指導教授: 林清河 教授 組 別: 第xx組 組 員: 沈育民 黃瓊瑤 陳淑華 陳依瀅 陳雅芳 唐修治

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1 指導教授: 林清河 教授 組 別: 第xx組 組 員: 沈育民 黃瓊瑤 陳淑華 陳依瀅 陳雅芳 唐修治
高階管理碩士在職專班EMBA 生產與作業管理 醫療品質管理模式 指導教授: 林清河 教授 組 別: 第xx組 組 員: 沈育民 黃瓊瑤 陳淑華 陳依瀅 陳雅芳 唐修治 Sep 01, 2007 2018/11/10

2 報告動機 醫療產業作業管理 上課內容結合，與醫療 detach Common language 工業生產作業管理＋藝術與人文
夕陽工業的生產管理 老命要顧! 安寧療護觀念 上課內容結合，與醫療 detach Chapter 2 Process Management Chapter 5 Quality Common language 2018/11/10

3 報告大綱 醫療品質 vs. 企業管理 為何需要要求醫療品質？ 如何提昇醫療品質？ 如何衡量醫療品質？ 醫療產業的未來發展？
2018/11/10

4 Q & A 謝謝聆聽 中秋節快樂 並請 老師 與 學長 指導 2018/11/10

5 企業文化 與 醫療文化 醫療管理 觀念引進醫療界 醫療市場應由自由市場決定 企業經營 攸關生死的決定 人的不可確定因素 不可以重做
JIT or Quality 醫療市場應由自由市場決定 企業經營 員工薪資 主管紅利 股東權益 減少浪費，重做，延誤和廢料 醫療管理 最佳照護模式 病人第一 病人為中心 以全民為導向 攸關生死的決定 人的不可確定因素 不可以重做 不可以廢棄 2018/11/10

6 品質觀念演變 2018/11/10

7 品質觀念演變 品質演進 QI QC QA TQC CWQC TQM SCQM 品質檢驗 品質管制 品質保證 全面品質保證 全面品質管制
全面品質管理 供應鏈品質管理 年代 1900 1924 ~1940 1960 (WWΠ) 1951 ~1970 1972 ~1980 1990 2000 觀念 檢驗 製造 設計 習慣 經營 經營管理 合作 策略 結果導向 過程導向 源流導向 全員參與品質成本 全員參與管理 全員參與流程導向 團隊合作 重點 產品品質 管理品質 經營管理品質 經營文化管理品質 資訊管理品質 2018/11/10

8 醫療品質管理模式 簡介 醫療 醫療品質管裡模式 管理≠品質 醫療品質管理≠醫療品質+管理 ＝醫療*品質*管理
＝技術(人)＋藝術(靈魂、家屬情緒) 醫療品質管裡模式 本土化：文化層面 客制化：病人為中心 管理≠品質 醫療品質管理≠醫療品質+管理 ＝醫療*品質*管理 2018/11/10

9 醫療品質 當醫師是一種福氣(privilege)－羅慧夫 外科醫師的大刀或小刀－張昭雄 即時補救失誤的成熟醫師－黃達夫 用心聆聽!－黃達夫
健保制度作為藉口 年輕醫師的築夢空間 用心聆聽!－黃達夫 只有用心的、耐心的聽，我們才可能真正了解病人身、心、靈的需求 沒有了解需求，再高深的科技或儀器，都沒有效能! 真正如此 以為如此 2018/11/10

10 台灣醫療生態症候群 醫療浪費 忽視品質 軍備競賽 科技發展失調 醫院大型化 大型醫院診所化 門住診費用結構反常 2018/11/10
2007 鄭博文教授

11 醫療品質的重要性 政策一日數變，醫院評鑑制度 消費者意識抬頭 醫療糾紛增加 實施總額制度 企業品質改善影響 國際化醫療競爭力
技術＋被尊重，醫療全程舒適 醫療糾紛增加 實施總額制度 企業品質改善影響 國際化醫療競爭力 2018/11/10

