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短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA
浙江大学附属第一医院神经内科 罗本燕
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定义 由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,临床症状在24小时内完全消失,不遗留神经功能缺损症状和体征
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发病机制 微栓子学说 血压波动 血液成分改变 椎动脉-锁骨下动脉盗血subclavian steal syndrome
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临床表现--取决于受累血管的分布 颈内动脉系统TIA 单侧眼或大脑半球症状 一过性黑朦、雾视、视野黑点 一侧面部或肢体的无力或麻木 失语
认知及行为改变
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颈内动脉系统TIA 眼动脉交叉瘫(病变侧单眼-过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍,病人两眼常向病灶侧凝视,可有精神异常和单眼失明-视网膜缺血所致)和Horner征交叉瘫(病变侧Horner征、对侧偏瘫) 主侧半球受累出现失语症,为大脑中动脉皮质支缺血及大脑外侧裂周围区
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颈内动脉系统TIA 对侧偏身麻木或感觉减退,为大脑中动脉供血区或大脑中、后动脉皮质支分水岭区缺血
对侧同向性偏盲,较少见,为大脑中-后动脉皮质支或大脑前-中-后动脉皮质支分水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累
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椎-基底动脉系统TIA 眩晕 构音障碍 跌倒发作 共济失调 异常的眼球运动 复视 交叉性运动或感觉障碍 偏盲或双侧视力丧失
耳鸣(内听动脉缺血)
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椎-基底动脉系统TIA 跌倒发作(猝倒):患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒,无意识丧失,可很快自行站起(脑干网状结构缺血,突然失去张力所致) 短暂性全面性遗忘症(TGA):发作性短时间记忆丧失,持续数分至数十分钟,病人对此有自知力,伴时间、地点定向障碍,谈话、书写和计算能力正常(大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马) 双眼视力障碍( 双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质)
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椎-基底动脉系统TIA 急性发生的吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍(椎动脉或小脑后下动脉缺血导致短暂的真性球麻痹)
小脑性共济失调(椎基底动脉小脑分支缺血导致小脑或小脑-脑干联系纤维受损) 意识障碍伴或不伴瞳孔缩小(高位脑干网状结构缺血累及网状即或系统及交感神经下行纤维
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椎-基底动脉系统TIA 一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉障碍(病侧三叉神经脊束核及对侧已交叉的脊髓丘脑束受损,大脑后下动脉或椎动脉缺血导致延髓背外侧综合征) 眼外肌麻痹及复视(脑干旁中线动脉缺血累及动眼、滑车及外展神经核)
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椎-基底动脉系统TIA 交叉性瘫痪:一侧脑干缺血表现
Weber(主要表现为病灶侧眼睑下垂,瞳孔散大,眼球运动受限,复视-动眼神经受累,伴对侧肢体运动障碍-椎体束受累
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诊断 临床特点: 好发于老年人,男性多于女性 发病突然 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状
持续时间短暂,一般十余分钟,多在1小时内,最长不超过24小时 恢复完全,不遗留神经功能缺损体征 反复发作
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辅助检查 确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因,寻找可改善的危险因素,判定预后 头颅CT和MRI
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超声检查 颈动脉超声Carotid ultrasound检查:基本检查手段。对轻中度动脉狭窄的临床价值较低,无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞 经颅彩色多普勒超声Transcranial color Doppler ultrasound :是发现颅内大血管狭窄的有力手段。其能发现严重的颅内血管狭窄,判断侧支循环情况,进行栓子监测,评估脑血液循环状况
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超声检查 经食道超声心动图(transesophageal echocardiography TEE):提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性,可发现房间隔的异常(房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损)、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源
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脑血管造影 CTA和MRA:无创,有时导致对动脉狭窄程度的判断过度
选择性动脉导管脑血管造影(DSA):金标准价格昂贵,严重并发症发生率约为0.5%~1.0%
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其它 血凝指标 抗磷脂抗体
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鉴别诊断 癲痫:尤其是单纯部分发作,出现肢体抽动,视幻觉 ----脑电图异常 ----无血管硬化体征 -----反复发作
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! TIA后24小时内 20人里就有1人会继发卒中 卒中 Neurology 2009;72:1941–1947
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治疗 控制危险因素control risk factors 抗血小板聚集Antiplatelet Agents 阿司匹林 氯吡格雷
抗凝Anticoagulation 降纤 扩容升压 稳定斑块 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
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抗血小板聚集 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗,推荐剂量为50一325mg/d
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
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抗凝药物 不推荐无选择的早期进行抗凝治疗 房颤 感染性心内膜炎除外 频繁发作TIA 椎—基底动脉TIA 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
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降纤药物 TIA患者有时存在血液成分的改变,如纤维蛋白原含量明显增高,或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
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扩容 对一般缺血性脑卒中患者,目前无充分证据证明扩容升压可改善预后
建议:一般缺血性卒中,不扩容。对于低血压或者低灌注引起的脑分水岭梗死可考虑扩容治疗,注意脑水肿,心衰等并发症
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稳定斑块 超声检查发现软斑或混合型斑块 既往有TIA,脑梗死病史 需定期检查肝功,肌酶(横纹肌溶解)
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病因与风险评估 血液动力学改变 颈内动脉系统和椎基底动脉系统严重狭窄 刻板样发作 发作频度较高,每天或每周可有数次发作 易发生大动脉闭塞
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男性,65岁,反复右侧肢体无力,口齿含糊12天
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病因与风险评估 微栓子microemboli形成 不稳定斑块或附壁血栓破碎脱落 血栓阻塞血管引起发作,栓子破碎后,血流恢复,症状缓解
症状多变,发作频度不高 持续时间较长,可达数十分钟甚至2小时 TCD微栓子监测
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