病人安全與倫理 H.I. Chen.

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1 病人安全與倫理 H.I. Chen

2 病 人 安 全 病人是不安全的嗎? To err is human (Institute of Medicine, 1999)
– 病人在醫院中遭受醫療傷害而死亡的人數，比 死於乳癌、車禍與愛滋的人數還多。 因為不是那麼安全，所以要讓它變得更安全。 H.I. Chen

3 病人安全 病人安全定義 : 「對於健康照護過程中引起的不良結果或損害所採取的避免、預防與改善措施。這些不良的結果或傷害包含了錯誤(error) 、偏差(bias)與意外(accident) 。」 Patient Safety is the absence of medical adverse events or erros Any healthcare structure or process that reduces the probability of adverse events resulting from exposure to the healthcare system across a range of diseases and procedures -Making healthcare safer.AHRQ 2000 H.I. Chen

4 病人安全未來的方向 Let's Get On With It! 文化改造(Culture Change)
系統導向(System Approach) 科技運用(Technology Based) 民眾參與(Public Empower) 2004 NPSF 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

5 冰山理論 Sentinel event：警訊事件 (非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失) Adverse event :不良事件
(醫療處置而非原有疾病造成的傷害) Near miss:跡近錯失 (因即時的介入而使傷害未真正發生) No harm event:未造成傷害之事件 (錯誤或異常已發生於病人身上,但未造成傷害) 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

6 醫療照護體系評估標準 (WHO世界衛生組織2000)
民眾的健康水準 因應民眾需求就醫尊嚴 以病人為中心的醫療服務 財務負擔公平程度 H.I. Chen

7 Organizational Factors
系 統 理 論 Defenses Unsafe Acts Contributing Factors Organizational Factors Active Failures Latent Failures Latent Failures Reason Model H.I. Chen 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

8 The truth is: 醫療不良事件或醫療疏 失是由一連串的失誤所 造成(乳酪理論) 大部分的醫療不良事件 並非因為個人的疏忽或
缺乏訓練 75%的醫療問題來自系 統的失誤 Utah-Colorado Study H.I. Chen 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

9 以病人為中心的模式 (1989 Leventein)
病人生病之經驗與疾病本身是醫師要探求的對象 全人的醫療 病人與醫師的共識—有效的治療計畫 預防醫學與健康教育 增進醫病關係 重視醫療團隊的重要 H.I. Chen

10 夥伴關係～結合全國力量 醫療體系 政府 病人安全 民眾 媒體 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

11 病人安全宣言 醫療的首要前題為病人安全，醫界 會透過學習及監視機制，減少醫療 錯誤的發生，提供全國民眾安全的 就醫環境。
（全國衛生醫療政策會議， ） 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

12 醫療品質指標 國際標準化組織(International Organization for Standardization, ISO)
品管圈（Quality Control Circle, QCC） 全面品質管理（Total Quality Management, TQM） 醫療品質指標計畫（Quality Indicator Project，簡稱QIP） 國際醫療品質指標計畫（International Quality Indicator Project，IQIP） 台灣醫療品質指標計畫（Taiwan Quality Indicator Project，簡稱TQIP） H.I. Chen

13 國際醫療品質指標計畫（International Quality Indicator Project，IQIP）
迄2007年共有美國（575家）、英國（12家）、德國（4家）、瑞士（5家）、盧森堡（1家）、奧地利（27家）、葡萄牙（26家）、愛爾蘭（2家）、義大利（5家）、新加坡（4家）、日本（5家）和台灣（82家）等13個國家醫院參與。 H.I. Chen

14 醫療品質指標 TQIP特性 一、 臨床性品質指標 二、 指標內容 三、 過程面和結果面指標
一、   臨床性品質指標 二、   指標內容 三、   過程面和結果面指標 四、   醫院層級（Hospital level）之指標資料 五、   指標數字不直接反應品質 六、   以內部改善為目的 H.I. Chen