12 命運交響曲 零和的遊戲 囚犯困境 賽局理論 總額預算 浮動點值 自主管理 論病計酬 TW-DRGs 既競爭又合作，考慮自我利益
健保不會倒，只會.. 斷頭措施 浮動點值 互相懲罰，不信任 自主管理 1點＝1元 自生自滅 論病計酬 紅綠燈效應 TW-DRGs 臨床路徑 論質計酬 囚犯困境 既競爭又合作，考慮自我利益 【雙贏】或【雙輸】 中央草原，公平取用 投資報酬率 總額預算 與 點值 賽局理論 猜結局，尋求最適因應策略 尋求最大勝算，競爭中求生存 2018/11/10

13 投資 與 報酬 囚犯困境 遊戲規則：每人投資十元，莊家給予50%報酬 理想推估： 實際狀況： 2018/11/10

14 總額預算 與 點值 囚犯困境 假設地區總額平均預算費用＝100,000 失控成長醫院 佔率＝90% 平均醫院成本＝90,000 沒有斷頭措施
預設損益=10% 失控成長醫院 成長率＝20% 佔率＝90% 2018/11/10

15 總額預算 與 點值 囚犯困境 假設地區總額平均預算費用＝100,000 失控成長醫院 佔率＝50% 平均醫院成本＝90,000 沒有斷頭措施
預設損益=10% 失控成長醫院 成長率＝20% 佔率＝50% 2018/11/10

16 總額預算 與 點值 囚犯困境 假設地區總額平均預算費用＝100,000 失控成長醫院 佔率＝10% 平均醫院成本＝90,000 沒有斷頭措施
預設損益=10% 失控成長醫院 成長率＝20% 佔率＝10% 2018/11/10

17 能力 與 信任 賽局理論 根本原因 能力 好 不好 信任度 高 有本事 排名第一 結果：游刃有餘! 低 2018/11/10

18 能力 與 信任 賽局理論 根本原因 能力 好 不好 信任度 高 低 有本事 排名第一 結果：游刃有餘! 標準公務員 排名第二
結果：安身立命! 低 2018/11/10

19 能力 與 信任 賽局理論 根本原因 能力 好 不好 信任度 高 低 有本事 排名第一 結果：游刃有餘! 標準公務員 排名第二
結果：安身立命! 低 隱形員工 排名第三 結果： QCC(苦唏唏)! 2018/11/10

20 能力 與 信任 賽局理論 根本原因 能力 好 不好 信任度 高 低 有本事 排名第一 結果：游刃有餘! 標準公務員 排名第二
結果：安身立命! 低 有能力，沒本事 排名最後 結果：懷才不遇! 隱形員工 排名第三 結果： QCC(苦唏唏)! 2018/11/10

21 決策者的賭技 Make Your Own Luck by Shapiro & Stevenson
如果你看不出一桌子誰比較容易受騙， 那麼很可能… 你就是全桌最容易受騙的人! 相對影響性 高 壁紙區 鬼牌區 低 蟻群區 策略鼠洞 不確定性 2018/11/10

22 總額預算 與 TW-DRGs 賽局理論 根本原因 自主管理 是 否 成長 或 超額 受害者 賺錢：點值或斷頭 賠錢：績效更難看
結果：自我了斷! 2018/11/10

23 總額預算 與 TW-DRGs 賽局理論 根本原因 自主管理 是 否 成長 或 超額 受害者 不用管DRGs 賺錢：點值或斷頭
賠錢：績效更難看 結果：自我了斷! 不用管DRGs 少醫師 少病人 2018/11/10

24 總額預算 與 TW-DRGs 賽局理論 根本原因 自主管理 是 否 成長 或 超額 受害者 不用管DRGs 賺錢：點值或斷頭
賠錢：績效更難看 結果：自我了斷! 不用管DRGs 少醫師 少病人 參加自主管理 換管理人! 2018/11/10

25 總額預算 與 TW-DRGs 賽局理論 根本原因 自主管理 是 否 成長 或 超額 受害者 不用管DRGs 賺錢：點值或斷頭
賠錢：績效更難看 結果：自我了斷! 賺錢：同儕修理 賠錢：落井下石 結果：你慘了! 不用管DRGs 少醫師 少病人 參加自主管理 換管理人! 品質好 2018/11/10

