Book Reading 3 Stroke Rehabilitation--- Chapter 6 Rehabilitating Movement OTs 左惠心 指導老師 江茂碩老師.

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1 Book Reading 3 Stroke Rehabilitation--- Chapter 6 Rehabilitating Movement
OTs 左惠心 指導老師 江茂碩老師

2 Outline Overviwe General Principles Common core skills
Professional strategies Summary

3 Overview 多專業的投入 處理中風造成的disable Physiotherapy強調動作的
re-education和rehabilitation 姿勢表現的訓練，可藉由穿脫衣服、轉位、使用用具等時候得到訓練。 需要了解正確的動作模式

4 Overview 醫源性傷害(iatrogenesis)： 在治療過程中，任何對病人所造成的生理上或心理上的傷害。 是可以避免的：
和照顧者分享資訊，降低發生機率 降低失誤的機率

5 General Principles Normal movement Balance Stroke-impaired movement
Normal sensorimotor adaptability

6 Normal movement 動作是協調的、有目的性的、流暢的、有技巧的 against gravity
Postural adaptability→selective movement

7 Balance 目的：restore dynamic postural stability
CoG (Center of gravity)：身體質量重心 BoS (Base of support)：支持底面積 Lying prone and supine > Sitting > Standing BoS越小，越需要postural musculature CoG於BoS內 → stability CoG超出BoS → 失去平衡 CoG和BoS的相對關係→ stability的mobility

8 Stoke-impaired movement
postural adjustment to gravity受影響 balance reaction和righting reaction受影響：動作執行困難且危險、缺乏預期性且快速的姿勢調整能力、失去 trunk stability selective functional limb movement 無法“正常的”執行 手無法做精細動作：僅能當走路的輔助 復健專注於重獲, 再教育, 提升姿勢調適能力

9 Normal sensorimotor adaptability
自動化，在皮層和皮層下的調控。執行活動時僅需很少的能量需求。 省下來的能量：動作學習、處理訊息 中風後： 任何動作都需要大量能量 介入策略：多次休息、切合實際的目標、給予希望和自信、為歲月增添生命

10 Common core skills Handling/ Positioning and Moving/
Subcortical stimulation/ Facilitating normal movement/ Re-educating balance/ Stepping and walking/ Pusher/ Wheelchair management

11 Common core skills Handling/ Positioning and Moving/
Subcortical stimulation/ Facilitating normal movement/ Re-educating balance/ Stepping and walking/ Pusher/ Wheelchair management

12 Handling 依據個案的情況決定給予的協助量 Total help：很急性或能力很差者。
喚起active awarenes 鼓勵主動參予 協助時，患側肢體、頭部或軀幹的移動路徑需和當他能獨立移動時的路徑相同。

13 Handling Handling 的風險： Shoulder girdle： Scapula 呈現high-toned 導致不正常機制
glenohumeral joint變得無力且無彈性，導致手臂無法對抗重力。

14 Handling Lame dogmas 維持ROM的角度能避免沾黏 關節疼痛是中風的一種現象
除非患側肩關節擁有full, free, normal的 reciprocal movement，否則易有下列的傷害： Glenohumeral joint周遭的connective tissue 撕裂傷 Cuff muscles rupture造成肩關節dislocation Scapula扭轉後脫離高張的背肌

15 Handling uninhibited hyper-reflexive activity會讓glenohumeral joint四周的肌肉過度反應，肩關節過度負擔而產生疼痛 Waiter’s tip reflex：手臂下拉、internal rotation、flexor synergy 導致humeral head掉出Socket而脫臼 醫源性傷害

16 Handling Handling 的風險： ankle： 藉由ligaments、tendon insertions來穩定
不正常的反射造成ankle inversion extensor tone使得ankle plantar flexion 在這樣的結構下，承重易造成扭傷、軟組織撕裂傷。 醫源性的傷害

17 Positioning and Moving
近端關節的承重 避免過多的反射造成過強的張力 刺激物位於患側 半側忽略者，始於正前方後逐漸移向患側練習scanning

18 Positioning and Moving
休息時重量平均分散、提供患側支撐 臥床： 患側：肩膀protract、重量於scapula、腿直 健側：肩膀擺在身前，手臂及手墊高 平躺：較不佳，患手呈現flexor synergy，患腿呈現extensor synergy，多pressure point 坐在椅上： 手臂擺在前方，wrist/hand受支撐 屁股靠椅背、hip兩側平均承重 腳踩在地

19 Positioning and Moving
移動技巧(Moving techniques) 翻身(Turning and rolling) 協助re-orientation 提升spatial awareness 翻向好邊 協助患側肢體擺放於身體前方 引導力施於scapula，非直接拉患手 翻向壞邊 好手越過身體中線 稍微下方 協助於健側肩膀以起始動作 腳會自然的跟著翻身

