression)
激動及侵犯行為是不適當之言語及動作 發生在60%的失智病患，嚴重度差異很大 有很多原因造成，如疼痛，身體不舒服，憂鬱，定向異常, 和家人分開，需求未滿足

26 語言激動 Verbal agitation 非侵犯性 (Non-aggressive): 持續抱怨或持續要求關心 非理性的害怕
重複問問題或發聲 表現出焦慮 抱怨不健康 呻吟聲；嗚咽聲 侵犯性(Aggressive)(攻擊行為): 詛咒；罵髒話 ; 亂發脾氣 語言恐嚇

27 身體激動 (Physical agitation)
非侵犯性(Non-aggressive ) 無目的的, 重複的身體動作 不安亂動; 游走踏步 仔細搜查; 藏東西 不適當的穿著或脫衣 拒絕照護 (如:拒吃藥) 不適當的性動作 侵犯性(Aggressive) 打,踢, 推, 抓,刮,吐口水,咬,摔東西 拒絕照護 (如:拔鼻胃管)

28 Depression/dysphoria憂鬱
1.住民是否常常哭泣? 2.住民是否說他很憂鬱或表現得很憂鬱? 3.住民是否覺得自己很差或感覺自己很失敗? 4.住民是否說自己是壞人或值得被處罰? 5.住民是否很沮喪或說自己沒有未來? 6.住民是否說自己是家人的負擔或說若自己不存在對家人比較好? 7.住民是否談到想死或想殺掉自己? 8.住民是否表現出憂鬱?

29 Anxiety(NPI-NH) 焦慮 1.住民是否對計劃中的事件很焦慮，如家人的探視或約定的活動? 2.住民是否常感覺很緊張，無法放鬆?
3.住民是否常感覺呼吸短促，(因為緊張)沒理由的嘆氣或吸氣? 4.住民是否常感覺肚子不舒服或心跳很快(無法以疾病來解釋) 5.住民是否會迴避讓他感到更緊張得情境，如和朋友會面或參與病房活動? 6.當與信任的人分開，住民是否表現緊張或不悅?

30 Elation/euphoria情緒高昂
1.住民是否表現得太快樂? 2.住民是否對別人覺得一點都不好笑的事開懷大笑? 3.住民是否笑得不洽當 (當別人有不幸的事發生時)? 4.住民是否對別人說自己覺得好笑的事，但其實一點也不好笑? 5.住民是否表現出其他太快樂的徵兆?

31 Apathy/indifference 冷漠
1.住民是否失去對周圍世界的興趣? 2.住民是否不願交談? (只有在住民有交談能力的情況下才打分數) 3.住民是否失去被期待的情緒反應? (如家人或朋友來訪應該高興, 有趣的新聞或運動節目應高興等)? 4.住民是否對朋友或家人失去興趣? 5.住民是否對平常有興趣的事件失去興趣? 6.住民是否安靜的坐著，對他周圍的事物不關心? 7.住民是否表現對新的事物不在乎?

32 Disinhibition失去約制 1.住民是否表現衝動而不管後果? 2.住民是否向所有的陌生人說話，好像他認識他們?
3.住民是否講話很容易傷人(刺傷別人的感覺)? 4.住民是否講粗暴的話或做不適當的性暗示? 5.住民是否公開談論非常私人的事或不適合在公眾討論的私密事? 6.住民是否不適當的撫弄, 觸摸或擁抱他人? 7.住民是否表現出其他失去控制自己衝動的徵象?

33 Irritability/lability情緒不穩
1.住民是否壞脾氣，對小事情很容易就狂怒( flying “off the handle” easily over little things)? 2.住民是否情緒變化很快，前一分鐘很好，下一分鐘就非常生氣? 3.住民是否閃現生氣 (flashes of anger)? 4.住民是否沒耐心, 對延遲或等待計畫中的活動或事件失去適應力? 5.住民是否容易煩躁惱怒(irritated)? 6.住民是否不容易和睦相處，很容易和人爭吵? 7.住民是否有其他煩躁的徵兆 (other signs of irritability)?

34 Aberrant motor behavior異常行為
1.住民是否在機構中沒理由的漫步(或坐輪椅到處轉)? 2.住民是否一直重複打開抽屜關上抽屜或衣櫃? 3.住民是否一直重複穿脫衣服? 4.住民是否一直重複做相同動作，如玩鈕扣, 撿線纏線, 玩床單等? 5.住民是否一直有重複活動或重複習慣 (Does the resident have repetitive activities or “habits” that he/she performs over and over)? 6.住民是否過度坐立不安(excessively fidgety)?

