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问题探究与证据收集 浙江大学医学部医学信息中心
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实践EBM需将最佳的证据与医生临床经验、患者的价值取向进行整合。 ---提出问题； ---检索可回答问题的最佳证据； ---对证据进行评价；
一、循证医学与循证医学证据 实践EBM需将最佳的证据与医生临床经验、患者的价值取向进行整合。 ---提出问题； ---检索可回答问题的最佳证据； ---对证据进行评价； ---将证据用于实践； ---对上述过程和效果进行评价。
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检索与循证医学有关的证据技能是实践循证医学的重要技能之一。
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A级:从至少一项设计良好的大样本随机临床试验 (RCTs)或多个随机临床试验的系统分析 (包括Meta分析)中获取的证据。
临床证据的质量分级 A级:从至少一项设计良好的大样本随机临床试验 (RCTs)或多个随机临床试验的系统分析 (包括Meta分析)中获取的证据。 B级: 从一项中等规模RCT或由中等数量患者参与的小规模Meta分析提供的证据，或从一项RCT提供的证据。 C级：有缺点的临床试验或分析性观察性研究。 D级：病例系列分析和质量较差的病例对照研究。 E级：专家个人意见、个例报告。
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证据资源来源分类： 一级证据资源 二级证据资源 三级证据资源
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一级证据资源: 提供原始研究证据 如MEDLINE、EMBASE、中国生物医学光盘数据库（CBMdisc）、中国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD)、国立研究注册数据库(The National Research Register，NRR)等原始资料库.
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二级证据资源: 二次研究证据 通常指专门的循证医学数据库、循证医学期刊、指南，如CDSR、DARE、CCTR、Evidence-Based Medicine等
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三级证据资源: 连接站点、指南 通常指与各种一、二级来源有方便链接的综合性检索网站如TRIP、SUMSearch等
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循证医学数据库 专业网站 二、有效获取研究证据 的基本策略 PubMED的 “Clinical Queries”模块 网络免费循证医学期刊
二级研究杂志（以 “Evidence-based”开头的系列杂志） 原始研究杂志 PubMed、EMBASE等综合性数据库 中国生物医学文献数据库
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二、有效获取研究证据 的基本策略 （1）首选专门的循证医学数据库 The cochrane Library
( Cochrane综述 DARE（疗效评价文摘数据库） Central(Cochrane中心) Methodology Reviews ( 协作网方法学评价数据库) Methodology Register（协作网方法学文献注册数据库）
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二、有效获取研究证据 的基本策略 (优化知识库） Cochrane中心(http://www.cochrane.org/)
HTA（卫生技术评价数据库） NHS EED （经济评价数据库） Cochrane中心( Cochrane系统评价数据库（CDSR）； Cochrane 的疗效评价文摘数据库（DARE）； Cochrane临床对照试验数据库（CCTR） MD Consult ( ) (优化知识库）
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二、有效获取研究证据 的基本策略 Medical Evidence Matters ( 针对病例根据治疗结果成效与安全性，或年龄、性别、种族等数据，选择最适当的疗法。 共包含10个模块，提供约1,300种疗法，111,000多种治疗结果，资料内容每周更新。
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肿瘤学 (Oncology) 神经病学 (Neurology) 心脏学(Cardiology) 肾脏学 (Nephrology) 内分泌及新陈代谢(Endocrine & Metabolic) 矫形术 (Orthopedics) 呼吸 (Respirology) 妇科学(Gynecology) 胃肠病学(Gastroenterology) 儿科学(Pediatrics)
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二、有效获取研究证据 的基本策略 OVID循证医学数据库(http://gateway.ovid.com/autologin.html)；
可获得CDSR的全文。
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二、有效获取研究证据 的基本策略 （2）利用专业网站 Griffith’s 5-Minute Clinical Consult
（ ， 收费） eMedicine ( ) SUMSearch（ ） National Guideline Clearinghouse ( )
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二、有效获取研究证据 的基本策略 Netting the Evidence（ ）； TRIP网站( ) ； Doctors Desk（ ）
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二、有效获取研究证据 的基本策略 Bandolier（http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/ ）
循证医学教育部网上合作研究中心 ( )
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二、有效获取研究证据 的基本策略 （3）PubMED的 “Clinical Queries”模块
（ “Systematic Reviews”（系统评价） “Article type” “Clinical Trial”（临床试验）, “Meta-Analysis”（Meta-分析）, “Practice Guideline”（实践指南）, “Randomized Controlled trial（随机对照试验）
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二、有效获取研究证据 的基本策略 （4）从网上免费循证医学期刊中获取
Bandolier（ ），提供全文免费； eMedicine ( ), 6,500篇文章免费。
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二、有效获取研究证据 的基本策略 （5）检索二级研究杂志（Secondary Journals）
