客體關係理論與實務 Otto f. kernberg 的客體關係理論

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1 客體關係理論與實務 Otto f. kernberg 的客體關係理論
沈煜棠、江國楨、徐伊萱、馬安妮 授課教師：蔡順良老師 資料整理來源：Clair, M.St. & Wigren,J. (2004). Object relations and self psychology: An introduction (2nd ed.) Pacific Grove, CA: Brooks/Cole Publishing Company. 廖悅婷 林煜智 陳宣融 徐葦芸 PPT、蔡順良老師

2 報告大綱 背景介紹 主要概念 心理結構 發展階段 病理學 治療 結論 生平 主要貢獻 客體object 分裂Splitting
內攝Introjection 主要概念 認同Indentification 自我認同Edo Identity 心理結構 五個階段 發展階段 病理架構 心理組織分級 病理學 邊緣性人格 transference psychosis 投射性認同 案例研究 治療 評論與貢獻 聯絡資訊 結論

3 生平介紹 背景介紹 1928年 生於奧地利維也納 1939年 為逃離納粹而全家搬至智利，並於當地完成學業，主修生物學及醫學，而後修讀精神病理學及精神分析。 1954年 娶了智利籍的妻子Paulina Kernberg，他是 名兒童精神科醫師，已於2006年過世。 1959年 首度到美國跟Jerome Frank學習心理治療 1961年 正式移民到美國堪薩斯州。 1973年 主導紐約州的精神分析研究。 1974年 主導哥大精神分析中心的督導與訓練。 1976年 擔任康乃爾大學教授及康乃爾醫學中心 的人格疾患相關研究。 1997~ 2001 擔任國際精神分析協會理事長。

4 主要貢獻 背景介紹 整合客體關係理論及精神分析理論。 利用上述理論整合後來解釋BPD及NPD個案的狀況。
Transference-Focused Psychotherapy的發展 1972年得獎Heinz Hartmann Award of the New York Psychoanalytic Society and Institute 1975年得獎Edward A. Strecker Award from the Institute of Pennsylvania Hospital 1975年出版Borderline conditions and pathological narcissism 1976年出版Object relations theory and clinical psychoanalysis 1981年得獎George E. Daniels Merit Award of the Association for Psychoanalytic Medicine 1984年出版Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies

5 客體關係理論Object Relations Theory
主要概念 客體關係理論 客體關係理論Object Relations Theory 人際關係的精神分析研究。 理解人在過去人際關係中，如何內化形成內在心理結構 代表人物：Klein、 Jacobson、 Mahler、Bowlby、 Erikson、 Fairbairn、Kernberg 最狹義代表人物： Klein、 Fairbairn、Winnicott、 Guntrip 廣義定義 客體關係理論是研究人的心理結構是如何受過去及現在的人際經驗所影響的理論。 狹義定義 客體關係理論是精神分析學派更細的分支，強調內在心理結構的建構。客體對心理結構形成的影響，即強調自體表徵與客體表徵之間的連結。

6 客體關係理論Object Relations Theory
主要概念 客體關係理論 客體關係理論Object Relations Theory 個體在生命早期與主要照顧者的互動關係經 驗會 被個體內化，成為個人內在的人我關係型態(內在 的客體關係型態)，而這樣的關係型態常會在日後 的人際關係中重現。 客體關係單元(個人生命腳本的內容)：自體和客體 互動有關的綜合性情感經驗的組合，它是認知的- 情感的-行為的 。 自體表徵 Good me / Bad me (正/負向） Good object / Bad object 情感經驗 客體表徵 圖：蔡順良老師

7 客體關係理論Object Relations Theory
主要概念 客體關係理論的價值： 解釋比精神官能症還嚴重的病症。 提供新的見解在其他領域上 小團體(small groups) 婚姻困境(marital difficulties) 性倒錯(sexual perversions)