26 朝三暮四 vs. 健保政策 《莊子。內篇。齊物論》 《楚人養狙》選自劉基 「天地與我並生，萬物與我為一」
勞神明為一，而不知其同也，謂之朝三。何謂朝三？狙公賦芧，曰：“朝三而暮四。”眾狙皆怒。曰：“然則朝四而暮三。”眾狙皆悅。 （A）認為狙公偏心 （B）認為狙公小氣 （C）認為早上吃得較少了 （D）認為晚上吃得較少了 《楚人養狙》選自劉基 2018/11/10

27 健保給付制度 C計畫的魔咒 2018/11/10

28 不甘願被健保局箝制 情境分析 滿意度 結果 希望跟以前 方案 1 x 1.紅海 2 3 3.品質 4 5 2.藍海 6 7 8 可能性 高
低 得多失少 得少失多 一樣 不一樣 1 x 1.紅海 2 3 3.品質 4 5 2.藍海 6 7 8 2018/11/10

29 健保局框架 公車為什麼每次來三班？ 五力分析 vs. 紅海策略 遊戲規則掌握與改變 差異性分析 品質持續改善 ISO認證 病人安全
人力資源管理 新制評鑑策略 2018/11/10

30 80/20 vs. 長尾理論 槓桿原理 vs. 藍海策略 阿基米德：給我一個支點，我就可以移動地球 高級自費健檢 保險業 旅遊業
降低佔床率，如何利用？ 高級自費健檢 健康檢查 還是 健康管理 亞歷山大健身館 保險業 三商， ING，南山，新光… 旅遊業 減肥旅遊 洗腎旅遊 美容旅遊 2018/11/10

31 品質改善計畫 三一政策 院內文化改造 臨床路徑實施(TW-DRGs) 對病人多聊一分鐘，多看一分鐘 少開一種不必要的藥 少做一種不必要的檢查
TQM團隊，改善是工作的重點 臨床路徑實施(TW-DRGs) 診斷關係群 2018/11/10

32 臨床路徑小組 2018/11/10

33 臨床路徑小組 損益試算表 2018/11/10

34 如何改善醫療品質？ TQM Wheel 三位管理大師 TQM 全面品質管理推動實務 Deming, Juran, Crosby 顧客滿意度
內部顧客 外部顧客 社區滿意度 流程設計 採購流程 產品及服務設計 問題解決工具 標竿學習 全員參與 持續不斷改善 顧客 滿意度 TQM Wheel 2018/11/10

35 QA 與 CQI 之差異 (DRGs) QA CQI 強調理念 品質有標準，符合就是好 品質沒上限，好要更好 評估範圍 個體表現之確認
整體，系統互相影響 重視焦點 專業價值，忽略顧客滿意 顧客(病患)期望 改善方法 例外管理，罰多於改善 整體表現之改善 員工使命 部份被要求改進的成員 全機構 2018/11/10

36 持續品質改善模式 CQI Wheel 變革為生活方式 以病人為中心 參與決策 滿足病患需求 互相尊重 以科學為指導方針 尊重例行程序
醫師是病患代理人 變革為生活方式 以病人為中心 以科學為指導方針 尊重例行程序 2018/11/10

37 病患的期待 希望病情減輕與痊癒 希望被關懷 希望被尊重 希望收費合理 希望不要等太久 2018/11/10

38 醫療品質落實 第一次就把事情做對 組織文化的營造—聆聽病患的心聲 院長及副院長成為Leader，擦亮SLH品牌
主治醫師及護理長排出未來一年全院上課計畫 演講者經由思考及準備，深植觀念 新進人員及主管30 hr/year，全院員工16 hr/year 不定期派員參加教育訓練及參觀訪問 讓品質改善成為日常工作的重心 各部門提案列入績效考核 內部顧客及病患家屬滿意度調查 死亡病例與重症病患實例討論 2018/11/10

39 醫療品質落實 組織文化的形成 高階主管 中階主管 表現於外 決心 意願 氣氛 理念 意識 態度 政策 制度 行為 方法 參與 習慣 激勵
教育訓練 文化 2018/11/10

