An infant with maternal infectious disease

Presentation on theme: "An infant with maternal infectious disease"— Presentation transcript:

1 An infant with maternal infectious disease
Case presentation  An infant with maternal infectious disease    R2鄧兆谷

2 Basic data Name: 陳O香之女 Chart number: X9 Age: Newborn Sex: Birth day: 陳新香之女

3 Maternal history Reactive: HIV-1 Ab (western blot) 32 y/o, G1P1, 海南特區
Anti-HBc Anti-HAV 32 y/o, G1P1, 海南特區 GA 16wks= 1st prenatal exam: HIV Carrier Infection Beta thalassemia minor  Non-reactive: RPR/VDRL TPHA Amebiasis GBS culture

4 Maternal HIV treat Delivery Irregular uterine contraction 02/01 03/02
06/14 07/23 Viral load ( RNA ) 5.76E3 <20 Not detected

5 Maternal HIV treat- ID consult before delivery
Suggestions: 1. Keep Oral antiretroviral medications (3TC/AZT + RTV/r) 2. Begin IV Zidovudine 3 hours before surgery. 3. Zidovudine IV infusion with dilution and loading dose Drug-drug interactions: Ergotamines and protease inhibitor (potent CYP 3A4 inhibitor) such as RTV/r has been associated with exaggerated vasoconstrictive responses.

6 Birth history 2016/07/23 10:24 birth via Cesarean section
GA: 36+3 weeks, Apgar score: 9->10 Birth body weight : 2285 gm ( 10-25th percentile) Body length : 45 cm ( 10th percentile) Ponderal index : ( percentile) Symmetric SGA( small gestational age)

7 Physical examination No abnormal findings
Dubowitz score : 26 -> estimated GA weeks

8 Family history No infectious/ hereditary problem

9 Plan 禁用母奶 血液隔離 通報法定傳染病HIV/ 會診社工 Check lab/ image for SGA/ HIV
Zidovudine Newborn treatment- HBV/ K1/ Tetracycline

10 Lab HIV NAT/WB 30mins Dex after D10W PO: 48
檢驗名稱 結果 單位 WBC 10.6 10^3/μL RBC 3.35 10^6/μL Hb 12.5 g/dL Hct 38.6 % Plt 331 MCV 115 fl Blast Pro Myelo Meta Band 1 Seg 57 Eos 4 Baso Mono 11 Lymph 27 Aty-lym 檢驗名稱 結果 單位 AST 62 U/L ALT 10 CRP <7.0 mg/L HIV NAT/WB 檢驗名稱 結果 單位 pH 7.225 PO2 23.8 mmHg PCO2 64.8 HCO3- 26.2 mmol/L BEecf -1.4 NA 139.1 K 5.12 CL 106.9 30mins Dex after D10W PO: 48 3 hours Dex after D10W PO: 87

11 Image

12 Social worker 案父母去年結婚後，母親9月申請來台，父親自營皮鞋代工，自家就是工廠，同住的家人包括案大伯。
父母雙方均為新手，但母親哥哥的小孩是七個月大的早產兒，故母親曾有照顧過早產兒的經驗，對於照顧小嬰兒不至於太生疏。 案家住屋自有，無房貸壓力，父親的工作適逢淡季，尚可兼顧工作收入與照顧母女的雙重角色。

13 Social worker 父親知悉母親的病況，已開始發揮身為父親的角色，會談過程中並未發現目前任何疾病適應不良的情形，對於回診追蹤與用藥均有意願配合，並請醫療團隊協助回覆案父提問。 案父親可發揮照顧母親(坐月子)、接送案主回診及協助案母照顧案主等任務，家中照顧人力尚可因應案主的需求(一般嬰兒照顧方式即可)。 經濟收入可維持生活基本開銷，且繳納醫療費用無虞，社工亦提供育兒津貼及生育獎勵金等資源請家屬撥空前往申請。本次住院期間無需社工提供服務，未開案

14 MBD with mom smoothly Body weight 2285 2308 2220 2210 2194 2222 gm

15 Next Plan Zidovudine 4mg/kg/dose, BID, 出生6hr內給, 服用6週
於出生48小時內、滿2個月及4個月執行分子生物學核酸檢測(NAT, Nucleic acid testing)，任一次為陽性者，即可確診為陽性 OPD following up

16 Maternal HIV infection

17 愛滋病毒母子垂直感染 定義 : HIV 感染的母親，在懷孕、分娩或生產過程或分娩後哺乳的過程中，把 愛滋病毒傳染給嬰兒。
在沒有進行介入措施時，愛滋病母子垂直感染率可高達15-30％(未哺母乳)與 20-45%(餵母乳)，但是經由有抗病毒藥物和母乳替代品等方法，可將感染機會 降至2％以下。 美國之母子垂直感染率 Pediatric AIDS Clinical Trials Group 076 (PACTG 076) A federally funded study that determined that the risk of mother-to-child transmission (MTCT) of HIV could be reduced by nearly 70% if the antiretroviral (ARV) drug zidovudine was given to a woman during pregnancy and labor and delivery and to the newborn. The Pediatric AIDS Clinical Trials Group 076 (PACTG 076) study contributed greatly to preventing MTCT of HIV.

