BPPV的診斷與治療 國軍高雄總醫院 耳鼻喉科 邱 文 耀

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1 BPPV的診斷與治療 國軍高雄總醫院 耳鼻喉科 邱 文 耀

2 良性陣發性位置性眩暈 （Benign Paroxysmal Positional Vertigo, BPPV）
某些特殊角度的頭部移動所誘發的旋轉錯覺。 病因為橢圓囊之耳石(otoconia)脫落至半規管。 常見主訴： 抬頭、起床、躺下、平躺翻身時容易誘發 數秒鐘、陣發性、天旋地轉的眩暈，噁心或嘔吐 診斷： Hallpike maneuver 或 supine to head-lateral 以特定的頭位動作誘發眩暈和典型的位置性眼振 良性陣發性位置性眩暈是一種由於特定的頭位動作所誘發對於運動的錯覺。 一般認為是橢圓囊內耳石因不明原因脫落，在半規管內隨頭部轉動而移動，造成對內耳神經的不正常刺激所致。 常見的症狀是陣發性的眩暈發作每次約數秒到數十秒，通常發生在從床上坐起躺下或平躺左右翻身時。 診斷可由特定的頭位動作誘發特殊的眩暈和眼振來確定。其中最重要的關鍵是眼振的型態、方向、和強弱，可由此判斷病灶位於那一耳的那一半規管。

3 病因和致病機轉 壺腹內之頂帽(Cupula)
內耳解剖構造，以右耳外側觀為例，可見前、後半規管經由common crus共通腳相通，並與水平半規管一樣和橢圓囊相通。 半規管的一端是壺腹，內淋巴液只能經由非壺腹端和橢圓囊相通。 壺腹內之頂帽(Cupula)

4 Types of BPPV 後半規管BPPV (PC-BPPV) 水平半規管BPPV (HC-BPPV)
Canalolith type 管耳石型 (HC-Can) Cupulolith type 頂帽沉石型 (HC-Cup) Utricle side 囊側 (Cup-U) Canal side 管側 (Cup-C) 前半規管BPPV (AC-BPPV) 依病灶位於不同的半規管分類，最常見的是後半規管約佔七成，其次是水平半規管約佔三成，前半規管則非常罕見。 HC-BPPV又可分為若干次型，包括canalolith管耳石型和cupulolith頂帽沉石型。後者又可依耳石附著在頂帽的管側或囊側，分為canal side和utricle side。 之所以如此分類，主要是因各有不同的診斷和治療方式。

5 BPPV檢查和治療方式的演進 1921 Barany (first described PC-BPPV)
1952 Dix and Hallpike (Hallpike maneuver) 1962 Schuknecht (cupulolithiasis) 1979 Hall et al (canalolithiasis) 1985 McClure (HC-BPPV) 1992 Epley (CRP) 1995 Baloh (頂帽沉石型囊側) 1996 Steddin (頂帽沉石型管側) 1997 Vannucchi (FPP)

6 Diagnosis & Treatment of BPPV
Hallpike maneuver: PC, AC Supine to head-lateral: HC Treatment: Canalith Repositioning Procedure (CRP)耳石復位術 : PC Forced Prolonged Position (FPP)持續姿勢法 : HC 診斷方法有針對PC和AC的Hallpike maneuver，以及針對HC的Supine to head-lateral 治療方法，依據我們的臨床經驗，建議對PC使用CRP。對HC使用FPP或Lempert’s maneuver。以下分別進一步說明

7 三對半規管的相關立體位置 具有重要意義的解剖構造包括：
一側的三個半規管約略互成直角，水平半規管與地平面成上傾30度。一側的後半規管與對側的前半規管平行，因此同一平面的轉動會同時刺激此兩半規管，造成一側興奮則另一側同時抑制性的神經傳導。 此外，壺腹的位置在水平和前半規管都是在前方，在後半規管則是在後方，半規管內耳石只能經由非壺腹端開口移到橢圓囊。

8 前庭眼反射 Vestibulo-Ocular Reflex (VOR)
BPPV的眼振是經由前庭眼反射的神經徑路產生。因此可以由眼振型態判斷病灶的所在。 

9 Summary of VOR (眼振的機轉) (口訣：頂帽偏移的方向為 眼振的慢相方向)
Ewald’s 1st law: 水平半規管內淋 巴液流向壺腹側之 神經興奮增加。後 及前半規管相反。 Ewald’s 2nd law: 眼振方向往半規 管神經興奮側。 Flouren’s law: 一半規管單獨受 刺激所產生的眼 振方向與該半規 管在同一平面。 若以功能性而言，前庭眼反射的現象可以歸納為一句口訣，就是頂帽偏移的方向即為眼振的慢相方向 (口訣：頂帽偏移的方向為 眼振的慢相方向)

10 Nystagmus of PC-BPPV Rt. PC-BPPV: 同側上斜肌收縮 對側下直肌收縮
以後半規管BPPV為例，施行誘發之檢查動作時、耳石加強該側內淋巴液流動，影響頂帽的偏移，興奮性神經衝動增加，造成支配眼球運動的同側上斜肌和對側下直肌收縮，因此出現後半規管BPPV向上和旋轉向地的特殊眼振。 相對地，水平半規管則是同側內直肌和對側外直肌收縮，造成水平性眼振。 Rt. PC-BPPV: 同側上斜肌收縮 對側下直肌收縮