40 全員參與 多重品質管理工具 第一優先 第二優先 第三優先 醫療單位 護理單位 技術部門 行政部門 DRGs,5S, QIP, ISO9002
QA QIP, ISO9002 TQM整合 ↓ 教育訓練 護理單位 QCC,QA ISO9002 BMK 技術部門 QA,QC, QCC 行政部門 QCC,BMK, 5S 2018/11/10

41 多元品管工具 平台建構 Six Sigma 品管圈 RCA 標竿學習 HFMEA 5S TQM 品質指標 PSS 實證醫學
2018/11/10

42 標準化平台建構 流程平台ISO 9001 環保平台ISO 14001 飲食平台ISO 22000 HACCP 資訊平台ISO 27000
職安平台OHSAS 18001 品質策略平台QM 9004 2018/11/10

43 Six Sigma 錯字出現率 3 sigma  一本書平均每頁出現1.5個 4 sigma  一本書平均每30頁出現1個
2018/11/10

44 TQM 地圖 設計 計畫 評估 追蹤 QS QA QAs QI 指標 工具 QC QS Quality standards QA
同意 QA 監測 QAs 輸入 QI 指標 工具 QC QS Quality standards 研究範疇，指標擬定 QA Quality assurance 了解如何確保品質 QAs Quality assessment 了解如何監控，評估及結果 QC Quality control 了解如何控制過程及結果 QI Quality improvement 利用QC結果，進一步對於未來活動計畫QA From: Haglund, B. J. A., Jansson, B., Pettersson, B. & Tillgren, P. (1998). A quality assurance instrument for practioners. An example from Sweden. In Davies, J. K. & Macdonald, G. Quality, Evidence and Effectiveness in Health Promotion. Striving for Certainties. London and New York: Routledge. Pp 2018/11/10

45 W.Edward Deming Out of the crisis可以預防的
1900, Iowa 1921, BS of Electric U.Wyoming 1925, MS of mathematics and U.Colorado 1928, PhD of U.Yale & Bell Telephone with Walter A. Shewhart (control chart & SPC) 1940, WWII for American War Standards 1951, Rebuilt postwar Japan's economy (Deming Prize): improving quality will reduce expenses while increasing productivity and market share. The Lady Tasting Tea by David Salsburg In 1981, help Ford jump-start its quality movement. From Ford Embraces Six-Sigma Quality Goals, SME 2000 2018/11/10

46 Deming Wheel Plan Act Do Check
2018/11/10 From The Hospital Research and Education Trust, 1989

47 Joseph M. Juran 品質＝適合使用（fitness to use）
1904, Romania 1924, BS of Electrical U. Minnesota & Western Electric 1941, Pareto principle : 80% of a problem is caused by 20% of the causes 1954, Japan JUSE for Quality Management 1966, QCC 1979, Juran Institute 2018/11/10

48 Joseph M. Juran 品質＝適合使用（fitness to use）
TQM 的提倡者 1985年美國國防部創立 Resistance to change (cultural resistance) The root cause of quality issues. ”使用期間能夠滿足使用者的需求” 提供與需求一致的產品(或服務) 醫療的活動與結果能夠符合病人的需求 2018/11/10

49 Philip B. Cosby doing it right the first time
定義品質：『符合要求』 主張：應重於預防而非評估（FMEA） 品質成本：品質非禮物，但是免費的 提供高品質的產品或服務，不一定需要高成本，有時反而可以使成本降低 五大誤會 誤認為高檔、高貴、光鮮奪目的東西即為高品質。 誤認品質是錯綜而複雜的，因此難以測量。 誤以為推行品質需要花錢，必需懂得所謂品質經濟學才能作。 誤以為所有的品質問題都是由現場的工作人員所導致，因此第一線工人的素質決定品質的好壞。 誤以為品質是由品管專門機構所製造出來，與一般員工無關。 2018/11/10

50 醫療品質指標衡量 Avedis Donabedian, MD, MPH 以病人為中心 病人安全認知 台灣的醫療品質指標 其他評估方法
前瞻性或回溯性 病歷資料，事件報告，問卷 2018/11/10