18

19 愛滋病母子垂直感染發生的時機 感 染 的 機 率 生 產 過 程 餵母乳 子宮內 0% 20% 40% 60% 80% 100% 懷孕早期
(<36 週) (36 週後) 常見原因：胎盤或羊水發炎、胎盤剝落 產後晚期 (6-24 月) 產後早期 (0-6 月) 生 產 過 程 餵母乳 子宮內 0% 20% 40% 60% 80% 100% 感 染 的 機 率

20 影響愛滋病母子垂直感染率的因素 產科因素 母親因素 羊膜破水時間的長短 HIV病毒量 羊水發炎 低CD4 胎盤發炎、剝落
自然產或剖腹產 侵入性處置 嬰兒因素 早產 未服用預防性抗病毒藥物 母親因素 HIV病毒量 低CD4 其他感染(如C型肝炎、巨大細胞病毒感染、細菌性陰道炎等) 母親是毒癮者 懷孕時未服用抗病毒藥物 服用抗病毒藥物之種類

21 台灣愛滋病毒感染孕婦之避免母子垂直感染之建議(1)Ref.: PACTG
ZDV使用時間 使用處方 分娩前 所有HIV感染之懷孕婦女，無論當時孕婦病毒量或CD4數，產前皆建議接受完整之抗愛滋病毒藥物。 若孕婦本身的情況尚未需要使用抗愛滋病毒藥物治療，僅為了預防母子垂直傳染，則可以考慮延遲到懷孕第10–12週才開始抗愛滋病毒藥物。 處方中應包含至少一個胎盤穿透力佳的NRTI （3TC, ZDV, ABC, FTC, d4T 或TDF），以3TC/ZDV (Combivir®)為首選。 所有HIV 感染之懷婦皆建議篩檢B 型肝炎（HBsAg、anti-HBs、anti-HBc）、C 型肝炎及結核病。 若孕婦有HIV/HCV 共同感染（coinfection），治療須照會HIV 及HCV 的專家。不建議在懷孕期使用interferon alpha 或pegylated interferon alpha；ribavirin 由於具有致畸胎毒性，懷孕期間為禁忌藥物。

22 台灣愛滋病毒感染孕婦之避免母子垂直感染之建議(2)
ZDV使用時間 使用處方 分娩期間 只要其分娩前血中病毒量仍大於400 copies/mL 在分娩期間，先初始劑量以ZDV (2 mg/每公斤體重)靜脈緩慢輸注一小時，再持續靜脈輸注每小時1 mg/每公斤體重做維持劑量，且持續口服其他抗愛滋病毒藥物治療，直到小孩出生。 若孕婦在接近生產前，血中病毒量仍大於1,000 copies/ml，則應安排在第38週進行剖腹產。 若孕婦於分娩前的血中病毒量在400 copies/mL 以下 繼續使用原口服HAART 處方，而不需加入zidovudine 靜脈注射，但仍須將藥物動力學因素列入考量。 若分娩前有使用抗愛滋病毒藥物 : 分娩期間盡可能繼續服用 原處方含zidovudine 者只須將zidovudine 改成靜脈注射。 仍須將藥物動力學因素列入考量。比較孕婦口服或靜脈注射zidovudine 的藥物動力學資料有限。雖然目前尚未有zidovudine 的有 效血中濃度資料，但研究指出口服zidovudine 之血中濃度較靜脈注射為低，且在分娩過程中zidovudine 吸收並不穩定

23 台灣愛滋病毒感染孕婦之避免母子垂直感染之建議(3)
ZDV使用時間 使用處方 分娩後 嬰兒： 母親分娩前有使用抗愛滋病毒治療且病毒量控制良好 自嬰兒出生後盡快（6~12 小時內)，讓新生兒口服ZDV糖漿，持續服用六週。 母親分娩前沒有使用抗愛滋病毒治療或病毒量控制不理想（ 病毒量>1,000 copies/mL） 嬰兒出生後盡快開始口服zidovudine 與nevirapine 兩種抗病毒藥物：zidovudine 持續服用6 週；nevirapine 於出生後1 週內服用三劑  intravenous dosage for infants who can not tolerate oral intake is 1.5 mg/kg body weight intravenously every 6 hours

