医学心理学 王 伟 浙江大学医学院临床心理室 浙江大学附属邵逸夫医院精神科 卫生部医学神经生物学重点实验室 医学院科研楼C223

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1 医学心理学 王 伟 浙江大学医学院临床心理室 浙江大学附属邵逸夫医院精神科 卫生部医学神经生物学重点实验室 医学院科研楼C223
王 伟 浙江大学医学院临床心理室 浙江大学附属邵逸夫医院精神科 卫生部医学神经生物学重点实验室 医学院科研楼C223 ；

2 经典精神分析理论 把人的精神划分为三个部分，即潜意识、前意识和意识，并借用费希纳的冰山模型把它们比喻为海上冰山的三个不同部分
人格结构模式，用本我、自我和超我来描述人类的人格。

3 动力理论和人格发展理论 能量的源泉力比多（libido）。力比多是指代表各种无意识本能的生物能量，被称之为内驱力，主要是指性本能。
人格的形成五个时期：口腔期，肛门期，性器期，潜伏期，生殖期。 个人的完善和人格的健康，取决于人格各部分关系是否和谐一致。

4 冲突、焦虑和防御理论 一，现实的焦虑，它是人觉察到周围环境中存在的现实危险所产生的内心紧张、不安和恐惧。二，神经症性焦虑，它是因担心由于失去对本我的控制所产生的潜在危险而形成。三，焦虑称为道德焦虑，它是由于意识到自己的思想行为不符合道德规范而产生的良心不安、羞耻感和有罪感。 为了减轻或消除人格内部的冲突，降低或避免焦虑，以保持人格的完整和统一，自我发展了许多保护性的机制，弗洛伊德称之为自我防御机制。

5 释梦理论 弗洛伊德把对梦的解释看成是通往认识潜意识的捷径，释梦理论是精神分析理论的支柱之一。弗洛伊德认为，所有的梦都是愿望的满足，梦里充满了用各种象征伪装起来的潜意识动机。由于人的潜意识愿望属于人性中的一些恶念，被自我和超我禁止，因而只能以伪装、歪曲的形式出现在梦中。梦的解释就是从梦境中探询其隐意，了解潜藏的内容和涵义。精神分析师可以通过释梦了解病人的潜意识，为神经症的治疗提供有价值的信息。

6 新精神分析理论 20世纪30年代，Adler A的个人心理学(individual psychology)，Jung C的分析心理学(analytical psychology)；Horney K, Sullivan HS, Erikson E。 反对弗洛伊德的本能论和泛性论，强调社会文化因素对人格形成的重要作用；反对先天本我的作用，强调后天自我的作用；反对先天生物决定论的悲观主义，而对自身能力持乐观态度；不仅重视儿童早期的经验，而且要探讨人的一生发展。

7 人本主义理论 Maslow：生理需要、安全需要、 归属和爱的需要、尊重的需要、自我实现的需要
Rogers：尤为提倡尊重人的客观权利、培养人的人格、创造精神，强调人的自我发展。当由社会价值观念内化而成的价值观与原来的自我有冲突时便引起焦虑，为了对付焦虑，人们不得不采取心理防御。 来访者中心治疗的根本原则就是人为地创造一种绝对的无条件的积极尊重气氛，使来访者能在这种理想气氛下，修复其被歪曲与受损伤的自我实现潜力。

8 行为理论-操作条件反射的规律 正强化(positive reinforcement)：行为的结果是积极刺激增加，从而使该行为逐渐增强 R→S(积极)↑→R(促进)。 负强化(negative reinforcement)：行为的结果是消极刺激减少，从而使该行为逐渐加强 R→S(消极)↓→R(促进)。 消退(extinction)：行为的结果是原有的积极刺激减少，从而使行为反应逐渐减弱 R→S(积极)↓→R(减弱)。 惩罚(punishment)：行为的结果是消极刺激增加，从而使行为反应逐渐减弱 R→S(消极)↑→R(减弱)。