20 Positioning and Moving
床邊坐起 (sitting up on the side of the bed) 往患側邊坐起較容易 以好手將自己推起和撐起 重心轉移到患側hip head和trunk移向正中 兩腳膝蓋微微前伸於床緣前 若有需要則給予協助於患側肩膀後方和患側膝蓋的膝窩，以引導動作和提供力量。

21 Positioning and Moving
兩張椅子間的旋轉轉位 (最大協助) 平面高度相同，且彼此角度要正確 Hip-hitching 將臀部移至椅子邊緣 腳放在兩個椅子中間，避免過程踏步 個案好手握住壞手 老年人可用好手支撐以協助站起，再將好手支撐於第二張椅子來協助坐下 協助者站在患側。雙腳打開且外八以增加stability。頂住個案患側膝蓋。 協助者傾向個案患側，協助CoG轉移 Slight forward pull、swing-round的力量，以誘發自動化的動作形成。

22 Positioning and Moving
轉位風險： 沒有一個姿勢可以一直維持(1 hr) 反射動作模式、壓瘡 一些小的自然的動作是有益的 抬起、重新放至腳的位置 重量轉移於雙側臀部 轉身或扭腰拿取物品 鼓勵個案盡可能做小小的動作 中風患者需注意患肢擺位。 手臂懸垂過久：水腫、壓傷、擦撞 Ankle inversion ：慢性發炎、關節扭傷

23 Subcortical stimulation
個案無法跟隨指示做出動作時，可能是認知問題或其他感覺動作損傷造成 刺激皮質下系統：誘發正常的動作順序、獲得自動化的反應。 視覺刺激：身體語言、向某人招手要他過來、指向某處以獲得注意力。 觸覺刺激：輕觸手臂以獲得注意力、輕壓肩膀後側以誘發轉身。 本體覺線索：facilitation techniques、keypoints，以達到要求的行動

24 Facilitating normal movement
用handling的技巧協助動態動作 抑制不正常的動作模式 協助恢復正常的動作型態 發展正常的功能性活動 治療師「引導」個案產生自動化動作 不能給過多協助，以免過度依賴 利用hand或fingertip在Keypoints處提供壓力，引導動作。

25 Facilitating normal movement
控制一些身體上的關鍵點(Keypoints)，引導身體動作，可刺激自動化擺位、直立、和平衡等反應。 Certain keypoint: 胸部中央的前後側 (CoG的位置) 在前後給予引導以誘發automatic postural adjustment

26 Facilitating normal movement
Proximal Keypoints：shoulders、hips 個案可自我控制來維持站姿、保持動態平衡時，便能使用這樣的技巧來促進正常的移動模式。 抓住shoulders或pelvis兩側 向前的力，個案會向前移動 向後拉力，起始向後踏步的動作 練習重量轉移、往旁側踏、矯正行走時hip rotation

27 Facilitating normal movement
Peripheral keypoints: limb joints 引導動作的進行 抑制不想要的活動 例如： 患側手肘下方給予推力，能避免手臂承重時，出現elbow flexion的動作。 以手指輕拍Patella，可刺激膝關節伸直承重，及預防彎曲跌倒。

28 Re-educating balance 平衡變差：病人對於重力和自己之間的automatic postural adjustment能力受損或受到不正常肌張力的影響。 Sitting balance： 可從日常的功能性活動獲得誘發。 起床時坐在床緣。 在床緣穿衣服。 轉位到椅子或輪椅，進行其他日常活動。 重新坐回床上準備休息。

29 Re-educating balance 坐在床緣： 腳踩在地面 照顧者坐在個案患側，手臂繞過背部 另一隻手用來防止向前倒的危險
隨時保護個案安全 自然的小幅度的擺動，喚起個案正常的姿勢控制機制 不斷提醒去做重心轉移的動作且增加轉移的幅度，只有當CoG跑到BoS外時，照顧者才會主動干預個案的姿勢控制 需要極度專心 若往兩側倒，另一為照顧者坐在個案好側

30 Re-educating balance 坐在床緣： 訓練計畫
穿衣時坐在床緣，照顧者幫助執行活動，個案專注在保持平衡。 如果只是簡單的將個案擺到一張椅子上練習，永遠無法訓練他們在執行日常活動時依然能保持平衡。 當個案可維持平衡，並形成自動化的姿勢控制後，其便可開始在分心的環境下，練習做其他的活動。

31 Re-educating balance Lame Dogmas： 從坐到站： 可在洗澡或穿衣時練習 個案Hip-hitching到床緣
照顧者注意個案患側邊 個案身體前傾，直到CoG超過腳尖 個案稍微向前、向上提起身體(照顧者頂住個案膝蓋)，可形成站姿。 Lame Dogmas： 握住雙手，往下指向地板/將頭低下來 沒用，可能導致患側手被拉扯