15 醫療品質指標 一、臨床性品質指標 QIP計畫是屬於臨床的，與病人照護醫療專業面直接攸關之指標系統，該指標計畫的推行需要醫師的參與，希望能引起臨床醫師對持續性品質改善的關注，進而提供臨床醫療行為和醫院臨床相關管理系統改善之參考。 QIP已發展的指標類分為急性照護、長期照護、精神照護和居家照護指標等四類，台灣目前除居家照護指標尚未導入外，其餘三類指標已分別導入推行 H.I. Chen

16 急性照護指標共22個指標群組，總計有472個細項指標 精神照護指標共9個指標群組，總計有126個細項指標
醫療品質指標 二、指標內容 急性照護指標共22個指標群組，總計有472個細項指標 精神照護指標共9個指標群組，總計有126個細項指標 長期照護共6個指標群組，總計有68個細項指標。 H.I. Chen

17 QIP過程面指標如加護病房醫療裝置、外科預防性抗生素使用、剖腹產、約束等指標屬之。
醫療品質指標 三、過程面和結果面指標： QIP過程面指標如加護病房醫療裝置、外科預防性抗生素使用、剖腹產、約束等指標屬之。 結果面指標又分為二大群，一類是非預期醫療處置狀態，如非計畫性重返急診、住院、手術室、加護病房等；另一類則為不良處置結果如感染、跌倒、死亡之監測等。 H.I. Chen

18 四、醫院層級（Hospital level）之指標資料
醫療品質指標 四、醫院層級（Hospital level）之指標資料 QIP收集醫院整體資料，不收集病人個案之個別資料，經由醫院層級資料之長期監測，評估醫療照護的適切性及尋求品質改善空間。 H.I. Chen

19 醫療品質指標 五、指標數字不直接反應品質 QIP指標數據是參加醫院依其需要，選定指標細項，自行提報醫院層級之指標資料，數字的表現可能為多重原因造成，僅能客觀呈現臨床成效結果，但不提供價值判斷，「品質」必須由使用者考量自身特質後賦予解讀。 H.I. Chen

20 醫療品質指標 六、以內部改善為目的 QIP指標數據既然不直接反應品質，自然不適合用來作個別醫院品質之外部評比。況且一旦以醫院自行提報之數字來判定品質好壞，亟容易引導醫院操弄數字，以符合外界的需求，而失去醫院內部持續自省、精進品質的動力。因此，醫療品質指標計畫嚴守各醫院提報資料的保密性，也不作為外部管理工具，即是期望營造互信的基礎，與共同學習成長的文化，促使參加醫院誠信提報資料，以達內部改善的目的。 H.I. Chen

21 病人安全 for Patient Safety Seven Steps National Patient Safety Agency, UK
H.I. Chen 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

22 Seven Steps for Patient Safety
建構開放公平的病人安全文化。 領導與支持同仁在病人安全上的努力。 將風險管理機制納入改善病人安全機制。 鼓勵各方報告病人安全事件。 讓病人與公眾參與提昇病人安全的活動。 學習與分享病人安全的經驗與心得。 實行解決方案以預防傷害再度發生。 H.I. Chen 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

23 病人安全工作六大方向―WHO Announce Oct. 2004
1.院內感染的控制與降低。 (clean care is safer care) 2.病人團體與個人參與病人安全工作。 (patients for patient care) 3.病人安全相關的名詞定義。 (taxonomy for patient safety) 4.推動病人安全的研究，特別是醫療不良事件的盛行率 調查。 (research for patient safety) 5.推廣提升病人安全的方法。 (solution for patient safety) 6.鼓勵通報與從中學習。 (reporting and learning) H.I. Chen 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

24 病人安全工作十大目標(2009-2011) 目標一: 提升用藥安全 目標二: 落實醫療機構感染控制 目標三: 提升手術安全
目標四: 預防病人跌倒及降低傷害程度 目標五: 鼓勵異常事件通報集資料正確性 目標六: 提升醫療照護人員間溝通的有效性 目標七: 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 目標八: 提升管路安全 目標九: 防範火災發生 目標十: 處理緊急災難事件 H.I. Chen