24 臺灣愛滋病毒感染孕婦所產之新生兒出生後給予zidovudine 之用法與劑量

25 疑似愛滋寶寶篩檢作業流程

26 HIV感染孕婦產下嬰兒HIV之診斷 抗體檢驗(西方墨點) 新生兒到15個月以前都可能有媽媽的抗體， 所以小孩有抗體不代表有愛滋病毒感染。
一歲以前要診斷愛滋病毒感染必須靠病毒學檢驗，包括HIV DNA PCR、HIV RNA PCR(病毒量)測定、病毒培養等。 HIV DNA PCR在出生48小時的敏感性為38%，在出生後1 週內 再次檢測，敏感度並未增加，但在出生後第2週時，敏感度大 幅上升，陽性率高達93%。出生一個月時，此檢驗之敏感性與 特異性可高達96%與99%，HIV RNA PCR與HIV 病毒培養亦具 類似的結果 出生48 小時內，單一次HIV DNA PCR 之敏感度低於40%，但是2~4 週大時檢測，其敏感度高於90%。 在一項大型調查中，發現感染的嬰兒在出生48 小時內，HIV DNA PCR陽性的比率為38%，在出生後1 週內再次檢測，敏感度並未增加，但是出生後第2 週時，敏感度大幅上升，陽性率高達93%。出生28 天大時，DNA PCR 之敏感度達96%，而特異度達99%。

27 新生兒之愛滋病毒感染試驗 HIV p24：1 個月以下嬰兒不論敏感性或特異性均不理想，不 建議使用於嬰兒身上。
DNA PCR：目前有使用預防性治療來減少母子垂直感染的國 家，較偏好的檢驗方式。 RNA PCR ︰在出生後1 週內的敏感度為25~40%，出生後 2~3 個月內的敏感度為90~100%。好處是檢測non-subtype B 時，較HIV DNA PCR 敏感。 病毒培養︰敏感度相近於HIV DNA PCR，但是培養的技術較 為複雜，價格也較為昂貴。此外，檢驗報告常需2個星期以上 才能出來。因此，臨床上並未廣為使用。 HIV DNA PCR 測量的是週邊血之單核球細胞內嵌入之proviral DNA，可能較RNA PCR 不受預防性治療之影響。但此法在subtype B 表現佳，在non subtype B 就沒有RNA PCR 來 得好。

28 疑似愛滋寶寶之診斷方法(1) 不可使用臍帶血來檢驗，因為可能會受到母親血液的污染
嬰兒使用ZDV 單一藥物來預防母子垂直感染，在PACTG 076 試驗中，並未延遲HIV 培養的結果，也不影響HIV 病毒檢測之 敏感度。

29

30 疑似愛滋寶寶之診斷方法(2) 確認感染 : 於出生48小時內、滿2個月及4個月執行分子生物學核酸檢 測(NAT, Nucleic acid testing)，任一次為陽性者，即可確診為 陽性，依法通報。 出生48 小時內，若是PCR 陽性，應為懷孕期間子宮內感 染（intrauterine infection），而非產程中受到感染 （intrapartum infection。) 確認陽性個案應立即停止預防性投藥並施予完整抗病毒 治療(HAART) 愛滋病毒帶原的產婦所生的寶寶若是受到感染，大多數病童都可以在1 個月時確定，到6 個月大以前幾乎都已經診斷出來了

31 疑似愛滋寶寶之診斷方法(3) 排除感染 : 出生48小時內、滿2個月及4個月之分子生物學核酸檢測(NAT)三次均為陰性者， 即可排除感染。
出生滿6個月但過去採檢紀錄不符合作業流程者，除了以前述方式排除感染外， 亦可以2次出生滿6個月且不同日期採檢之抗體篩檢檢測(EIA或PA)陰性結果排 除感染。 若48小時內未完成NAT檢驗，出生滿2個月及4個月之NAT2次均為陰性者，亦 可排除感染。 NAT: Nucleic acid testing EIA: Enzyme immunoassay PA: Particle agglutination 對大於18 個月的嬰幼兒，可使用HIV 抗體檢測，若是抗體陽性，需加做西方墨點法，後者也陽性便可確診HIV 感染。

32 孕婦與新生兒追蹤原則(1) 快速篩檢是檢測HIV 抗體，其結果在數分鐘至1小時內會有報 告呈現，但是只能作為篩檢的工具，即使快速篩檢陽性，後續 仍有賴西方墨點法來確認母親是否感染HIV。 若此孕婦是感染HIV 的高危險群，危險行為持續，即使懷孕初 期的HIV 篩檢為陰性，懷孕的最後3 個月內建議再次檢測HIV， 時間點以懷孕週數小於36 週為佳。 針對分娩前後嬰兒可能的HIV 暴露並進而採取防護，如何儘早得知母親的狀況是其關鍵因素 opt-out（設定所有懷孕婦女皆參加諮詢及篩檢，不同意者再簽署文件選擇退出） opt-in（同意參加者簽署同意書選擇加入）