35 Sleep and nighttime behavior disorder睡眠行為障礙
1.住民是否不易入睡? 2.住民是否半夜起床 (不包含晚上起床上廁所1-2次又馬上入睡)? 3.住民是否在晚上遊走、漫步、或其他不合宜的活動(wander, pace, or get involved in inappropriate activities at night?) 4.住民是否半夜起床穿衣服，準備外出，以為是早上，準備一天的開始? 5.住民是否比其他住民更早起床 (太早醒來)? 6.住民是否有其他夜晚異常行為?

36 Appetite and eating change 食慾或進食行為改變
1.住民是否食慾不佳? 2.住民是否有不尋常的好食欲? 3.住民是否體重減輕? 4.住民是否體重增加? 5.住民是否有異常進食行為，如在一次在口中放太多食物? 6.住民是否改變食物種類，如要許多甜食或其他種類的食物? 7.住民是否發展出固定之進食行為，如每天用相同的方式及次序吃相同的東西? 8.住民是否有其他的食慾或進食行為改變?

37 失智症精神行為症狀---睡眠問題 如有日夜顛倒的睡眠問題，可予以輕型鎮靜劑，如有 激動，不正常行為的精神病現象，可給予抗精神病藥物，使病患症狀改善。抗憂鬱劑 ，可減輕患者憂鬱症狀。抗焦慮劑及安眠藥物可減輕煩躁不安及失眠。 家人必須參與病患的治療照顧計畫，熟知照顧病患的基本知識，如建立一個熟悉環境，訂立每天固定的活動時間表，儘量每天同一時間起床，吃飯，服藥，活動，不要改變病人的生活環境及作息。

38 BPSD生物性導因--解剖分析 額葉受損(行為障礙, 憂鬱,自我克制降低) 基底核受損(妄想) 顳葉受損(妄想,幻覺)

39 失智症精神行為症狀的治療策略 極力以「增進失智症患者獨立功能與生活品質」及「減輕照護者負荷、增進其因應技巧與照護能力」為治療的終極目標。 非藥物療法在治療BPSD 的療效不遜於藥物療法，且極少有副作用。必須優先採用非藥物療法，若成效不足時，再考慮結合與藥物治療的協同治療模式。

40 失智症精神行為症狀的治療策略 建議： 1. 分辨與確認出個別BPSD 症狀。 2. 標定欲處理的目標症狀；若有一個以上的症狀，依照嚴重度與急迫性訂出處理的先後次序。 3. 探求BPSD 可能的發生原因。 4. 擬定治療計畫。 5. 進行療效評估，以及依照療效調整治療內容，並要預設停用藥物的時機及計畫。

41 失智症者之精神行為問題的照顧及危機處理—上課重點
1.認識失智症者常見的精神行為問題、成因及治療策略 2.照顧技巧 3.緊急及特殊事件之危機處理因應(居家服務員服務過程中發生走失、暴力、拒絕服務等) 4.個案討論與情境演練 5.居家服務員自我調適

42 BPSD 的非藥物治療 —照顧技巧 原則： (1) 調整與控制相關環境因素，例如減少噪音和過度刺激。 (2) 對照護者提供訓練，使其具有解決干擾行為的技巧，以及熟練使用相關技巧的能力。 (3) 鼓勵照護者使用懷舊訊息與回憶的方式來解讀病人所呈現的情境。 (4) 與病人互動時利用提供線索的方式引導思考、減少混淆。 (5) 將日常生活活動結構化。

43 key principles (重要照護原則)
1. Person-centred care (以病人為中心) 2. Multidisciplinary and multi-team approach (多專業團隊合作) 3. Legal and ethical responsibilities (法律及倫理責任)

44 Legal and ethical responsibilities (法律及倫理責任)
同意書是基礎—要平衡治療之好處及壞處, 有無其他選項，達到合理的選擇 (如約束) 不是所有失智者都失能-失智者可以作簡單的決定，有時在瞻妄恢復後，病人的能力會恢復 Advanced care directive, Advanced care planning ( 預醫囑，預立醫療照護計畫) 2019/1/6 病人自主權立法 生效

