自閉症和衝動控制不佳的 藥物治療 顏正芳 高雄醫學大學精神科.

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1 自閉症和衝動控制不佳的 藥物治療 顏正芳 高雄醫學大學精神科

2 新版的美國精神疾病診斷和 統計手冊(DSM-5)
將自閉症、亞斯伯格症、廣泛性發展障礙等診斷名詞皆併入自閉類群障礙症 (autism spectrum disorder, ASD) 以下談到的「自閉症」即泛指自閉類群障礙症

3 自閉類群障礙症的特徵 社會溝通和社會互動障礙 缺乏社交情緒的互動 缺乏用以社交互動的非語言溝通行為 缺乏發展、維持、和了解人際關係
自閉症個案的社交互動會隨著年齡發展而改變，但是即使是高功能或是非智能障礙的成人個案，還是存在明顯社交障礙

4 自閉類群障礙症的特徵 行為的同一性 常同或反覆的動作、使用物品、言語
持續維持相同性，對於固定的習慣過度堅持，近乎儀式性地反覆言語和非言語行為 高度侷限、固定的興趣 對於感覺刺激有過度或過低的反應，或對於環境中會帶來感覺刺激的來源有異常的興趣

5 自閉類群障礙症的特徵 語言和溝通障礙 在DSM-5中不再是核心症狀
但有許多自閉類群障礙症的孩子在了解他人的口語、肢體語言，或以語言、手勢、表情來表達意思等方面有程度不同的困難 約有50%的個案沒有溝通性的語言 有言語的自閉症兒童，常表現出鸚鵡式仿說、代名詞反轉、答非所問、聲調缺乏變化等特徵

6 藥物對於上述核心症狀的療效 迄今尚無藥物能確實改善前述自閉類群障礙症的核心症狀
胺基酸、鋅離子、催產素 (oxytocin)等嘗試用於改善自閉類群障礙症的核心症狀，都尚在實驗階段

7 胺基酸 “中研院分子生物研究所研究員薛一蘋指出，過去研究自閉症只能確定是神經迴路出現異常，現在從小鼠腦中證實是杏仁核缺少前後段連合，導致有些訊息無法順利傳遞，因此出現類似自閉症的症狀” “由於杏仁核掌控社交活動、情緒反應、恐懼記憶形成等功能，當小鼠的神經迴路中，缺少聯結杏仁核的神經時，小鼠的社交能力減弱、學習記憶能力較差，也缺乏應變能力，這些行為都和人類的自閉症行為相當類似” :34:44 聯合新聞網

8 胺基酸 “薛研究員建立Tbr1基因缺陷小鼠模式，並發現治療肺結核的抗生素「D-環絲胺酸」可以有效治療類自閉症小鼠”
:34:44 聯合新聞網

9 鋅離子 “中研院分子生物研究所、韓國科技大學合作研究發現「Tbrl蛋白」與「Shank2蛋白」缺失和自閉症有關，發現鋅離子和這兩種蛋白交互作用可以改善自閉症行為” “動物實驗可有效改善小鼠的社交能力，為解開自閉症之謎找到一條新路。這項研發成果發表於5月18日國際知名期刊「自然通訊(Nature Communication)」” :40 新聞引據：聯合晚報、中央社

10 催產素 近年來有研究發現催產素能改善自閉症患者的社交行為和情緒辨認的能力，但尚在研究階段，並未被政府核可 且不知道長期的後果為何

11 越來越多診所的廣告：“XX診所03-577XXXX 全人身心整合+腦力認知復原治療”
“"生物共振全人身心整合+腦力認知復原治療 、強化腦神經系統修復、排毒功能，預防呼吸道、腸胃道感染、皮膚過敏、排過敏原、重金屬” “針對自閉症、過動症、體重不足、發育、發展遲緩、注意力不足、妥瑞症、異位性皮膚炎、兒童睡眠障礙、焦慮症、憂鬱症、強迫症、癲癇、失智/健忘症、記憶力衰退、自律神經失調、成人睡眠障礙，解決腦神經失調。 3.提昇腦力、腦開竅，穩定情緒、聽進聽懂、瞭解理解、口語表達、認知學習、人際互動，進步內容父母感動見證”

12 某單位的廣告：“杜耳運動原理” “杜耳運動的原理簡單扼要地說，就是：小腦刺激”
“研究顯示：導致學習障礙和其他相關症狀的常見因素之一，來自小腦。小腦只占整個腦部的1/10，但腦部有一半的神經細胞卻集中於小腦，而且幾乎連結了所有大腦裡的核心。小腦負責統合身體的感官訊息，是學習過程中的關鍵。如果小腦的神經連結線路未發展完全，小腦就無法及時處理訊息，也因此無法有效運作腦功能，我們稱此為小腦效能不彰（cerebellum inefficiency）”