32 Re-educating balance 由站到坐 步驟： 坐到站/站到坐的練習 是良好的動態活動 增強大腿、臀部及背部肌肉力量
個案CoG向前超過膝蓋 引導keypoints，臀部向後坐到椅子上 鼓勵個案向患側轉以確認位置，練習自己控制在正確的時間點坐下 坐下後再調整姿勢 指導語：往前傾，然後感覺背後的椅背 坐到站/站到坐的練習 是良好的動態活動 增強大腿、臀部及背部肌肉力量

33 Re-educating balance 站立平衡 由坐而起立後，延長站立的時間，訓練動態站立姿勢控制 雙腳些微打開以增加BoS的面積
照顧者站在個案患側，或坐在前方 練習時請個案轉腰，看向四周和後方 練習時，個案可以有一些正常的晃動 介入時不碰觸個案，除非晃動的幅度過大 往前抓取物品 → 往兩側 → 往地上 讓動作是有目的性 個案重量自然的於雙腳之間，或腳趾腳跟之間轉移

34 Stepping and walking 踏步、走路 當病人的poostural control能力進步，個案行走的獨立性便會提升
automatic balance reactions建立後，開始練習stepping，而後誘發正常的gait pattern以練習walking Lame Dogmas： 走路是最優先的考量。 最重要的是能在任何姿勢下維持自我控制平衡！ 若只是強行練習走路會造成：對他人的依賴、不正常步態的代償、恐懼感及其誘發出的高張力 當病人的poostural control能力進步，個案行走的獨立性便會提升

35 Pusher Pusher 症狀表現： 機制： 多為左邊偏癱的個案 個案多失去感覺，有時伴隨半側忽略 會將自己推往壞側，失去平衡
個案患側righting reaction及protective reflexes失去功能，因此每當反射被誘發時，只有健側會做出反應 健側邊伸直支撐，個案倒向患側

36 Pusher 當有外力將個案推回正立，會導致個案健側更強的反射。 個案會想抓住或拉住物品，但並不會恢復穩定度。 靠在其他人身上是有幫助的。

37 Pusher 坐姿下練習： 需第二個照顧者在健側邊，貼著個案的shoulder及hip
當個案可維持平衡後，照顧者慢慢移開協助，並請個案以健側手支撐在床上 此類個案需學會以健側支持自己的身體 若pusher症狀再出現，在健側的照顧者可說：倒到我身上、將重量放在你的好手上 全身鏡於個案面前以回饋self-righting

38 Pusher 站姿下練習時：需要兩位照顧者 方法一：一位照顧者在個案健側，肩碰肩、臀碰部，要求個案肩膀和臀部靠著照顧者，不能離開。
方法二：健側靠在床緣或桌緣，將手掌平放在平面上，提供支持而非拉力 站在患側的照顧者，利用hand-to-hand hold，給予伸直手臂的支撐、確保手肘完全伸直。 指導語：推！把我的手當作拐杖一樣，把重量放在上面。

39 Wheelchair management
使用對象： 平衡能力缺損 獨自生活困難，或長時間無人看照 行走能力受限 (僅短距離) 太早提供輪椅，可能會造成行動能力進展較慢

40 Wheelchair management
使用輪椅的規則 患側腳安全擺放在腳踏墊上 非以健側腳將患側腳勾起的方式 增強患側不正常反射模式：knee ext./ hip int. rot./ ankle inversion 自己以好側手及腳推輪椅 輪胎保持有氣、定期檢查煞車 斜坡：面對著上去/ 背對著下來

41 Wheelchair management
Lame Dogmas： 在壞側邊裝上較長的煞車竿，可鼓勵個案重心轉移至患側讓好手拉煞車 轉位的阻礙 煞車不小心被鬆開 以好手抓取壞側邊的煞車時，會讓肢體呈現扭轉的反射姿勢。使得健側hip承受較多的重量。 結論：輪椅健側裝制控制兩輪的煞車是比較恰當的做法。

42 Professional Strategies
Subcortical stimulation/ Indirect exercise Pusher Variable-height plinths, table, and beds Walking/ Steps and stairs General activities Home visit/ community Assessments and outcomes

43 Professional strategies
中風介入應務實，和新的知識及觀念做結合 所有中風介入技巧，都應從富有臨床經驗的實做者上學習，因為他們很清楚技巧的效用。 在治療時： 嘗試任何看起來可行的方式、混搭使用 如果發現沒有用，就先不用！之後再回頭 治療多樣性。可自己發明新東西 可多使用熟悉的任務性活動 新的活動應在治療師的監督下執行 所有練習的動作應能概化到日常生活中