45 照護之優先考量 1. 照顧到患者之生理需求 2. 行為及環境之管理策略 (management strategies)
3. 精神科醫師及心理師的投入 4. 慎用精神藥物 5. 照護者的照護

46 評估問題行為 描述實際的行為及症狀 描述問題行為發生時之情境 是否為新的問題行為? 頻率是否增加? 考量是否為疼痛所引起?
藥物治療要從低劑量再慢慢增加 (少量慢慢增加), 且要配合行為介入 重新評估藥物及行為介入之後的反應

47 處理問題行為的目標 安全 舒適 尊重；尊嚴；同理 個別化– 要認識這個人 使用 life story 生命故事
認知到他要告訴我甚麼? 因為他的需求得不到滿足。

48 以溫和的方式處理問題行為 每次見到都要介紹自己 適當的觸摸 以溫和的態度開始 微笑溫暖的風度，愉悅的聲調 慢慢說，短而簡單的句子
避免糾正他的話或對質 讓他知道你會維護他的安全 完成事項要有彈性 (告訴他 因為太太要來看他 所以要刮鬍子) 用病人的時間表 完成事項後要感謝病人

49 以達到舒適需求來處理問題行為 給與基本的舒適需求--大小便處理, 食物 水份、擺位、室溫 坐搖椅、躺椅或懶骨頭 提供點心、甜點及飲料
手腳的乳液使用及1-2分鐘的按摩 唱歌或彈奏 讀經文，或詩歌，或禱告 (配合病人之喜好)

50 以分散注意力來處理問題行為 找到病人喜歡聽的—家人、寵物、家鄉的事 使用家人照片或吸引他興趣的照片 (鳥、 植物、氣球) 食物或水份飲料
給他手上可以拿的東西 (布巾、布娃娃、 絨毛玩具、手) 音樂或唱歌

51 以參與活動來處理問題行為 給他作有意義的工作 (如折毛巾) 看圖畫書或雜誌 彈奏他所喜歡的音樂，唱他喜歡的老歌 他喜歡的電視節目
安排志工或訪客與其互動 帶出戶外短暫的活動或訪視 允許不安的病人起來走動一下或在輪椅上活動

52 以藥物處理問題行為 考慮止痛藥物 給與幻想(hallucination)/妄想(delusion)病人 抗精神藥物
是否有身體不適 (distress)? 是否有急性內科問題? (感染或腹脹) 是否為 delirium (譫妄)? 憂慮病人給予抗憂鬱劑 焦慮通常沒有被好好控制 (抗焦慮藥物)

53 行為精神症狀之非藥物治療 避免的事項 避免過度刺激:如噪音、訪客 避免負面的態度及語氣 不要責罵或驚嚇到病患 避免對病患有過度期望
避免的事項  避免過度刺激:如噪音、訪客  避免負面的態度及語氣  不要責罵或驚嚇到病患  不要直接修正病患行為，代之以正向的鼓勵  避免對病患有過度期望  避免在病患面前耳語，爭辯  避免過度使用藥物及四肢約束病患

54 行為精神症狀之非藥物治療 矯正視、聽力。 提供一個熟悉而穩重的環境。 維持一個很固定且有結構性的日常生活作息。
認知訓練，鼓勵病患發揮其尚未退化的功能。 對於日落症候群合併日夜顛倒，則可以用光線治療，早、晚各一次，症狀可獲得改善。(水分及排泄，很重要) 懷舊治療、藝術治療、音樂治療，有時可安撫病患情緒，轉移其注意力。 芳香療法，也可以下降病患焦躁程度。

55 BPSD 可對治之情況 藥物副作用 如感冒藥 身體不適 因為病患不會表達身體不適而表現出不安及焦燥的行為，尿道、耳朵、鼻竇之感染引起之疼痛
膀胱脹、便秘、太熱、太冷。 視力及聽力問題 可能導致混亂, 感到孤立 周邊環境改變可能增加病患之不安, 害怕及混亂。

56 失智症者之精神行為問題的照顧及危機處理—上課重點
1.認識失智症者常見的精神行為問題、成因及治療策略 2.照顧技巧 3.緊急及特殊事件之危機處理因應(居家服務員服務過程中發生走失、暴力、拒絕服務等) 4.個案討論與情境演練 5.居家服務員自我調適