13 自閉症的成因 自閉症並非父母的養育態度所造成 它的成因目前醫學上並無定論，很可能是多方面的因素造成腦部不同地方的傷害
可能造成自閉症的因素，則有下列幾項： 遺傳的因素 懷孕期間的病毒感染 新陳代謝疾病 腦傷

14 自閉症的成因 遺傳的因素 20%的自閉症患者中，家族可找到有智能不足、語言發展遲滯和類似自閉症的親人 自閉症男童中約10%有X染色體脆弱症
懷孕期間的病毒感染 婦女懷孕期間可能因德國麻疹或流行性感冒等病毒感染，使胎兒的腦部發預瘦損傷而導致自閉症

15 自閉症的成因 新陳代謝疾病 如苯酮尿症等先天的新陳代謝障礙，造成腦細胞的功能失調和障礙，會影響腦神經訊息傳遞的功能，而造成自閉症 腦傷
在懷孕期間窘迫性流產等因素而造成大腦發育不全 生產過程中早產、難產、新生兒腦傷 嬰兒期因感染腦炎、腦膜炎等疾病造成腦傷害

16 自閉症的治療 目前已讓大家認可的最好治療方式是適當的教育措施，讓他們獲得社交、溝通和認知的技巧
行為修正的過程可以幫助他們增加適當及減少不適當的行為，且能更融入適應教育計畫 早期並持續進行行為修正可獲得有效的成果

17 自閉症的治療 並無藥物對於自閉症本身具有治療效果 但藥物對於自閉症的行為和情緒症狀有所療效，例如:
抗精神藥物對於自閉症個案的自傷和激動行為有所效果 血清素回收抑制劑能減低強迫行為 中樞神經刺激劑可減緩注意力缺損過動症症狀

18 服用藥物要注意的是監測副作用以及從最低劑量開始使用起，避免過度鎮靜
雖然有人提出飲食和維他命治療可以產生行為的改變，但是具有信度的研究卻難以證實這個觀點

19 經藥物治療可能改善的問題 情緒障礙 憂鬱 焦慮 失眠 行為困擾 過動、注意力缺損 自傷、激動、攻擊 強迫或反覆行為

20 需同時合併心理治療 例如認知行為治療

21 社交技巧訓練 社交技巧是青少年要有良好人際互動、降低與他人衝突的機會的基礎 高醫精神科將開立高功能自閉症和亞斯伯格症青少年社交技巧訓練團體
104年1月8日開始 每週四晚上六點半到七點半 為期六週，最後一次是2月12日 健保

22 憂鬱

23 重型憂鬱症的診斷準則 生理性症狀 情緒性症狀 思考性症狀 至少二週內出現五項症狀或超過五項症狀 食慾或體重異常改變 失眠或嗜睡
思考行動躁動不安或思考行動遲緩呆滯 疲倦 情緒性症狀 憂鬱心情 對事物失去興趣 思考性症狀 覺得無存在的價值或有罪惡感 思考能力,注意力或決斷力降低 反覆想到死亡或自殺 (對醫師：) 根據美國精神醫學會所制定的診斷統計手冊第四版，憂鬱症的症狀分成九大項，其中四大項是屬於身體方面的症狀，五大項是屬於心理方面的症狀。 (對藥局：) 生理方面的症狀，包括了食慾或體重異常的改變，有些病患會食慾特別異常的增加，有些病患是完全的沒有食慾，有些病患是體重異常的增加，有些病患是異常的減輕，另外，在睡眠方面，有些病患有可能是失眠，有些病患有可能是嗜眠，行為表現上有可能是精神運動性的激昂，非常的躁動性，也有可能是遲滯性，他的行為及思考各方面都非常的遲緩，病患有可能會非常的疲倦。 在心理方面的症狀，病患有可能有極度低落的情緒，病患有可能會對事物失去興趣，或失去喜樂感，另外有可能會有毫無價值的感覺或是有罪惡感，他的思考力，有可能會降低，注意力難以集中，非常難以做決定，另外病患有可能反覆的想到死亡，或者是自殺，在這九大項的症狀裏，如果說有其中的五大項症狀持續了兩週以上，而且持續了兩週以上的症狀包括了極度低落的情緒，或者是對事物失去興趣，這其中一項的話，就符合了美國精神醫學會所制定的重鬱症的診斷依據。 DSM-IV, Washington, DC: American Psychiatric Association; AHCPR, Depression in Primary Care , Vol 1:1993