8 客體Object 指的是人類客體，是一種人的心理意象(mental image)，且自體能夠有顏色和感覺。 主要概念 客體
Kernberg認為心理意象與心理表徵的意義是類似可互通的。 心理結構是一個恆常的心理狀態，而這狀態建構於兒童內 化早期與人際互動的關係，且主要源自於與照顧者的互動， 這被稱作為內化的客體關係。 向外形成id、ego、superego 向內形成更複雜的人際互動模式 內化的客體關係(unit of interalized object relation) 自體意象(self-image) 客體意象(object-image) 連結上述兩意象的感覺(affect disposition)

9 客體Object 以客體關係經驗到的愛與恨先於趨力的存在並建立趨 力 人天生具有回應及關係而不是性及攻擊
主要概念 客體 Freud vs Kernberg F:心理結構是由趨力演化而來 K:心理結構是由客體關係而來 以客體關係經驗到的愛與恨先於趨力的存在並建立趨 力 好的情感經驗是libidinal趨力的基礎 壞的情感經驗是aggressive趨力的基礎 人天生具有回應及關係而不是性及攻擊 Kernberg的客體關係理論包含了趨力，但強調人天生 具有回應及關係，因此使他進入客體關係的範圍內

10 分裂Splitting 是一防衛機制，是發展中的正常現象。
主要概念 分裂 是一防衛機制，是發展中的正常現象。 涉及到自體在潛意識的幻思(phantasy) ，藉由分裂來 區辨Ego所感受到內在自體與內在客體及自體與客體 間的差異。Ego將壞客體的感受分裂出去，而保留好 客體。 藉此概念來瞭解早年兒童發展時所感受到的 好客體及壞客體的形成，且視為BPD的 一項特徵(垂直分裂) 全好-全壞、理想化-貶抑 客體表徵 好 壞 好 壞 自體表徵 圖：蔡順良老師

11 分裂Splitting 嬰兒早期的經驗是片段、不協調的。 主要概念 分裂
好的經驗：形成一區並相互連結成為一個複雜人際模式， 日後成為ego及superego 壞的經驗：繼續產生挫敗的感受，自體將隔離此區 在兒童片段的經驗中，壞經驗無法無法破壞好經驗，但太 多的焦慮(壞經驗)將會阻礙心理結構形成的過程，導致人 格發展是分開的。 此類的個體在內在世界是無法整合的，擁有不同的自我狀 態及次自體。

12 內攝Introjection 建立心理結構(id、ego、superego)的最早階段
心理結構 psychic structure 內攝 建立心理結構(id、ego、superego)的最早階段 嬰兒藉由和客體的互動經驗其關係和情感，但此階段 嬰兒尚未分化兩者的情感，而隨發展可逐漸分化 分裂可以協助分化的過程。 感覺(Feeling)與情感傾向(affective disposition) 整體融合(自體-客體-好感覺) ->好的客體 挫敗經驗(自體-客體-壞感覺) ->壞的客體 Kernberg:好壞客體都會內化 Fairbairn:只有壞客體被內化

13 內攝Introjection 心理結構 psychic structure 內攝 內攝過程中，與客體的感覺及互動會影響心理結構的建立
因嬰兒的自我發展不成熟，所以在與客體互動中的正向與 負向感覺在此階段是分裂的，個體無法整合兩種不同感覺， 而分裂將有助於修正或降低個體焦慮的強度，而成熟的個 體為了防衛而更積及使用分裂。 嬰兒一出生就擁有感覺和記憶，也表示在這階段的嬰兒就 能夠將與客體的互動內攝至自體本身，這是ego形成心理 結構的前身。 帶有負向感受的內攝被防衛性的分裂，而正向的感受的內 攝則聚集成區變成原始的自我核心(primitive ego core)

14 內攝Introjection Freud vs Kernberg 心理結構 Klein、Fairbairn vs Kernberg 心理結構
心理結構 psychic structure 內攝 Freud vs Kernberg 心理結構 Klein、Fairbairn vs Kernberg 心理結構 Freud id藉由壓抑來說明ego的浮現和分化 Kernberg ego從客體關係的內化過程中建立及組織 Klein、Fairbairn 從出生就存在 Kernberg ego藉由感覺及記憶來建立ego和心理結構