11 Hallpike maneuver Supine to head-lateral
檢查方法的目的都是在對疑似病灶部位的半規管作最大刺激的誘發動作，依觀察到的眼振型態、方向和強弱診斷病灶部位的所在。 針對PC和AC的Hallpike maneuver檢查，做法是頭部側轉45度，再往後躺至懸垂頭位，觀察其眼振。 針對HC的supine to head-lateral檢查，則是平躺時分別向左右轉頭，觀察其眼振。

12 圖示: 右後半規管 位置性眩暈檢查之耳石流動路徑

13 右後半規管耳石復位術(1/2) 開始 步驟一 步驟二

14 右後半規管耳石復位術(2/2) 完成 步驟三 步驟四

15 A Single Therapy for All Subtypes of Horizontal Canal Positional Vertigo
Laryngoscope, 115; , 2005 July 1999 ~ June 2003 國軍松山總醫院 89位HC-BPPV佔所有283位BPPV的31% 平均年齡: 57.8 ± 16.1 (23 ~ 88) 歲 男性/女性＝41/48 我們收集4年，89位診斷為HC-BPPV的患者來分析。 89例中，管耳石型有49例，頂帽沈石型有40例。病患平均年齡57.8歲，男女比例相當接近。 (此外病患特殊病史有BPPV，Ménière disease, Labyrinthitis, Head trauma)

16 Horizontal Canal BPPV (1/3)
BPV －McClure, 1985 (7病例) Rt. HC-Can Rt. Lt. 1985年，McClure首次提出水平半規管BPPV，共有7位病例，於平躺左右轉頭時出現兩側水平向地性眼振，推論為管耳石型(canalith type) BPPV。 (口訣：頂帽偏移的方向為眼振的慢相方向)

17 Horizontal Canal BPPV (2/3)
Persistent Direction Changing Positional Nystagmus: －Baloh et al, 1995 (3病例) Rt. PC → Rt. HC-Cup (utricle side) Rt. Lt. 10年後Baloh發現3例後半規管BPPV在治療後出現持續性兩側水平逆地眼振，推論是耳石附著至水平半規管頂帽cupula上，成為囊側(utricle side)頂帽沈石(cupulolith)。 (口訣：頂帽偏移的方向為眼振的慢相方向)

18 Horizontal Canal BPPV (3/3)
BPPV: Transition of canalolithiasis to cupulolithiasis －Steddin et al, 1996 (1病例) Rt. HC-Can → Rt. HC-Cup (canal side) Rt. Lt. 1年後Steddin於治療水平半規管BPPV過程中，病例眼振由水平向地轉成持續性水平逆地眼振，推論是管耳石轉至頂帽，成為管側的頂帽沈石(canal side cupulolith) 。我們在診治BPPV病例時，經常發現有許多和上述研究中相似的病例，在過去可能被當成是中樞性病灶，引發我們進一步分析探討的興趣。 (口訣：頂帽偏移的方向為眼振的慢相方向)

19 Diagnosis of HC-Can & HC-Cup
-- Supine to head-lateral A R＋L P (口訣：頂帽偏移的方向為眼振的慢相方向) Lt. Cup-U (square) or Rt. Cup-C (triangle) Lt. HC-Can (sphere)

20 Treatment of HC-BPPV: FPP
Lt. Ear L A＋P R FPP: 側躺健康側 持續12小時 Lt. Cupula Lt. HC-Can Nose Utricle Lt. Cup-U or Rt. Cup-C Rt. Cupula 側躺眼振弱側 持續12小時 Rt. Ear

21 結論 水平半規管位置性眩暈可分為三種型式: 管耳石型 (Can) 頂帽沉石型-囊側 (Cup-U) 頂帽沉石型-管側 (Cup-C)
側躺眼振弱側的持續姿勢法對三種型式的水 平半規管位置性眩暈都是簡單有效的治療。 結論如下：一、水平半規管BPPV有管耳石型及頂帽沈石型，後者可分成囊側及管側。二、管側頂帽沈石型BPPV可由FPP轉成管耳石型BPPV。三、持續姿勢法(FPP)對於上述所有型式水平半規管BPPV是簡單有效的治療方法。

22 後半規管和水平半規管位置性眩暈 電腦化立體動態模型
前者獲經濟部智慧財產局核准 發明專利 (發明第I 號) 名稱: 治療暈眩之電腦輔助方法

23 BPPV的電腦化立體動態模型 可輔助醫師解釋病情與正確施行耳石復位術
耳石復位術治療重點： 步驟二：病人頸部盡量向地傾斜 ，增加耳石離開後半規管的機會。 步驟三：頸部勿過度傾斜向地， 頭旋轉角度勿離開水平面45度， 以避免耳石轉入前半規管。 步驟二 接著我們看BPPV實際檢查情形的錄影帶，約3分鐘，共四位病例。我們所使用方法的優點為可同步記錄頭位變化和所誘發眼振的關聯性。  這是左耳後半規管的病例。顯示的是右眼的眼振，這是病人的右側和左側。使用的是VNG眼罩。這是檢查的過程。  這是水平半規管頂帽沉石型的病例 經FPP治療後轉為管耳石型。  這是右耳後半規管治療後轉為右耳水平半規管頂帽沉石型。 這是頭部外傷造成左耳水平半規管管耳石型，病人在頭部外傷後立即出現眩暈，持續四天後NS會診本科。頭左側轉之眼振較強。治療次日眩暈和眼振均消失 步驟三