24 其實憂鬱現象在我們周遭隨處可見 我要快樂 我要能睡得安穩 有些人不抱了才溫暖 離開了才不恨 我早應該割捨 歌名: 我要快樂? 作詞: 鄔裕康
作曲: 林其玉 演唱: 張惠妹

25 其實憂鬱現象在我們周遭隨處可見 鸝妃(安陵容) ：我累了，就算我身子養好，一樣要繼續去鬥，我好累，我真的精疲力竭了 寶鵑：小主，您傷心糊塗了
後宮甄嬛傳，第68集

26 基因遺傳 成長過程 養育環境 人格特質 腦生理狀態 壓力

27 「碰到難過的事心情不好」和 「憂鬱症」有何不同?
憂鬱症的表現 嚴重程度 情緒難以控制 喜悅不能 認知扭曲-無望，無助，無價值感 強烈的自殺意圖 持續時間久 社會功能影響大

28 遇到憂鬱怎麼辦?

29 調整生活 減少壓力 改變生活 增加運動 正常飲食 增加人際關係 嘗試放鬆的方式 足夠的睡眠和休息

30 諮商與輔導 想法的改變 支持性諮商 生理回饋與放鬆 心理治療

31 心理治療 心理治療是輕中度重鬱症治療的選擇之一 目前實証科學認為對憂鬱症有效的治療 問題導向治療 認知行為治療 人際關係治療
--NICE, 2004; Trivedi, et al., 2007; Parikh, et al, 2009

32 若為壓力適應問題 協助個案理性分析遭遇問題的來龍去脈，討論可應用的資源和求助的管道
從別人如果遭遇類似困擾會如何解決來鼓勵發展有效的解決途徑，降低無法解決的壓力和恐慌，把心情穩下來 定期密集與個案討論壓力處理程度，從任何些微的進展鼓勵問題的可解決性，予以情緒支持

33 規律運動 規律運動對輕中度憂鬱有益 「非競爭性」、「反覆及韻律性」、「愉悅性」的運動型式較佳 每週進行三到五次，30分鐘的運動最佳
英國國家治療指引則建議每週三次，每次45分鐘到 1小時的運動量 更專業的建議則認為要符合美國運動醫學會「公共健康運動量(public health dose)」— 每週總共消耗每公斤體重17.5仟卡運動量，均分於3-5天完成

34 規律運動 依台灣國民健康局建議的「357原則」 運動每次應達30分鐘 每周5次
運動時每分鐘心跳數應達最大心跳數的7成，大約是感到有點喘，但還能說話的程度 運動習慣要持續，2至3個月以上的規則運動，情緒改善效果才明顯，時間越久，效果越好 年紀大的個案則需考慮心肺、關節的負荷 --NICE, 2004; Dunn et al., 2005

35 抗憂鬱劑治療 血清素回收抑制劑 血清素-正腎上腺素回收抑制劑 多巴胺-正腎上腺素回收抑制劑
Reversible inhibitor of MAO-A (RIMA) Central presynaptic α2-receptor antagonist Melatonergic agonist

36 抗憂鬱劑 增加細胞間隙之血清素 新一代抗憂鬱劑之副作用減少且安全性高 療效顯著

37 為什麼要服用藥物? 以血清素回收抑制劑為例

38

39 抑制回收

40

41 抗憂鬱劑常見的副作用 抗膽鹼作用 中樞神經副作用 心臟血管副作用 胃腸副作用 性功能副作用 內分泌副作用 對懷孕之影響 過量時之處理

42 抗憂鬱劑要吃多久? 抗憂鬱劑需服用4週以上藥效才能逐漸出現 一般建議在憂鬱症狀緩解之後持續服用半年到一年，以預防復發
要停用抗憂鬱劑不能突然停，否則會出現不適症狀 如果憂鬱症狀反覆出現，且服用抗憂鬱劑後會改善也無明顯副作用，建議持續服用

43 焦慮

44 正常的焦慮?過度的焦慮? 原始人遇上了老虎的身心反應 全身肌肉緊繃、心跳加速、血壓升高、緊張戒備狀態，以準備對抗或逃跑正常反應
但若一週、一個月、一年過了仍持續覺得老虎就快來了，時時覺得緊張戒備， 非正常的心理狀態，影響生活品質

45 舉例:考前焦慮 一到考試前就肌肉緊繃、心跳加快、手心冒汗、處於警覺狀態 適度的緊張:提升執行功能、增強記憶和判斷
過度的緊張:書全讀不下、上考場忘光光、想到考試將到就怕