9 第三节 认知 概念：个体对“感觉信号的接受、检测、转换、简约、合成、编码、储存、提取、重建、概念形成、判断和问题解决等信息加工的过程”。
第三节 认知 概念：个体对“感觉信号的接受、检测、转换、简约、合成、编码、储存、提取、重建、概念形成、判断和问题解决等信息加工的过程”。 组成 (1) 产生自动思维 (automatic thoughts) 的前意识或自动层面 (2) 意识层面 (3) 产生现实、恰当或理性思维的综合认知 (meta-cognitive) 层面 后者通过信息加工的模式，我们就可以对系统的行为做出预见，并分析这种行为与环境之间的关系。如我们学习认识“球”以后，当我们听到“球”时，会试图观看或寻找它。复杂的认知功能只能出现在人类，而动物经过反复条件反射训练后，才会出现十分简单的习得性行为现象。

10 认知 心理功能，包括内容和形式两方面，前者指认知活动所涉及的特殊事件，后者指认知活动的内在结构。 同化 (assimilation) 是个体以自己现有的、能获得的或喜欢的思考方式去解释外部事物，并吸收成为自己的经验。 顺应(accommodation)是个体发现了外部事物性质不同而注意到不同事物间的关系，并试图理解这些关系结构的属性。因此认知理论的核心即是人们将与外部环境发生关系的经历主动地转入思维的过程。

11 认知与日常生活 公元一世纪时，古希腊哲学家Epictetus就写到“打扰人们的不是事情本身，而是人们对事情所持有的观点。” 思维符号是认知过程中常见的工具，虽然这些符号大大地扩展了人的能力，但如果使用不当，它们也会给人们带来苦恼。许多机能失调和机体痛苦都根源于思维问题。所以，认知在成为人们成功的源泉的同时，也是人们失败和苦恼的源泉。

12 认知在人类行为中作用 1．新行为主义理论：增强了对病人认知重要性的认识。如Lazarus A反对行为治疗中的机械倾向，认为不应忽视“内隐行为”－思维在治疗中的重要性。 2．社会学习理论：Bandura A提出“认知功能是引起人的行为的决定因素”，“人是思维着的有机体，具有给自己提供某种自我指导力量的潜在能力”

13 认知在人类行为中作用 3．认知治疗理论：Ellis A认为在环境刺激或诱发事件(A)和情绪后果(C)之间介有信念或信念系统(B)。人天生具有歪曲现实的倾向，造成问题的不是事件，而是人们对事件的判断和解释。人也能够接受理性，改变自己的不合理思考和自我挫败行为。由于情绪来自思考，所以改变情绪或行为要从改变思考着手。他的合理情绪疗法就是促使患者认识自己不合理的信念以及这些信念的不良情绪后果，通过修正这些潜在的非理性信念，最终获得理性的生活乐趣。 4．情绪认知理论：认知对情绪的调节作用，如Schachter S和Arnold M

14 认知的特点 ⑴多维性 宋代文豪苏东坡曾写过一首诗：“横看成岭侧成峰，远近高低各不同。不识庐山真面目，只缘身在此山中。”说明尽管事物只有一个，但从不同角度看就会有不同的认识或看法。个体认知的产生总有一定的局限住和片面性。就像我们一睁开眼，认为可以看到所有事物，然而可以被眼睛感受的光谱带却是有限的一段。要真正认清事物的全貌和本质，必须认识到事物的整体性和在时空中的多维性。

15 认知的特点 ⑵相对性 很多心理实验都表明，在纷繁复杂的外界刺激中，人们大脑采集外来信息时，往往急切地抓住事物的一方面而忽视了另一方面。这样的处理会让我们抓住周边自认为最重要的信息，另一方面却极有可能丢失自认为不重要的信息。实际上，许多事物都是由两个相对的部分组成的，如动物有雄雌之分，事物有好坏之分，一天中有昼夜之分等。人们也会因为某事而出现“大喜大悲”的情感表现，其实质可能只是认识到事物的一方面，并未考虑到事物认知的相对性。成语中的“乐极生悲”，“塞翁失马，安知非福”等便是古人对认知相对性的一种适当表达。

16 认知的特点 ⑶联想性 人类的认知活动并不仅是感知觉的活动，而是包括了思维、想象等心理过程，同时也与人的智力及其既往经验有关。由于认知具有联想性的特点，因此个体的认知并不真实地反映客观事实，其中包含了想象和思维成分，而且渗入了情感因素。俗话所说的“情人眼里出西施”便是这个道理。这种联想性的高低会影响一个人的暗示性 (suggestibility), 也与临床上病人的偏执状态 (paranoid state) 有关。