刊名以 “Evidence-based”开头的系列杂志； 其他核心期刊： Clinical Evidence、Effective Health Care、Effective Clinical Practice、Medical Decision Making、Evidence Report/Technology Assessment、Health Technology Assessment、Health Technology Assessment（Winchester， England）、Newsletter-Evidence-based Medicine Resource Center等。
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（6）检索原始研究杂志（Primary Journal）
二、有效获取研究证据 的基本策略 （6）检索原始研究杂志（Primary Journal） 十二种刊载循证医学文献最多的杂志： British Medical Journal、Journal of Evaluation in Clinical Practice、Emergence Medicine Journal、Lakartidningen 、Canadian Medical Association Journal、The Medical Journal of Australia、Lancet、JAMA、Ugeskr Laeger、Nursing Times、Nursing Standard等
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二、有效获取研究证据 的基本策略 （7）利用PubMed、EMBASE等综合性数据库； （8）利用中国生物医学文献数据库：
（CBM）(有“循征医学” 主题词）； 循证医学教育部网上合作研究中心 ( )
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最佳证据的获取
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一、检索技术 1、检索词 检索词是表达信息需求和检索课题内容的基本单元。选择恰当与否直接影响检索效果。 ---主题词法 ---关键词法
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主题词对于明确词义、扩大或缩小检索范围、提高查全率和查准率有非常重要的作用。
主题词法 主题词对于明确词义、扩大或缩小检索范围、提高查全率和查准率有非常重要的作用。 如：cerebrovascular accident是主题词 stroke是关键词 前者涵盖后者
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主题词的特点： 1）采用的词语有严格规范，多个相同概念、术语、同义词等用惟一的术语来表达； 2）通过参照系统将非主题词指向主题词； 3）通过树状结构或等级索引揭示主题词之间的相互关系； 4）通过组配规则，使检索更具有专指性。
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主题词检索（subject searching）检索用词来自主题词表，如美国国立医学图书馆的《医学主题词表》（medical subject headings，MeSH）。
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采用主题词检索需要考虑的因素有： 1）不同数据库使用不同的主题词表。EMBASE使用EMTREE； 2）确定与检索主题相匹配的医学主题词； 3）确定对检索范围进行限定的副主题词，更具有专指性。如MEDLINE副主题词83个； 4）确定是否对主题词进行扩展检索，如下位词。放弃，可能漏检。
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关键词法 指出现在文献中的具有检索意义，并能表达信息实质内容的名词和术语。 在没有主题词表，或没有适当主题词，或未被收录等情况，以减少漏检。但不保证检索结果的适用性，增加误检可能性。此外，不能对描述同一概念的其他词或短语进行检索。 如：键入“AIDS”，可得到hearing aids, teaching aids, acquired immune deficiency syndrome等
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采用关键词检索需要考虑的因素有： 1）注意筛选同义词，文献中同一疾病可能有不同的提法； 2）注意词形变化。如diet、diets或dietary； 3）注意词的拼写差异。如leukaemia/ leukemia，behaviour/ behavior； 4）注意缩写词。
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2.选择可能覆盖所提问题的数据库 先检索最相关数据库，结果不理想时，再检索第二或多个数据库。
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3.制定检索式并实施 使用检索系统规定或允许的符号，用于连接已确定的检索词。 1）“AND”逻辑与：缩小检索范围，提高查准率； 2）“OR”逻辑或：扩大检索范围，提高查全率； 3）“NOT”逻辑非：缩小检索范围，提高查准率。
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二、常用数据库及其应用举例 1.The cochrane Library
( Cochrane综述 DARE（疗效评价文摘数据库） Central(Cochrane中心) Methodology Reviews ( 协作网方法学评价数据库) Methodology Register（协作网方法学文献注册数据库）
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HTA（卫生技术评价数据库） NHS EED （经济评价数据库） Cochrane中心( Cochrane系统评价数据库（CDSR）； Cochrane 的疗效评价文摘数据库（DARE）； Cochrane临床对照试验数据库（CCTR）
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应用举例 细胞凋亡的免疫学机制。
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主题词检索功能特点简表 按纽或选择 用途 Go to MeSH trees 显示主题词的树状结构 Thesaurus
显示检索词在词表中的信息 Definition 查看主题词定义 Qualifiers 选择副主题词 Explode 扩展检索 Search this term only 单个主题词检索 Go directly to search History 直接显示检索史“search History”
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限定词
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下位词
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检索结果
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表示系统评价当前状况的图标 R，系统评价全文 P，评价方案 Comment,有评论 New，新的 Update，最近更新
Withdrawn，被撤消
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Search History
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更新内容
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2.MD Consult检索 MD Consult是由世界最大的英文医学出版商Elsevier提供、面向临床医生进行临床紧急处理方案的有效筛选和最佳临床决策制定的在线服务网站，每月提供超过150万条信息，800万页的临床资料，其中医药信息每日更新。