57 緊急及特殊事件之危機處理因應 所有特殊事件都需要跟居督報告 走失— (預防是最好的方法) 可提前幫病人到警局做指紋登錄
(須請家屬帶去登記，最好有診斷書) 聯絡警局 聯絡家屬 根據經驗，尋找病人

58 緊急及特殊事件之危機處理因應 所有特殊事件都需要跟居督報告 暴力--病人暴力或家屬暴力 請家屬協助 可以帶哨子警示 必要時，照相、驗傷

59 緊急及特殊事件之危機處理因應 所有特殊事件都需要跟居督報告 拒絕服務— 了解原因 加強溝通技巧 換人做看看
例子: 為了進入案家打掃，先和強烈拒絕的失智者閒聊鬆懈心防，要求入戶”借用廁所”，然後用”打掃以表示感謝”完成工作 換人做看看

60 緊急及特殊事件之危機處理因應 所有特殊事件都需要跟居督報告 性騷擾— 了解是因為病人生病、無法控制 可以用堅定的語氣制止
不可用言語暴力傷害病人 必要時，換人服務

61 女性居家照顧服務員工作中遭受性騷擾之經驗探討--楊培珊 (2000)
1．性騷擾是充滿雙方當事人主觀詮釋及處理的互動過程。 2．性騷擾也可能發生於同性之間，但比異性間的性騷擾更不易獲得他人的瞭解與支持。 3．居家服務員工作中的騷擾者絕大多數為案主本身，但也可能是案主家屬，或有接觸機會的鄰居。 4．居家服務員可能遭遇的性騷擾內容是多樣化的，本硏究中分析出語言的、非語言的、肢體動作的、挑逗或誘惑的行為、性的資料、私領域的侵犯、性賄賂、性別的騷擾等八個層次。 5．居家服務員對性騷擾的反應無論在感受及行為上都包含相當多的層次，顯示他們對性騷擾的處理是相當複雜、細緻的過程。 6．騷擾者並不是全然的「壞傢伙」。他們的行為也受到文化、早年習慣、目前的身心困境所影響。

62 失智症者之精神行為問題的照顧及危機處理—上課重點
1.認識失智症者常見的精神行為問題、成因及治療策略 2.照顧技巧 3.緊急及特殊事件之危機處理因應(居家服務員服務過程中發生走失、暴力、拒絕服務等) 4.個案討論與情境演練 5.居家服務員自我調適

63 個案討論 (竹內孝仁教授提供) 陳先生 83歲 兩年前開始出現健忘症且日漸嚴重，行為舉止變得很異常。經診斷為阿茲海默症。陳先生夜晚無法入睡，卻在白天熟睡，與妻子兩人共同生活。

64 個案討論 (竹內孝仁教授提供) 嚴重幻覺不斷說手上有蟲在爬行… 將妻子和女兒錯認成別人 將以前發生的事情說是今天發生的
一整夜不睡，持續對太太說話 夜間尿失禁 步行不穩。時常跌倒

65 個案討論 (竹內孝仁教授提供) 狀況評估 飲水: 450 CC/天不足，最少要800CC 運動: 白天睡，所以完全沒有運動
白天到日間照護，足夠運動 社交: 增加和其他人交流

66 個案討論 (竹內孝仁教授提供) 結果 照護10天後，夜間幻覺消失… 夜間熟睡 夜間尿失禁消失 步行不穩改善
社交—參加老人會地面高爾夫球社團，可參加交流聚會，還擔任司儀

67 實際個案討論

68 失智症者之精神行為問題的照顧及危機處理—上課重點
1.認識失智症者常見的精神行為問題、成因及治療策略 2.照顧技巧 3.緊急及特殊事件之危機處理因應(居家服務員服務過程中發生走失、暴力、拒絕服務等) 4.個案討論與情境演練 5.居家服務員自我調適

69 長照2.0政策檢視— 居家服務員只要一分尊重 文 / 黃漢華 2016-12-15
長照2.0政策檢視— 居家服務員只要一分尊重 文 / 黃漢華  政府推動長照2.0政策，最大的一項困難是照顧人力不足。社會各界分析，低薪、不受重視是找不到人的主要原因。 「我只能學著自我調適！」屏東縣第一照顧服務勞動合作社的居家服務員陳美蓮談到從事長照服務的心得，眼神透露著堅強的毅力。這位服務長者、身障人士超過五年的居服員，很希望從工作中得到服務案家的尊重與認同。 週一到週五早上九點，陳美蓮騎著機車，前往服務案家，幫忙打掃、做飯、洗澡，直到傍晚才能停歇。因為細心照顧，獲得第一照顧服務勞動合作社肯定，還曾經被安排參加與總統蔡英文的見面分享會。