17 认知的特点 ⑷发展性 由于认知活动与一个人的知识结构、文化程度和所处社会文化环境等因素相关，因此人的认知功能有其历史性或发展性的特点。如有关健康的概念，40年前对普通中国人来说，“无病就是健康”，而今天，许多中国人已认识到“健康不仅仅是没有身体的疾病或躯体的残疾，而是指身体、心理和社会适应的一种良好状态”。同样，小学生只认识到“5-3=2”，“3不能减去5”，但读了中学后就知道“3-5=-2”。由于认知具有发展性的特点，因此通过适当的教育和知识培训，可以在一定程度上改变患者不良的认知。认知是可塑的，它有赖于在时间上已形成的特定神经生理结构和机制。这些高级的神经系统专门负责引导注意、探查周围世界的因果结构、将信息转化为抽象的形式、整合信息，以及运用信息已达到适应的目的。

18 认知的特点 ⑸先占性 在日常生活中，认知过程经常会发生“先入为主”的现象或以“第一印象”来判断和解决问题，这便是认知的先占性。认知的先占，在某些情况下是有益的，如人们通过检验认知的实践效果，“吃一堑，长一智”；但在另一些情况下则与心理障碍的形成有关，如恐怖症病人往往是“一朝被蛇咬，十年怕井绳”，疑病症病人往往会对身体上的一点不舒服表现出“草木皆兵”的惊恐。一般来说，认知的先占与个体的既往经历和人格特质有关，特质表现为敏感、拘谨、内向的人易产生认知上的先占。再有，本书中有关精神分析章节中提到的“客体 (object)”常常影响一个人对人际关系的认知。如一个少年时代渴望爱而又很少得到父母之爱的患者，在自己心目中有了一个关于“爱”或“恨”的客体，也许会将自己所释放的欲望投射至心理治疗师的身上，产生移情 (transference)。

19 认知的特点 ⑹整合性 由于认知活动包括了识记信息、处理信息的过程，不仅有感知觉、记忆、思维等心理活动的参与，而且有判断和解决问题的过程，因此，认知功能的另一特点是整合性。所谓整合，就是个体最终表现出对某一事物的整体认知或认识，往往是综合了有关感知、记忆、思维、理解、判断等心理过程之后获得的。一般正常成人因为认知整合性的特点会经常自我修正一些认知错误和偏见，学会自我调节。如有的人被领导当众批评，起初感到“失去面子”、“无脸再见人”、“郁闷、沮丧”，甚至认为“领导不喜欢自己，欲辞退自己”；但在经过自我的认知整合处理后则感到“领导脾气比较暴躁，谁出错就会批评谁，这次批评我是因为我出错，因此领导对我和对其他员工一样，都是一视同仁的。”这样一想，心情也随之宁静了。但有些人会产生“自己经历过和深思熟虑过的东西没错，肯定正确”等过分僵硬的信念。这些是认知治疗中经常会遇到的棘手问题之一。

20 认知与情绪和行为的关系 认知与个体的情绪密切相关，美国精神病学之父Rush B在1786年著书说明患者难以控制的行为可以通过良好的精神加以控制，18世纪的Maudsley H也报道了观念的失调或失控会导致精神疾病的发生。 认知对情绪 (emotion) 和行为的调节作用，近30年来心理学家做过很多实验研究，取得了很多实验证据。 其一是Schachter S的情绪两要素观点：生理唤醒 (physiological arousal) 产生了认知的解释；认知活动用以区分情绪。在有些情况下，认知先于唤醒。 如人只有知道了野兽的凶猛，然后在森林里见到野兽时才会引起生理唤醒；在另外的情况下，唤醒可能先出现，然后才去寻求认知解释。由于情绪的生理唤醒是模糊不清的，几种不同的情绪可有相同或相似的生理唤醒，所以，认知对生理唤醒进行标志，决定能产生哪一种情绪。Schachter通过实验论证了情绪受到认知解释的调节这一观点。

