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（Dysfunctional uterine bleeding）
功能失调性子宫出血 （Dysfunctional uterine bleeding） 张松英
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正常月经机制 生殖内分泌轴 下丘脑－垂体－卵巢轴 卵巢 子宫 下生殖道 中枢皮层 垂体 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素(GnRH) FSH
LH 孕激素 雌激素 中枢皮层 生殖内分泌轴 正常月经机制 下丘脑－垂体－卵巢轴 卵巢 子宫 下生殖道
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正常月经周期
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异常子宫出血分类 月经过多 经量过多 子宫不规则出血过多 子宫不规则出血 月经过频 月经过少 接触性出血
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异常子宫出血的病因分类 2009年FIGO会议提出异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是涵盖月经紊乱的最合适的称呼 AUB分类（PALM-COEIN）： PALM：影像学或组织病理学能检测结构异常 子宫内膜息肉（Polyp），子宫腺肌病（Adenomyosis），子宫肌瘤（Leiomyoma），子宫内膜非典型性增生、子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤（Malignancy and hyperplasia） COEIN：非结构性的异常 凝血障碍（Coagulopathy），排卵障碍（Ovulatory Disorders）、子宫内膜功能紊乱（Endometrium），医源性因素（Iatrogenic），未分类（Not Classifed）
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PALM
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功血 包含于COEIN 定义：卵巢性激素分泌机制失常 异常子宫出血 分类： 无排卵性功能失调性子宫出血
定义：卵巢性激素分泌机制失常 异常子宫出血 分类： 青春期（20%）：性轴反馈调节机制不成熟 绝经过渡期（50%）：卵巢功能衰退 生育期（30%）：内、外因素干扰 无排卵性功能失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 80-90% 排卵性月经失调: (ovulatory menstrual dysfunction) 多见于育龄妇女
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无排卵性功血的出血机理 出血发生机制 无排卵 子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 多数生长卵泡退化闭锁
低水平雌激素 维持在阈值水平 高水平雌激素 且维持在有效浓度 雌激素水平突然下降，内膜 失去激素支持而剥脱出血 间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长 内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌
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无排卵性功血的出血机理 子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常
血管舒张因子异常
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病理变化 无排卵性功血 子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasia） 单纯性增生
(simple hyperplasia) 复杂性增生 (complex hyperplasia) 不典型增生 (atypital hyperplasia) 增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium) 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium) 单纯性增生 复杂性增生 不典型增生
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无排卵性功血 临床表现：“三不一无一贫” 子宫不规则出血： 月经周期不规则，出血不自止、流血不规则 无腹痛或其他不适 继发贫血
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病理检查是金标准！ 无排卵性功血诊断 病史 体检：全身、妇科 辅检： （1）诊断性刮宫 （2）B超 （3）宫腔镜 （4）基础体温（BBT）
（5）性激素测定：经前P （6）宫颈粘液 （7）其他：妊娠试验、宫颈细胞学检查、阴道脱落细胞涂片检查、 血常规、凝血功能检查 病理检查是金标准！
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增生期子宫内膜
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分泌期子宫内膜
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分泌期内膜－示核下空泡
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宫颈粘液拉丝度
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低雌激素水平 高雌激素水平 阴道细胞涂片
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无排卵性功血鉴别诊断 异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 生殖道损伤 激素类药物使用不当 宫内节育器 全身性疾病 血液病
肝肾功能衰竭 甲状腺功能亢进或减退
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无排卵性功血的治疗 一般治疗：营养、补血、抗感染 药物：一线治疗 原则：止血，调整周期，诱发排卵（或减少出血量） （注意排除子宫内膜病变）