15 認同Identification 時間：1歲後期-2歲期間
心理結構 psychic structure 認同 認同Identification 時間：1歲後期-2歲期間 個體開始接受社會角色(但superego precursors尚未形 成)，兒童隨認知發展，意識到客體的角色，但是還沒 有形成所謂的ideal-self。 EX:當母親協助小孩穿衣服，小孩可以瞭解父母的角色為 何，是影響日後小孩發展自我的重要因素。 此階段需要實際的客體關係，於是能讓個體 (individual)經驗到、在與他人互動時的主體(subject)。 此互動的affective coloring其實就是佛洛伊德所說的 libidinal和aggressive，是內化客體關係的主要理由。

16 自我認同Edo Identity 心理結構 psychic structure 自我認同 心理結構中的最高層次。
此階段是自我在前兩個階段所形成的綜合性功能的自我 心理結構的穩固 連續性的意識感 內攝及認同的綜合自體意象 內化的客體關係被組織進內在表徵的世界並表現外在世界 近似性(approxi-mation)內在世界並不完全對應真實世界 帶著與早期客體的互動，早期客體在未被修正(潛意識) 大部分客體整合成較高層次的自我及超我(理想&自主) 認同形成(identity formation)：早期客體隨時間被選擇性 認同所取代，只保留個體的認同或與客體和諧互動的面像 被內化，即以與現實社會互動所建立的認同。

17 發展階段簡介 發展階段 五個系列階段的發展 內在心理結構是發展而成 →內化的客體關係會發展成本我、自我、超我的心理結構。
如果正常發展階段受到阻礙，則將導致各種形式的心理疾 病與精神病理。

18 Normal Autism/ Primary Undifferentiated Stage 出生的第一個月
發展階段： 階段一 Normal Autism/ Primary Undifferentiated Stage 出生的第一個月 慢慢開始形成未分化的自體表徵與客體表徵 這階段的問題會顯示在: 缺乏自體表徵與客體表徵的發展，之後沒有能力與母親建立起正常的 共生關係此嚴重的狀況稱為“自閉型精神病”（autistic psychosis）。 好的未分化自體客體表徵是建立在嬰兒和 母親愉快的互動經驗上，好經驗的基礎。 疑問：所謂發展的缺乏是指？

19 發展階段： 階段二 Normal Symbiosis/
Stage of the Primary, Undifferentiated Self-Object Representations 大約在出生的第2個月到6~8個月大。 此階段與Mahler的共生階段的一部分重疊。 未分化的自體—客體（self-object）表徵單元 （units） 讓 ego 形成。此時的Good自我─客體表徵將會成為日後自我的核心及 統整早期的自我。 特徵：建立並鞏固“好的” 自體—客體表徵的單位。

20 發展階段： 階段二 在此時，嬰兒藉由原始的分裂機制將來自於愉快的好自體—客體表徵 單位，以及來自挫折經驗的壞的自體—客體表徵單位分隔開來。
“好的”自體—客體表徵中的自體形象與客體形象分開來時，就表示此階段 的結束， 但偶而仍有混淆不清的狀況， 但之後都能再度分化。此時，壞的自 體—客體單元尚未分化。 當遭遇嚴重創傷或挫折可能會使用regression refusion的防衛機轉 此時期發展失敗可能無法有自我界限的分化導致 Symbiotic psychosis of child Adults schizophrenia：片段自─客體表徵的融合， 形成想像、新的單位。 depressive psychoses：ego 和superego內的自體─客體意象的refusion 好的自體─客體表徵被分化出來後，壞的自體─客體意象也會被分化出來，這兩個是屬於不同的認知、情感系統。

21 發展階段： 階段三 6~8個月大至18~36個月大時完成。 特徵：自體和客體表徵分化，即自體與非自體（nonself）劃清 界限。
與Mahler之“分離-個體化”階段大致上同期。 特徵：自體和客體表徵分化，即自體與非自體（nonself）劃清 界限。 結束：好的和壞的自體表徵整合為一個整合的自體概念（self- concept ） 。 同時，好的與壞的客體表徵整合為一個全部的（total）客體表徵，此 即達成客體恆常性 （object constancy）