51 Avedis Donabedian, MD, MPH father of quality assurance and poet
Born in Beirut, Lebanon on 7 Jan. 1919 1944, American University of Beirut as MD 1955, Harvard School of Public Health as MPH 1957, New York Medical College 1961, University of Michigan 28 years 結構，過程，結果 9 Nov die of Prostate cancer 2018/11/10

52 Avedis Donabedian, MD, MPH father of quality assurance and poet
在全盤考量對病人的好處與壞處之後所提供的醫療服務 這些處置預期將會帶給病人最大的利益 2018/11/10

53 Avedis Donabedian, MD, MPH
醫療品質評估指標 結構面指標 structure indicators 過程面指標 process indicators 結果面指標 outcome indicators 2018/11/10

54 結構面指標 How is care organized?
Stable elements that form the basis of the health care system- Avedis Donabedian 設施：床位、大小 儀器與技術：核磁共振、電子病歷 人力資源：護士與病人比 醫事人力與病床比，服務人力與人口比 科別種類 人員資格：醫事人員(資格，證照，證書) 設備資源≠服務或醫療品質 2018/11/10

55 過程面指標 What is done? What happens in the medical interaction health care services- Avedis Donabedian 就是生產作業管理的Process Input, Process and Output 診療行為標準化，ISO 9002 診斷結果異常的追蹤比率 檢查排程的時間 緊急手術等候時間 2018/11/10

56 過程面指標 What is done? DM: % with a HbA1c check at least once a year
DM: % with a retinal exam in a year CHF: % patients having LVEF OB: % of pregnant women receiving prenatal care in first trimester Pneumonia: % of patients have blood culture before antibiotics administration URI: % of antibiotics prescribed TB: % of patients complete a curative course of treatment within 12 months of initiation of treatment 2018/11/10

57 結果面指標 What happens? End results of health care practices and interventions- Avedis Donabedian 預期性或非預期性 感染率 死亡率 合併症比率 醫療適當性的評估 2018/11/10

58 結果面指標 What happens? Hemodialysis: % of patients with Hct=33%
DM: % of HbA1c>9.5%; <9%; <7% DM: admission for amputations Asthma: hospital admissions for pediatric asthma per 10,000 population HTN: % of patients BP under control Cancer, AIDS: mortality rate 2018/11/10

59 “病人為中心”─常見指標 病人就醫經驗 就醫等候時間:
% of patients who report that doctor listens carefully, adults and parents of children % of patients who report that doctor spent enough time with them 就醫等候時間: % ED patients waiting for admission Waiting list Waiting for transplantation 排程等候時間 2018/11/10

60 95~96年度醫院病人安全年度目標及策略 目標 執行策略 一、提升用藥安全 二、落實醫療機構感染控制 三、提升手術正確性
● 落實正確給藥程序 ● 確立病人用藥過敏史，加強慢性病患者用藥安全 ● 確實檢討用藥品項及進藥流程 二、落實醫療機構感染控制 ● 落實醫療照護相關工作人員正確洗手 ● 重大或異常院內感染事件視為警訊事件處理 三、提升手術正確性 ● 落實手術部位標記 ● 落實執行手術室安全作業規範 四、提升病人辨識的正確性 ● 以主動溝通方式確認病人 ● 至少要有二種以上辨識病人身份之方法 五、預防病人跌倒 ● 落實執行有效的跌倒防範措施 ● 加強監測與通報病人跌倒與其傷害程度 六、鼓勵異常事件通報 ● 營造異常事件通報文化 ● 落實院內病人安全通報標準作業程序，並對重大異常事件進行根本原因分析 ●  鼓勵參與全國性病人安全通報系統，建立機關間經驗分享以及資訊交流之平台 七、改善交接病人之溝通與安全 ●  落實單位內交班之標準作業程序 ● 落實單位間交接病人之標準作業程序 ● 落實單位間運送病人之標準作業程序 八、提升民眾參與病人安全 ● 擴大病人安全委員會參與層面 ● 鼓勵與民眾代表進行溝通與對談，了解民眾端之思維 ● 落實民眾申訴管道 2018/11/10