（1）止血：8h见效、24-48h基本止血，超过96h考虑诊断更改； 合理剂量，渐减量，持续无出血20天 。 内膜脱落法 ——孕激素 出血量少选用 内膜修复法 ——雌激素 适用于青春期 内膜萎缩法 ——孕激素 各期均可，主要用于绝经过渡期 其它用法 ——口服避孕药（雌孕激素联合）各期均可 三合激素（雌孕雄三联）各期均可
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止血药物应用 炔诺酮内膜萎缩法 口服避孕药法 1~2# q12h-q8h 1# q8h 1# q12h 维持量1# 5mg q6h
每3日减量1/3 维持量5mg 1~2# q12h-q8h 1# q8h 1# q12h 维持量1# 血止 注意： 1.出血量不太多可直接从第二剂量开始 2.减量期间出血加回减量前剂量 3.药物止血失败可选择诊刮 血止 7天 7天
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雌、孕序贯法（人工周期）：青春期、生育期，低E2 雌、孕联合法（避孕药）：生育期高E2 、绝经过渡期
（2）调整周期： 雌、孕序贯法（人工周期）：青春期、生育期，低E2 雌、孕联合法（避孕药）：生育期高E2 、绝经过渡期 后半周期法（孕激素）：青春期、绝经过渡期 人工周期日数 5 10 15 21 1 6 20 25 出血 撤药性出血 停药 雌激素 黄体酮10mg/d 雌、孕序贯法（人工周期） 10 15 20 25 6 周期日期 1 5 用药日数 出血 撤药性出血 停药 黄体酮10mg/d 后半周期法（孕激素）
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（3）促进排卵：有生育要求 氯米芬（clomiphene citrate, CC ） 绒促性素（human chorionic gonadotropin, HCG） 尿促性素(human menopausal gonadotropin, HMG) 卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH） 促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist, GnRHa）
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（4）手术治疗： 刮宫术(Curettage） 子宫内膜切除术（endometrial ablation） 子宫切除术（hysterectomy） 左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）
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排卵性月经失调 定义 发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见 - 月经有周期规律 - 妇科检查正常
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排卵性月经失调 分类 经间出血 黄体功能不足（luteal phase defect, LPD） 子宫内膜不规则脱落，又称黄体萎缩不全
围排卵期出血 月经过多 经量>80ml，周期及经期正常
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排卵性月经失调 经间出血发病机制 黄体期出血（黄体功能不足） P ,黄体衰退早，黄体期缩短 卵泡期出血（子宫内膜不规则脱落）
黄体萎缩时间 ，子宫内膜不规则脱落 围排卵期出血 排卵前E水平
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排卵性月经失调 月经过多发病机制 子宫内膜局部生成不同PG比例失衡： 内膜局部纤溶亢进 其他 卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增加
子宫内膜ET释放
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排卵性月经失调 黄体功能不足诊断 月经周期缩短、不孕或早孕时流产。 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变
基础体温双相型，高相期小于11日。 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日
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排卵性月经失调 子宫内膜不规则脱落诊断 月经周期正常，经期延长，且出血量多。 基础体温双相型，但下降缓慢。
在月经第5～6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存。
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排卵性月经失调 黄体功能不足治疗 促进卵泡发育——CC、HMG、FSH等 促进月经中期LH峰形成——卵泡成熟时使用HCG
黄体功能刺激疗法—基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 1000～2000U，共5次 黄体功能替代疗法—自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10～14日 合并高催乳素血症——溴隐亭
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排卵性月经失调 子宫内膜不规则脱落治疗 孕激素 无生育要求者可口服避孕药 绒促性素 用法同黄体功能不足
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排卵性月经失调 围排卵期出血治疗 治疗方法尚不满意 可选择的方法： 卵泡期加雌激素 黄体期加用孕激素 口服避孕药
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排卵性月经失调 月经过多治疗 药物治疗 （一线治疗） 要求避孕者内膜萎缩治疗 无避孕要求或不愿激素治疗者 手术治疗（二线治疗） 无生育要求者
左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐） 孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素治疗者 止血药（如妥塞敏） 手术治疗（二线治疗） 无生育要求者 宫腔镜内膜去除治疗 子宫切除手术 子宫动脉栓塞术
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