22 發展階段： 階段三 分化 整合 (當好的經驗夠多時)

23 發展階段： 階段三 Differentiation of Self- from Object-Representations
出生後的6~9個月到36個月間 減少分裂機制的使用 正常發展會漸漸減少分裂的使用 自我界限（ego boundary）的出現 自體意象與客體意象間的分化對建立穩定的自我界限有助，雖仍是 脆弱與變動的。 此階段仍是部分(partial)客體關係的階段： 尚未有一整合的、充分的自體意識或對他人 有整合性的概念。

24 固著於此階段或病態性退化至此階段，便決定了其邊緣性 人格組織的形成。
發展階段： 階段三 固著於此階段或病態性退化至此階段，便決定了其邊緣性 人格組織的形成。 邊緣性人格會靠分裂或解離以保護好和母親理想的關係，避免被其他 不好的表徵所污染，及保護脆弱的自我。

25 發展階段： 階段四 Integration of Self-Representations and Object- Representations and Development of Higher Level Intrapsychic Object Relations- Derived Structures 開始於3歲後期，持續於伊底帕斯期，大約在6歲時結束。 與Mahler的實踐期、和解期、客體恆常期次階段重疊。 特徵：將部分意象（partial images）整合為整體意象（whole images），包括有一整體的自我系統以及整體與符合現實的客 體表徵。 在此階段中id、ego、superego被鞏固成為內在心理結構。 自我認同（ego identity）在此階段建立。

26 id的出現 發展階段： 階段四 id的整合 Repression成為此階段ego最主要的防衛機轉。
Repression將id從ego分出，id現在才真正出現成為一心理結構。 兒童將不能接受的想法藉由不斷壓抑而形成了潛意識的id ，這些被 埋藏的混亂自體與客體形象、除非是心理結構受破壞或是嚴重退化 時才會浮出意識層面。 id的整合 強烈的感覺（可能是無法控制的大發脾氣）， 以 及無法接受的內化的客體關係，會被潛抑， 而這促 成id的整合。

27 發展階段： 階段四 Superego整合為一獨立的內在心理結構。 Otto Kernberg將超我分成三個發展層次來談：
內化敵意、不真實的客體意象而來的。 如果孩童發展早期充斥很大的挫折攻擊經驗，那麼將發展出嚴厲自虐的superego 。 這些虐待性的超我前身（forerunners）可對應於Klein的原始性的、虐待性的超我，以及Fairbairn的anti-libidinal自體。 最早的超我結構 來自ego的理想自體表徵與理想客體表徵。 孩童的超我必須把這些渴望的、神奇的、愉悅的表徵和較攻擊性的、較虐待性的超我前身整合起來。 超我的第二層次 在伊底帕斯期間父母的要求和禁制被內化與整合形成superego，更為符合現實的（realistic）要求和禁制。 超我的第三層次

28 自戀型人格在這個階段可能會因人格結構沒有發展完全而 出現：
發展階段： 階段四 發展不好：可能會導致日後的 Hysterical obsessive-compulsive depressive-masochistic。 自戀型人格在這個階段可能會因人格結構沒有發展完全而 出現： 一種real self, ideal self和 ideal object structure的病態性濃縮 將壞的自體表徵潛抑或解離 將客體表徵去價值 模糊的自我─超我界限

29 發展階段： 階段五 Consolidation of Superego and Ego Integration 在孩童後期開始（超我整合完成後）。 超我與自我的衝突減少，且超我的整合有助於自我認同 ego identity的整合與鞏固。 隨著與外在客體的互動以及內在表徵的重新修正（和真 實人物互動經驗被重塑），自我認同會隨之修改逐漸成 為新的自我概念。

30 人格病理分類：運用人格結構與發展階段提出自身的病理 架構，並以三種嚴重程度(心理組織)在病理學提出分級概 念。
病理架構：驅力、結構、客體關係、發展進程。 心理組織分級：較高(higher)、中等(intermediate)、較低 (lower)。 higher intermediate lower 驅力(drives) 性與攻擊驅力之展現。 結構(structures) 超我的嚴苛度；自我的統整性。 客體關係(object relations) 客體表徵的整合；可否發展與他人的關係。 發展進程(developmental progress) 發展階段及防衛機轉的運用。