25 鼓勵各方報告病人安全事件 找出問題才能解決問題 需要制度上的配套措施

26 為什麼要有通報系統？ 近年來國內幾起醫療不良事件造成傷亡… IOM的建議:不以懲罰為手段的意外事件通報系統是建立安全醫療體系的第一步
WHO秘書處的報告：病人安全的維護應包括醫療不良事件的預防、偵查與降低損害 經由好的通報系統從錯誤中學習 增加系統預測錯誤的能力 經由組織再造改善醫療照護的品質 運用組織內外的資源進行病患安全維護 此外，在2004年10月27日WHO World Alliance for Patient Safety公布後 年的有關病人安全的工作重點，其中一項即為「建置通報及學習系統」，足見其重要性。

27 錯誤管理的目標是提高通報與調查以降低風險
錯誤預防與管理的第一步 發掘錯誤(detection)是進行錯誤管理(error management)的第一步 由組織的觀點而言,提高事件通報比率是很重要的 未被偵察的小錯誤可以造成大不幸 (Zapt & Reason 1994) 錯誤管理的目標是提高通報與調查以降低風險

28 WHO對建置通報系統的建議 1.從錯誤的案例中學習，增進病人安全。 2.通報必須是安全的。 通報者不會因為通報案件遭受到懲罰。
3.通報的價值是在使系統有建設性的改變，至少可利用資料 進行分析、回饋、建議系統修改程序和制度。 4.有意義的分析、學習、推廣和訓練需要有專門的人力和 財務支援。該單位接受通報、推廣病安相關資訊、建議 改變方針並發展解決方案。

29 病人安全的核心概念 人皆會犯錯，苛責個人並無法提升安全 人為錯誤的背後潛藏許多系統性的失誤 鼓勵通報，才能從錯誤中學習
透過系統性思維與流程改善提升安全 To Err is Human To cover up is unforgivable To fail to learn is inexcusable

30 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
全國性病人安全通報系統 考量國內建置外部通報的重要性及需要性 行政院衛生署於九十二年十一月起由醫策會辦理 『全國性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估』 台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system) TPR在臨床上代表體溫、脈搏及呼吸，為人類最重要的生命徵象，以此命名含有通報系統在病人安全中的不可或缺性。 目的---建置我國病人安全外部通報系統之可行模式 ---發展我國異常事件分類架構與分析模 ---依據異常事件通報進行趨勢分析及提出警訊事件 ---建構異常事件學習與資訊分享的平台 宗旨---保密、匿名、自願、無懲罰、共同學習

31 6.學習與分享病人安全的經驗與心得 由錯誤中學習的準備 俱備正確的安全觀念 打破醫療完美專業的迷思 建立以學習為目的的通報
練習以系統及流程為主的問題分析手法 促進團隊思維及運作模式 了解人為因子的本質 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

32 根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)
為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等 以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用 醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件 在美國醫院若有嚴重警訊事件發生，應在5天內向JCAHO通報，並在45天內完成RCA報告 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

33 失誤模式與效應分析 （Failure Mode and Effects Analysis；FMEA）
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

34 RCA 與FMEA的比較 RCA FMEA 皆為非統計性方法 主要目的皆是為減少病人傷害 皆包括找出造成危害的情況 事後反應型 前瞻型
焦點放在發生的事件 焦點放在整個流程 事後分析偏差 無偏差 害怕、排拒 開放性 問「為什麼」 問「若這麼做，會怎樣」

35 病人安全 從這裡開始 建立醫界重視病人安全的文化 促進病醫和諧成長 榮譽與鼓勵 同儕學習觀摩 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

36 病人安全未來的方向 Let's Get On With It! 文化改造(Culture Change)
系統導向(System Approach) 科技運用(Technology Based) 民眾參與(Public Empower) 2004 NPSF 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

37 醫療 倫理 西方的醫療倫理---Hippocrates誓言,日內瓦宣言, 醫療倫理公約,基督教,天主教…
東方的醫療倫理---道教,佛教,孔子儒家思想,回教… 台灣的醫療文化---開業術,迷信,廣告,紅包,秘方… 健保時代的醫療倫理: 真, 善, 美 + 廉 醫院管理之倫理---醫學,醫術,醫德+教學研究 H.I. Chen