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应用举例 细胞凋亡与多发性硬化的临床证据
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循证医学期刊
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多发性硬化与细胞凋亡
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分类浏览
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能否作为最佳临床证据？
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3.PubMed检索 检索到比MEDLINE光盘数据收录范围更大、数量更多的生物医学文献信息，并具以下优点： 上网免费检索，检索功能强，检索结果新；部分记录可链接到全文。
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收录范围： 1）MEDLINE 2）PREMEDLINE：在整个记录加工完毕追加到MEDLINE前提供该记录最基本的引文信息及摘要，并且每日更新。 3) OLDMEDLINE 4）出版商直接提供的记录，记录如果属于MEDLINE收录范围，将先后被MEDLINE和PREMEDLINE收录；如果不属于，将保留原标记。 链接了与NLM有联系的3000多杂志的网址。
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使用PubMed Clinical Queries
缩小,特异性检索,提高查准率
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有何缺点？
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系统执行的检索式： ("multiple sclerosis" AND apoptosis) AND ((relative[Title/Abstract] AND risk*[Title/Abstract]) OR (relative risk[Text Word]) OR risks[Text Word] OR cohort studies[MeSH:noexp] OR (cohort[Title/Abstract] AND stud*[Title/Abstract]))
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有何缺点？
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4.OVID检索系统 OVID技术公司是全球最大的数据库出版公司。包涵医学、生物学等领域数据库上百个。 光盘版和网络版。
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Ovid检索平台由美国OVID技术公司（OVIDTechnologoes INC
Ovid检索平台由美国OVID技术公司（OVIDTechnologoes INC.)提供，该公司创建于1984年，并于1998年11月为Wolters Kluwer收购，成为Kluwer公司的子公司。该平台提供使用者一致的检索接口，可查询多种不同来源的书目及摘要数据库。目前收录了包括MEDLINE在内300多种人文、社科、科技方面数据库。所有数据库均通过CERNET专线连接。 2008年2月4日OVID现有平台正式升级为OvidSP版，通过OvidSP平台您可享用到银盘平台和Ovid平台上的所有的精准检索功能、有重大改进的全文和书目数据库平台。
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OVID循证医学证据检索的特点 1）可进行多库同时检索； 2）提供全文链接； 3）结果输出选项丰富，有 输出； 4）检索方便。
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Lippincott, Williams & Wilkins (LWW)是世界上第二大医学出版社，其临床医学及护理学尤为突出。LWW 电子期刊全文数据库收录235种医学期刊，其中154种为核心刊（90%为英, 美核心刊），约150种刊被ISI 收录，且影响因子较高。回溯期最早至1993年。 目前，校园网用户可以检索LWW209种电子期刊全文，同时可浏览OVID公司拥有的大约1000种期刊的书目目次和文摘。 从OVID检索平台进入，选择数据库“Zhejiang University Full-Text Journals”
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例：检索多发性硬化与细胞凋亡的综述
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条件限制区
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有何局限性？
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5. Medical Evidence Matters
( 针对病例根据治疗结果成效与安全性，或年龄、性别、种族等数据，选择最适当的疗法。 共包含10个模块，提供约1,300种疗法，111,000多种治疗结果，资料内容每周更新。
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有何局限性？
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6. National Guideline Clearinghouse 检索
由美国卫生健康研究与质量管理机构(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)、美国医学会(American Medical Association, AMA)和美国卫生健康计划协会(American Association of Health Plans, AAHP) 联合开发。
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例：细胞凋亡与临床诊断的实践指南
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有何局限性？
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相关参见： “NICE”临床实践指南 http://www.nice.org.uk
英国国家卫生和临床示范研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)
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7. eMedicine ( http://emedicine.medscape.com/ )
拥有极高的使用率。缺点：缺乏权威性。
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思考题： 1、比较Cochrane Library 与PubMed 数据库在应用上的异同；
2、试比较MD Consult、Medical Evidence Matters, OVID 数据库与 Guideline, eMedicine 的功能特点，如何弥补相互间的局限性？
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谢谢!
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