31 Higher Level 驅力 結構 防衛機轉 客體關係 障礙 病理學 性與攻擊的驅力在適當的發展層次上，但部分是抑制的。
超我：良好整合但懲罰性的。 自我：穩定自體概念（self-concept）的整合的ego 防衛機轉 repressive 客體關係 穩定的客體表徵帶著種種不同感覺，容許與他人的深度參與（involvement） 。 障礙 歇斯底里、憂鬱—被虐、強迫性人格疾患。

32 Intermediate Level 驅力 結構 防衛機轉 客體關係 障礙 病理學
達性器期（genital）層級，但性器前期及口腔期的衝突容易浮現。 結構 超我：嚴苛的超我。 情緒動盪不定乃源自於自我被超我不當地調節。 自我：自我常有矛盾，使超我難以整合。 防衛機轉 較少使用抑制(inhibitory)的機轉，大多仍用repressive 客體關係 容許與人建立關係，有能力承受關係中常發生的矛盾與衝突。 障礙 一些自戀型與虐待—被虐型人格、穩定的性偏差人格。

33 Iower Level 病理學 驅力 結構 防衛機轉 客體關係 障礙 性 與人親近或有性關係的需求會混雜殘暴的幻想或想被懲罰的感覺
超我：虐待性的超我 「感到關心與愧疚」（feeling concern and guilt）的能力受損 自我：在ego與superego間缺乏好的界限，以致容易衝動。 自我脆弱與缺乏整合，使其人際與工作上常失敗 防衛機轉 分裂(splitting)與解離(isolation) 客體關係 自體表徵：混亂的認同，視自己為既羞恥又高尚 客體表徵：同時充滿好人或他人的恐怖面向 源自於過度的前性器期攻擊（pregenital aggression） 缺乏穩固的自體概念（self-concept） 障礙 幼稚與反社會人格、紊亂與衝動的人格違常、多重的性偏差患者、前精神病型患者、類分類型人格與邊緣型人格。

34 DSM-IV-TR 邊緣性疾患： 診斷標準描述如下：起於成人早期之前，在各種環境背景下表現的一 種廣泛模式，對人際關係、自我形象、情感表現極為不穩定，而且非 常容易衝動，常表現下列各項中五項（或五項以上）： 瘋狂努力以避免真實或想像中的被遺棄。 不穩定而且緊張的人際模式，特徵為變換在過度理想化，以及否定其價值兩極 端之間。 有自我認同的困擾，自我形象或自我感受持續明顯不穩定。 至少兩方面可能導致自我傷害的衝動行為，例如花錢、性、物質濫用、暴食。  一再自殺的行為、姿態、威脅或是自傷行為。 由於心情過度易於反應而情感表現不穩定，例如強烈且陣發性的心情惡劣、易 怒、或焦慮，通常僅持續數小時，極少會超過幾天。 長期感到空虛。 不合宜而且強烈的憤怒，或對憤怒難以控制，例如常發脾氣、總是憤怒、一再 打架。 暫時性與壓力源相關聯的妄想意念或嚴重的解離症狀。

35 邊緣型人格組織 邊緣性疾患： Otto Kernberg提出「邊緣型人格組織」（borderline personality organization）：具有穩定但擾亂（disturbed） 的自我結構的個體。 →使用邊緣一字是因其介於精神官能症（neuroses）與精神疾病 （psychosis）之間。 人際之間的親密度上發生障礙的類型 戲劇型人格、纇分裂人格 融合有攻擊性的類型 妄想型人格、虐與被虐人格、惡性自戀人格、反社會人格及典型的邊緣型人格

36 邊緣型人格組織 邊緣性疾患： 人格與發展的特點： 認同擴散（identity diffusion）的症候群
依賴原本性的心理防衛機轉且以分裂（splitting）為中心 大致上可維持正常的現實測試。 