70 長照2.0政策檢視— 居家服務員只要一分尊重 文 / 黃漢華 2016-12-15
長照2.0政策檢視— 居家服務員只要一分尊重 文 / 黃漢華  她說，居服員幫案家把屎把尿，辛勤工作，可是，有些家屬會藐視他們。有一次，她婉拒家屬贈送的食物，沒想到此舉惹惱對方，當下發怒，丟掉食物，讓她嚇了一跳。 又因為她的媽媽、兒子相繼在最近一年內過世，先生半年前發現得了癌症末期，被家屬認為「帶著衰運」，有一次，不小心碰到家屬的肩膀，遭到大聲斥責，她連連道歉，當時沒有得到諒解。 陳美蓮忍著喪親之痛，依然為這個案家服務，雖然也曾考慮停止，可是，她把這個難關視為挑戰和磨練，訓練自己學習適應環境，「我要把快樂帶給長者」，她笑著說。

71 長照2.0政策檢視— 居家服務員只要一分尊重 文 / 黃漢華 2016-12-15
長照2.0政策檢視— 居家服務員只要一分尊重 文 / 黃漢華  曾經有80多歲長者問她，家人接續發生重大事故，為什麼沒有面帶愁容？為什麼工作中不提自己的家事。她回答說，不想把悲傷帶給長者。 雖然遇過家屬刁難，可是，當陳美蓮看到案家因為滿足而有笑容，心中會充滿成就感。 一位名從12歲因為臥床、行動不便，待在家裡幾乎30年的中年女性，從來沒見過屏東萬丹紅豆節的熱鬧場面，也從來沒去過社區的菜市場。在陳美蓮的協助下，在過世前一段時間，趁著周末，帶著氧氣瓶、坐著輪椅，走進人群，還第一次參與投票，投下人生的第一票。這名女性去年不幸過世，送醫前夕，還是陳美蓮推她上救護車，雖然不捨，她自問照顧不遺餘力，對得起良心，也得到家屬滿滿感謝，給她力量，可以繼續走下去。

72 居家服務員的工作壓力 居家服務員工作壓力及因應策略之探討--黃柏菁、蔡青芬(2014)
一、工作本質的壓力：工作內容定位不清、服務案量不穩定、案家環境多樣貌、交通意外事故頻繁、緊急意外危機處理； 二、與案主及家屬有關：案主和家屬不尊重的態度、性騷擾的困擾、特殊個案的服務壓力、案主/家餽贈的壓力三、與居服員及家庭有關：多重角色的負荷、朋友/家人對工作的觀感差； 四、與組織有關:督導的因素、居服員之間的比較、被申訴的壓力； 五、與制度/政度有關:薪資無法提升、查班的壓力、撰寫報表的壓力。

73 居家服務員的工作壓力 居家服務員工作壓力及因應策略之探討--黃柏菁、蔡青芬(2014)
面對工作上的壓力，居服員所採取的因應策略包括： 一、問題焦點因應策略：督導的協助、依契約內容提供服務、依個別化提供服務、提升專業照顧能力、應用溝通技巧、積極配合接案、結束服務關係。 二、情緒焦點因應策略：自我情緒調適、案家正向回饋的能量、從事休閒活動、尋求支持。

74 居家服務員面對失智症者之精神行為問題之自我調適—綜合討論
言語侵犯 動作侵犯—暴力 拒絕服務 性騷擾 ..

75 學會紓解自己的壓力 1.看到自己的功德! 給自己掌聲! 2.遭遇任何事，莫擾歡喜心； 憂惱不濟事，反失諸善行。 若事尚可為，云何不歡喜？
1.看到自己的功德! 給自己掌聲! 2.遭遇任何事，莫擾歡喜心； 憂惱不濟事，反失諸善行。 若事尚可為，云何不歡喜？ 若已不濟事，憂惱有何益？

76 學會紓解自己的壓力 3. 不要只專注在解決挫折打擊 更重要的是 如何在挫折打擊後 不會失去對人世間的熱忱

77 失智共照LIN 失智共照臉書

78 感恩您的專心聆聽