61 醫療品質指標 在台灣演進 2018/11/10

62 醫療品質指標 Continuous Quality Improvement
醫療品質指標效益 院外購買指標 TQIP (Taiwan Quality Indicator Project) THIS (Taiwan Healthcare Indicator Series) 院內自創指標：6 sigma and DMAIC 系統化並長期監測 建立常模及參考點 品質趨勢及客觀測量 品質篩選工具及標竿學習 2018/11/10

63 台灣醫療品質指標計畫 TQIP 發展 臨床指標分類 美國馬利蘭醫院協會 醫療成果＋臨床指標 住院，門急診，精神科照護，長期照護及居家照護。
醫療照護＋病人和家屬滿意度＋環境安全 醫療成果＋臨床指標 臨床指標分類 住院，門急診，精神科照護，長期照護及居家照護。 2018/11/10

64 台灣醫療品質指標系統 THIS 分類 門診，急診，住院，加護病房
分別構面：結構 (structure),過程 (process)及結果 (outcome) 2018/11/10

65 The Malcolm Baldrige National Quality Award
2001年健康照護組織成效卓越準則(7) 領導、策略規劃、注重病人，其他顧客及市場、資訊和分析、注重內部同仁、流程管理、組織成效結果 國家品質獎－評審項目 經營理念與價值觀 150 創新與策略管理 110 顧客與市場發展 人力資源與知識管理 資訊策略、應用與管理 流程（過程）管理 經營績效 300 2018/11/10

66 21世紀的醫療品質 解決問題到創造價值 服務要創新與迅速 重視設計品質，落實預防理念 注重品質標準 落實TQM的理念 市場區隔的經營理念
策略聯盟的經營觀念 2018/11/10

67 醫療品質的國際發展趨勢 過去 現在 未來 Quality Control Quality Management Innovation
Incremental Improvement Continuous Improvement Breakthrough Improvement Cost Down Cost Management Value Creation Use of Data Use of Information Use of Knowledge 2018/11/10

68 2018/11/10

69 鴻海 vs. 紅海 適者生存 並不在低的製造成本 ，而是減少不良率，減少浪費成本，良好信譽與優良品質，提高市場佔有率。
成功的人找方法，失敗的人找理由。 副總戴正吳：『會賺錢的公司，可能只存在兩三年，但是有競爭力的公司才能長久生存，優良品質是一種服務，也是競爭力』。 2018/11/10 虎與狐：郭台銘的全球競爭策略

70 醫療品質 好的醫療品質 因此，醫療品質無論是對病人、對醫療提供者，甚至是費用支付者，都可創造三贏的局面。
在消極面來講，減少了醫療糾紛的費用支出 積極面而言，則降低了失敗成本，創造品牌形象，擴大市場占有率，增加了利潤。 因此，醫療品質無論是對病人、對醫療提供者，甚至是費用支付者，都可創造三贏的局面。 2018/11/10

71 自己心中的 SLH，擦亮品牌 SinLau Christian Hospital
Service 安寧療護 Love 務實作法 Health  Hope 醫療檢查報告尋求或猜測診斷 尋求最佳解，尋找希望 2018/11/10

72 適當的手術≠成功的手術 大手術 vs. 小手術 不要做勉強的手術 病人可以享受手術的好處 家屬可以接受的結果
Life or Death for each patient 把病患當成自己的家人 病人可以享受手術的好處 計劃一天代替一年 家屬可以接受的結果 杜震凡老師的一封信 2018/11/10

73 一封信 ..我目睹當一個病人喪失信心時，所承受的恐懼是如此的可怕..,
..醫生為什麼對於一個臨終的病人都吝於給予一些安慰與鼓勵，他們都是看看而不發一語就走…, ..為什麼不能對躺在床上有意識的病人一些精神上的安慰，至少能讓他走的不要那麼的無助與惶恐.., 2018/11/10

74 醫護人員 與 面臨死亡 死亡讓醫護人員四面楚歌 企圖的治療 安撫職業的良心 面對死亡不知道要做些什麼 分享我的無能為力，我的有限及真實的我們
合情合理，含藥效的，習慣性的 增加止痛劑，並不能紓解孤寂 溫柔是很有力量的 不是溫情主義或是多情善感 2018/11/10