37 發展階段 邊緣性疾患： 成因與動力 發展階段三出問題： 共生階段即出問題、未完成分離個體化階段
好客體的經驗（被愛的經驗）不夠多，分裂後整合不起來。

38 驅力 邊緣性疾患： 成因與動力 早年有重大挫折歷史與強烈的攻擊的生命史，採取兩種方 式來保護自己：
曾在生命的前幾年產生攻擊性→把他們的攻擊情感投射回父母身上。 扭曲他們對其父母的意向。→此時父母被視為具有潛在的威脅性及危 險性，日後的愛或性關係就也被視為危險的(而非情愛、滋養的)，之 後的性關係被視為是危險的。 2~5歲前伊底帕斯期的小孩和強烈的攻擊及憎恨作奮戰時，此小孩的發展本能的奮戰（developmental instinctual struggles）會有扭曲。

39 驅力 邊緣性疾患： 成因與動力 早期攻擊的出現會引發未成熟的 （premature）伊底帕斯的或 異性戀的力爭（oedipal or heterosexual strivings）的浮現，以 作為其試圖的解決辦法。但是這個解決辦法通常會失敗，且會 浮現出擾亂的性型態及不良的人際關係。 男生 發展出一種危險的且閹割性的母親意象。 自戀與雜交的生活形態→經由與女人的表淺關係以報復母親。 女生 透過使用異性戀的防衛機制來對抗其依賴，並跳入表淺的雜交以否認其需求、依賴與對伊底帕斯力爭的羞愧。 變成情緒上的受害者→她們強化了被虐性（源自於內在的懲罰性要求的內化母親意象 ）。 有些會以拒絕異性戀的方式，只尋求能帶來理想化母親形象的女性關係。

40 結構 邊緣性疾患： 結構的議題 脆弱的ego：缺乏焦慮容忍力、缺乏衝動控制、缺乏昇華衝動 的能力。
初級過程思考（primary process thinking）：特別在非結構 的（unstructured）情境中，初級過程以原始幻想（primitive phantasies） 的形式出現。 超我的整合不佳：邊緣人格的部分客體關係，帶著「全好」及 「全壞」的自體意象和客體意象，干擾著超我整合，因為這些 表徵喚起對完美的幻想式理想（phantastic ideals ）而非符合 現實的目標以及中庸的自我理想（ego ideals ） 。

41 防衛機轉 邊緣性疾患： 結構的議題 分裂（splitting）：使用分裂防衛以保護其脆弱與組織不良的 ego 。 臨床現象：
交替表達某一衝突的各相反面（opposite sides），「否認和欠缺對行 為和內在經驗的矛盾的關心 （concern） 」。 選擇性的欠缺衝動控制。 對某特定人士的感覺：可能從全好搖擺到全壞，然後又突然顛倒過來。 在矛盾的自體概念（self-concepts）間擺動不定也是來自分裂。

42 客體關係 邊緣性疾患： 有困擾的客體關係 呈現出破碎的、未整合、未消化的客體關係。 無法整合自體與客體意向：強烈的早期攻擊的存在。
無法整合自體概念 （self-concept）並建立整體的 （whole）客 體關係及客體恆常性。 具有部分客體 （part-object）關係：關係常是強烈的與變動 的。→其自體與客體表徵周旋於全好與全壞之間

43 Fig 8.2 Integrated vs. fragmented object relations, p.137

44 症狀型態 邊緣性疾患： 類似於精神官能症與人格疾患： 慢性的、廣泛性的焦慮 缺乏衝動控制
在衝動發作（impulsive episodes）以外期間覺得不舒服，但在 衝動發作期間則是可接受的且甚至是愉悅的。 多重的精神官能症病徵： 非理性的害怕 強迫性的 （obsessive-compulsive）思考與感覺 性偏差，例如：雜交同時併有虐待衝動 典型的前精神病(prepsychotic)人格特徵： 類分裂型的（schizoid ）行為 偏執的 （paranoid）思考方式

45 邊緣性人格疾患的治療 邊緣性人格是一種穩定的病態型人格 Kernberg對治療邊緣性人格的建議： 治療
支持性治療通常無用，因為病人的防衛難以建立治療關係 修改標準精神分析技巧，建議治療者主動涉入某些治療領 域