46 認識焦慮症 常常以身體症狀來表現 心頭雜雜、胃度度、喘沒到氣 許多不同的診斷 不同焦慮症診斷有特別的治療

47 焦慮時可能出現的生理心理症狀 生理症狀 運動緊張性：顫慄、抽搐、感覺自己在抖動、肌肉緊張、疼動或觸痛、靜止不下來、易疲累
自主神經系統活性過強：呼吸困難或覺得窒息、心悸或心跳加快、一直冒汗或雙手濕冷、口乾舌燥、頭昏、暈眩、噁心、腹瀉、或其他腹部不適、臉部潮紅或覺得寒顫、一直覺得尿急、吞嚥困難或喉嚨覺得異物感 心理症狀 感覺緊張或很急躁、比一般人更容易受驚嚇、無法集中注意力、不時覺得腦子裏空空的、難以入眠或容易睡眠中斷、容易動怒發脾氣

48 焦慮症患者之發展與認知 先天氣質 抑制性行為以因應不熟悉 認知 擴大負面的可能與嚴重性 我的心臟跳快是危險的 犯錯會被炒魷魚
我坐的飛機可能會墜機

49 與焦慮相關的診斷 廣泛性焦慮症 強迫症 恐慌症合併或不合併懼曠症 創傷後壓力疾患 畏懼症 社交畏懼症 適應障礙合併焦慮情緒

50 焦慮症治療 非藥物 教育 諮商 放鬆練習 因應策略 藥物 血清素再回收抑制劑 血清素-正腎上腺素回收抑制劑 苯二氮平

51 苯二氮平治療 優點 廣效 快速 安全 少藥物交互作用 幫助睡眠 缺點 成癮 濫用的可能 中樞副作用 惡化憂鬱 代謝物作用久

52 Jacobson氏漸進式肌肉鬆弛法 原理：焦慮狀態不會和肌肉鬆弛狀態同時存在 效果：可降低肌肉緊張度,周邊生理活動程度，和主觀的不舒服
技巧：注意自己焦慮緊張的先兆，應用肌肉鬆弛技巧

53 簡短漸進式肌肉鬆弛法 Bernstein and Borkovec (1973)修正提出 對全身16群肌肉做「緊張--放鬆」之反覆訓練
從個別肌肉鬆弛訓練進展到結合不同群肌肉 逐步進展到只有肌肉放鬆階段而不必經過緊張

54 失眠

55 助眠劑 苯二氮平 苯二氮平接受器促進劑：代表藥物為史蒂諾斯

56 苯二氮平接受器促進劑 與苯二氮平結構式不同，但功能相同 鎮靜效果極強 半衰期短，白天比較不易昏睡
但成癮性和對記憶等認知功能的負面影響與苯二氮平類似

57 注意力不足和過動

58 自傷、激動、攻擊行為

59 抗精神藥物之分類 傳統抗精神藥物：阻斷多巴胺作用 新一代抗精神藥物 混合型接受器阻斷劑mixed receptor antagonists
血清素和多巴胺阻斷劑serotonin-dopamine antagonist (SDA)：如risperidone (理思必妥), ziprasidone 多種受器阻斷劑multi-acting receptor targeted antagonist (MARTA)：如clozapine, olanzapine, quetiapine 第二型和第三型多巴胺特別性受器阻斷劑specific D2/D3 antagonist：如amisulpride 局部性多巴胺受器促進劑partial dopamine agonist：如aripiprazole (安立復)

60 抗精神藥物可能造成的副作用 錐體外徑症候群，像是急性運動不能、類巴金森症候群、靜坐不能、遲發性運動不能 血糖、血脂升高
泌乳激素過高，造成溢乳、月經異常、性功能障礙 心臟傳導異常，血壓變化 體重增加 過度鎮靜 抗膽鹼物作用造成便秘、解尿 血球生成不能症、癲癇…

61 可能有效的藥物 抗癲癇藥物 Amantadine 鋰鹽

62 反覆或強迫行為 血清素回收抑制劑可能有效

63 癲癇 小兒神經科抗癲癇藥物治療

64 如何與醫師討論藥物治療的效果 向醫師問清楚：藥物要治療的目標行為為何? 了解藥物可能出現的副作用為何?
觀察藥物治療前後症狀的變化，分辨是否和使用藥物有關 觀察藥物治療後是否出現不適症狀，分辨是否和使用藥物有關 不只家人觀察，也請孩子自己、老師和其他照顧者觀察 好壞效果都提出與醫師討論

65 問題討論