21 认知与情绪和行为的关系 其二是Arnold M的情绪认知评价理论。Arnold认为情绪是个体对事件进行直觉评价的结果。在个体感受到某种情绪之前，事件必须先为个体感知做出好或坏的评价。直觉评价具有主观的和生理的两种成分，并受到以往记忆经验的影响，这就是再评价过程。 Arnold的理论又经后人进一步强调后，认为每种情绪反应都是一种特定种类的认知或评价的功能，并进一步将情绪反应系统分为三个子系统，即输入变量 (刺激性质)、评价和反应形式 (包括认知、生理和操作性反应三种)。他的工作为认知治疗和个体对付应激提供了更细致的分析框架。 有一个临床例子可以说明认知对情绪的影响。有一位住在酒店的客人，夜间被蚊子叮了几处，事后只感到有轻微的瘙痒。可当他得知自己的房间和提供色情服务的洗头房相比邻而且其中的服务小姐染有艾滋病，再加上他知道蚊子可以传播HIV病毒时，随即感到强烈的不安和恐慌。

22 认知与情绪和行为的关系 近来的实验结果也证明认知、情绪和行为之间的关系往往是相互的。如在Sperry (1993)的实验观察中，认知动因通过向下的认知因果作用调节行为，同时通过在行为中得到的感觉以及在处理这些刺激时情绪的加入，产生向上的激活，作用于认知部分。在个人动因的实验过程中，人们开动思维过程以达到所选择的目的。这些科学家们采用神经科学技术，初步绘画出了功能性的神经回路，来解释人类行为诸如预见、目的、抱负、创造性、自我评价和自我实现等动因活动。但是，有关学习的神经回路就很少告诉我们，如何根据抽象、新颖和挑战程度设计最佳的学习条件；如何激励人们注意、加工和组织相关信息；以何种方式呈现信息，以及学习在独自、合作或竞争的三种条件下，哪一种最好。最佳的条件必须有心理学原则来做出决定，这其中情绪因素是不可忽略的。 相关的例子如在奥运会的短跑比赛时，冠军运动员虽然在比赛开始时不能预见自己能得冠军，然而在最后冲刺时，恰当的情绪介入对他的夺冠是十分关键的。

23 认知在人类行为中的动机作用在古代已为人所认识，如“欲修其身者，先正其心；欲正其心者，先诚其意；欲诚其意者，先致其知。致知在格物”等。
近几十年发展起来的认知理论则为人类情绪和行为问题的产生提供了理论解释；它对指导个体心理发展和保持心理健康具有积极意义；在认知理论基础上形成的基于发现患者病态的思维模式，用正确的思维模式加以替代的认知治疗或认知-行为治疗是重要的心理干预方法。

24 第四节 心理生物学理论 心理生物学研究的历史 1920年代Cannon有关情绪生理学研究。
第四节 心理生物学理论 心理生物学研究的历史 1920年代Cannon有关情绪生理学研究。 同时期，巴甫洛夫学派提出高级神经活动学说和皮层内脏相关学说。 1936年的Selye 创立应激学说。 1949年Hess使用电刺激猫下丘脑特定区域引起恐惧、发怒和其它生理反应。 1950年代以后由Wolff等人发展了心身疾病心理生物学研究方向。

25 心理生物学相关研究 1．微观方面：心身相关在分子水平上的研究。现代分子生物学的发展促使心身关系的研究深入到分子水平，但与此同时，研究者也更强调整体观指导下的分子、细胞、系统和整体各个层次上研究，而且充分考虑到环境和社会因素的影响。 2．宏观方面：理论上，各种心理因素都在一定程度上对机体正常的生理活动产生影响，其中情绪、人格心理特征、行为方式以及生活事件在心身疾病的发生、发展和康复中的作用显得尤为突出。多因素研究已越来越被重视，计算机分析的应用。

26 心理生物学研究述评 心理生物学研究对医学心理学的发展做出了极为重要的贡献，是今后医学心理学研究的一个重要方向。 但是，由于心理活动是生物-社会和多种其它因素交互作用的产物，试图以心理生物学的研究结果和生物学的理论观点来全面解释复杂的心理现象和心身关系显然有很大的局限性。

27 社会学理论方向 1．跨文化研究 2．社会生活和行为因素 社会支持、社会生活事件