46 邊緣性人格疾患的治療 探討並指出病人對治療者有礙於治療工作的負向移情
面質病人削弱自我並降低現實驗證(reality testing)的 病態防衛 將治療情境結構化來停止病人將移情感覺行動化 (acting out)出來。

47 處理transference psychosis
移情處理 處理transference psychosis 治療 為了因應孩童時期衝突的客體關係而產生的防衛機制， 以保護個體免受於人際關係的威脅。 特色：個體的自我呈現無法整合、緊張且分離的狀態 與典型的精神官能症相比，邊緣型患者會很快的發展 出此轉移現象，且經常是混沌不清、負面的。 非整合、原始的客體關係

48 投射性認同 投射性認同 治療 一種原始的防衛機轉，病人將無法容忍的經驗投射至客體(治療者)， 目的在於控制客體，並使客體開始經驗到病人投射到其身上的經驗 在負向移情中，投射性認同之典型外顯現象是一種對治療者的強烈的 不信任及害怕，而該治療師已被經驗為是在攻擊病人的；病人可能會 試著以一種虐待的或壓倒性的方式來控制治療者 病人可能會知覺到對治療者的敵意，但更感覺到的是對治療者的攻擊 做出的回應 病人的攻擊激起了治療者的反移情攻擊(countertransference aggression) →投射到治療師身上的是一種原始、虐待性的父母意象，而病人本身體 驗到的是一個受驚嚇、被攻擊的小孩。不久之後，這點或會轉換成病 人本身會體驗到是個苛刻、虐待性的父母，而治療師則是帶愧疚感、 受驚嚇的小孩。

49 處理投射性認同的重要性 治療 移情處理 直接處理投射所產生的負面轉移，以加大觀察自我的範圍， 及擴展自我不具衝突的空間領域。
注意病人視治療者為原始的幻想客體(archaic phantasy object)和真實客體的落差。 困難點：病人脆弱的自我和缺乏區別自我與客體的能力。 病人會經驗到強烈的自我界限崩解，及之後的一種現實感 喪失，使病人覺得他和治療師的人格是可以互換的。

50 治療方法 治療 在transference psychosis狀態中，病人會產生將過渡性 客體和治療者視為同一的錯覺。在治療中病人則苦能將治 療者視為其父母，或是未整合的自我表徵。 以穩固的結構控制病人在治療情境中所將自我感覺行動化 (acting-out)出來

51 治療方法 治療目標：設立為改變原始的移情。 作法：聚焦於個案產生移情的時候，幫助個案覺察使 用移情來防衛的方式，進而整合分裂的自我。
困難點：治療者的反移情會成為干擾，會談室中的氣 氛也會成為一種負擔。

52 治療特色 立即性地處理治療者和個案之間的客體關係，解釋、 連結現階段的移情關係至早期經驗。
Winnicott將治療者視為提供個案正確經驗的新客體， 但Kernberg更強調治療的real moment，點明個案 使用分裂、幻想以逃避現實的防衛方式

53 貢獻 貢獻 結論 整合客體關係理論、發展理論和古典佛洛伊德本能論。 對探討邊緣性人格、自戀性人格的病理有相當大的貢 獻。

54 古典佛洛依德理論的批評 結論 並非以正統的本能論發展客體關係理論： Kernberg認為 客體是先於驅力（存在）的；人的本性是社會性的 （social by nature）而非原始本能性的（primarily instinctual ）；ego是原初性的 （primary） ；看重分裂 (splitting)更甚於壓抑(repression)。 結構是從關係的經驗中形成的，而不是從id努力去應付處 理reality中形成 。 傳統佛洛伊德理論將Kernberg視為理論修正者，也因此批 評其對前語言的(preverbal)發展描述太過臆測性，只是根 據推斷而不是謹慎細心的研究 。 理論未能充分解釋邊緣性人格患者早期創傷。

55 聯絡資訊 Address:21 Bloomingdale Rd White Plains, NY 10605
結論 Address:21 Bloomingdale Rd White Plains, NY Offic:(914) Tax:(718)

56 The End 謝謝聆聽