44 Indirect exercise 擺位讓患側近端關節承重，以健側活動 誘發患側automatic movement responses
刺激選擇性的姿勢調整 促進低張的肌肉組織增加表現 例子： 躺在壞側Scapular上，健側手腳的運動提供患側姿勢性的平衡調適 坐著腳放於地，健側腳抬起放下的，練習患側腳的partial weight bearing 半坐床緣，往健側轉，以健側手執行拿取放置的活動，直到健側往後抬起、健側腳離地，此時患側腳踩在地面承重。活動中刺激患側腳、臀部、肢體動態調適姿勢的能力。

45 Pusher 治療原則： 刺激患側手的支撐反應。 鼓勵健側適當的依靠、支撐活動。 方法：
坐在較高的平面、雙腳離地。避免健側腳推地。在患側邊給予支持面 靠坐，患腳放在地面，做Indirect exercise 協助個案站起；練習運用患側承重，僅給予患側手部支持面以練習支撐 走路時運用同的策略，行走於兩平面間，不能用扶手，否則個案會嘗試去拉扶手，而導致跌倒 可以使用學步車

46 Variable-height plinths, tables and beds
根據個案需求調整高度 達到最大的正常動作反應 坐到站/站到坐： 提供不同高度的基座，讓個案可適時以手臂支撐身體 鼓勵適當的CoG在BoS的移動。 轉位訓練較容易進行。

47 Variable-height plinths, tables and beds
站姿平衡： 臀部高度的基座兩個，與個案有一定距離，以做出自然的擺動。 當擺動幅度過大時，個案可藉由觸碰到基座獲得回饋，調整動作。 踏步或走路前的重量轉移： 鼓勵慢慢抬起健側腳，先將重量轉移至患側。再反過來將重量轉到健側，抬起患腳。 從原地練習踏步，進而向前慢慢步行 永遠要先踏好腳！

48 Variable-height plinths, tables and beds
Lame Dogmas： Parallel bars 幫助人們再次走路！ 水平杆讓人想要抓或拉，非練習承重 不能練習自然的automatic postural adjustments 易增加患側手抓握和屈曲反射。 易讓健側代償承重，造成患側邊不正常的反射。

49 Walking Gait pattern 可由proximal keypoints來誘發 若個案患側張力升高、步態不正，需先休息。
若獨立步態錯誤，應提供行走輔具，以引導出正確的步態。否則很容易出現代償性的不正常步態。 Rollator： 可給予患側手臂非反射的功能性活動。 提供患側手臂的承重。 也對ataxic gait有幫助。 上肢功能差者不適用Zimmer-type frame 易增強患側遠端的grasp reflex 誘發上肢flexor synergy。

50 Steps and stairs 早期加入於行走訓練以形成自動化動作 步驟： 過程中個案可能因為害怕跌倒而不敢嘗試
提供和階梯一樣高的講台，且寬度足以容納一台Rollator 步驟： 治療師站在個案下面，防止個案跌倒 若低張，則保持健側在上，患側在下 預防患側膝蓋hyper-extension 若只有一節階梯，可嘗試從側邊上下樓梯

51 General activities 功能性活動的訓練應該在許多不同的情境下練習，將重新學習的動作變成Action schemata
帶到不同的場所走路。 帶去上廁所以訓練平衡及穿衣、起立坐下的動作技巧。

52 Home visit/ community 居家訪視 過程中不斷誘發個案的正確動作。 觀察個案的表現程度 評估個案所需的適應技巧
了解個案的需求 過程中不斷誘發個案的正確動作。

53 Assessments and outcomes
兩個癒後不佳的指標： 昏迷持續超過一星期 造成急性期水腫嚴重 若水腫消失，回復狀況變得顯著較佳 良好的handling和positioning的技巧 失禁超過一星期 更複雜的中樞神經系統損傷 持續復健，因為系統可能可以復原 增加動態活動以刺激相關肌肉的收縮，有可能重新活化大小便控制系統

54 Assessments and outcomes
兩個癒後佳的生物機制指標(Biomachanical indecators) 三周內可站起走路。 可在特定時間內走完特定距離(在正常的走路速率下)

55 Summary 好的復原 不等於 back-to-normal。它應是指達到最佳的功能性健康狀態回復。
client-center的技巧的使用。 介入的活動永遠不應該造成疼痛。 Mobility代表能夠有效率的於空間中移動，而非等同於walking。 在ADL上需要依賴他人不代表復健的過程失敗。 “獨立” 並不是中風病人的唯一目標。生活的品質才是中風後最需要被考量的。 醫源性傷害應該要避免。

56 Thanks for your listening!