33 孕婦與新生兒追蹤原則(2) 產婦即將臨盆，但是並不清楚她是否感染HIV，應立即對產婦 做HIV 快速篩檢，來決定分娩期間是否要使用抗愛滋病毒藥物 來預防母子垂直感染。 若是已經分娩完畢，並不清楚產婦是否感染HIV，而且生產前 或生產中並未檢驗HIV 時，應在生產後盡速使用快速篩檢來檢 驗產婦，來決定是否要給予嬰兒抗愛滋病毒藥物。 若是已經分娩完畢，並不清楚產婦是否感染HIV，且無法完成 產婦之快速篩檢來協助決定是否給予抗愛滋病毒藥物來預防母 子垂直感染時，臨床醫師應盡速使用快速篩檢來檢驗嬰兒，以 決定是否要給予嬰兒抗愛滋病毒藥物。

34 NAT為陰性疑似愛滋寶寶預防性投藥6週 NAT為陰性疑似愛滋寶寶預防性投藥6週

35 孕婦與新生兒追蹤原則(3) 在國外肺囊蟲肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia）好發 於一歲以內的愛滋寶寶，特別是3~6 個月大時，因此美國兒 科醫學會建議針對疑似愛滋寶寶，在4~6 週大時便應考慮開 始使用Trimethoprim/Sulfamethoxazole 進行預防，直至嬰兒確 定未受到HIV 感染。 在臺灣，HIV 感染的嬰兒在此階段就感染到肺囊蟲肺炎者較 為少見，因此在臺灣針對疑似愛滋寶寶，並未建議常規使用 Trimethoprim/Sulfamethoxazole 進行預防。 opt-out（設定所有懷孕婦女皆參加諮詢及篩檢，不同意者再簽署文件選擇退出） opt-in（同意參加者簽署同意書選擇加入）

36 確診愛滋寶寶之其他照護(1) 確定感染者不應給予卡介苗，其他活性減毒疫苗及不活化疫 苗均可接種。但若感染HIV免疫不全的嚴重個案或免疫狀態 不確定者，不應給予活性減毒疫苗。 只要沒有症狀、免疫功能未低下，減毒小兒麻痺口服疫苗 (沙賓疫苗)不可接種，應改注射不活化小兒麻痺疫苗(沙克疫 苗)。

37 確診愛滋寶寶之其他照護(2) 4. 若父母是愛滋病毒帶原者，家裡的小孩也不能接 種口服小兒麻痺減毒疫苗，因小兒麻痺病毒可以 由小孩傳染給父母，引起罹患小兒麻痺的顧慮 5. 愛滋病毒帶原者對疫苗無法產生終生免疫，疫苗 效果可能只持續短暫期間。由於麻疹疫苗於愛滋 病毒感染兒的效果不佳，所以接種過的病童一旦 接觸麻疹，仍應接受免疫球蛋白的治療；水痘、 破傷風疫苗亦然。

38 確診愛滋寶寶之其他照護(3) 針對愛滋媽媽生下的疑似愛滋寶寶，其非活性疫苗之接種 時程與一般嬰兒無異，活性疫苗則應依以下原則給予：
卡介苗延後至三次HIV NAT檢驗皆確定為陰性以後再給予 口服輪狀病毒疫苗則可以照正常時間給予 HIV NAT 檢驗結果三次皆陰性者可以依正常時程給予麻疹- 德國 麻疹- 腮腺炎疫苗與水痘疫苗 疑似愛滋寶寶的家人，若免疫力正常，也應按時接種水痘 疫苗或麻疹- 德國麻疹- 腮腺炎疫苗等活性疫苗，在一般 情況下，疫苗中的病毒並不會由家人接種者傳染給疑似愛 滋寶寶，反而可因家人免於感染而間接保護這些寶寶。 American Academy of Pediatrics. Human Iuumnodeficiency Virus Infection. In Red Book 2009

39 確診愛滋寶寶之其他照護(4) 已被證實HIV 可藉哺餵母乳傳播給寶寶，感染愛滋病毒的婦女不 要哺餵母乳，應以嬰兒奶粉替代。
嬰兒的鼻咽分泌物可用一般的衛生紙處理丟棄 只要不含血液成分的分泌物，居家的環境清潔照平常的方式即 可 含血液的分泌物噴濺到環境物體上，須先戴手套（可用重複使 用的手套）去除較大的有機物，小的有機物可不戴手套直接以 衛生紙清除，最後以1：10 稀釋後的漂白水擦拭物體表面，手 套脫除後仍應確實洗手

40 Thank you for attention!!