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护理品质与质量改进探索 浙江大学医学院附属第一医院 冯志仙 始于安全，终于品质
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什么是品质-What is Quality Do the Right Thing Right, the First Time
Continuous Process Improvement Timeliness Reliability Efficacy Availability/Affordability Standardization Freedom from deficiencies 2019/1/13 安全是品质的首要保证 2
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什么是品质-What is Quality Keep me safe Heal me Be nice to me 保持我的安全 治好我的病
好好对待我 2019/1/13 安全是品质的首要保证 3
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品质的属性 需求属性 可用性属性 安全性属性 可改进性属性
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PDCA-PDSA 品质改进活动方式 FOCUS-PDCA 品管圈 失效模式和效应分析 根本原因分析法 5S管理 六西格玛
标杆学习法...... PDCA-PDSA
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在进步中发现差距，在改进中寻求进步
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护理质量改进-第二届全国品管圈比赛花絮
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护理质量改进-品管圈的开展现状 覆盖面广 参与人众 形式丰富 主题繁多
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护理质量改进-值得考量的几个问题 质量改进的文化-改进活动的持续性 质量改进的手段-改进活动的有效性 参与的人群-改进活动的成长性
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品管圈运作步骤缺陷
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品管圈运作步骤缺陷-主题选定
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(一)偏离常态 常 态 差距 实际现象 (二)偏离目标 目标值
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主题选定关键点 具备问题意识而找到问题 以合适的陈述方式叙述主题（动词＋名词＋衡量指标） 针对衡量指标说明定义及计算公式
明确选题的理由（意义、对照标杆、标准）
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主题选定方向 按照医院目标管理的要求 降低成本或提高效率和品质需求 从作业的结果或反省中发现 各种调查中发现 不怕改不了，只怕不知道
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从选题开始的循证 整个过程最好有循证的依据 查找国际、国内、地区、本院的一些标准
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1、提出临床问题 (Ask question)
QCC案例 1、提出临床问题 (Ask question) “S” 提出问题 解决问题 (1) 缺乏 循证培训方案 (2) 缺乏 风险预警流程 (3) 缺乏 分级护理流程 (4) 缺乏 医护有效沟通模式 制订 循证培训方案 (2) 制订 风险预警流程 (3) 制订 分级护理流程 (4) 制订 医护有效沟通模式 当前的问题是：
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Fecal Incontinence；Urinary Incontinence；Nursing Care；
QCC案例 2、查找证据 (Acquire the evidence ) “S” 检索结果 检索词 数据库 中文检索 皮炎； 大便失禁； 尿失禁 护理； 重症监护病房； 质量管理 英文检索 Dermatitis； Fecal Incontinence；Urinary Incontinence；Nursing Care； Intensive Care Unit PubMed Cochrane MEDLINE SCI CBM（中国生物医学文献数据库 ） CNKI（中国期刊全文数据库 ） 在以下循证医学数据库中，检索失禁、皮炎、护理、管理等。阅读摘要后得到11篇英文及16篇中文文献。 英文文献：精读了IAD指南，调查研究、评估量表等。 中文文献：精读了综述、调查研究、及压疮预警管理的文献。
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3、评价证据 (Appraise the evidence)
QCC案例 3、评价证据 (Appraise the evidence) “S” 其中，WOCNS推荐指南及国内皮肤保护系统评价为A级。 WOCNS 发布的指南证据分级为IV级，推荐级别为A级。 系统评价证据分级为 Ⅰ级，推荐级别为A级
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4、应用证据 ——循证培训 “S1” 鉴别知识 基础知识 鉴别知识 评估工具 压疮 QCC案例 定义 流行病学 高危因素
4、应用证据 ——循证培训 “S1” 鉴别知识 项目 Pressure Ulcer IAD ITD 部位 骨隆突或使用医疗器械部位 会阴、肛周、股内侧 臀间、腹股沟、臀部皱褶 高危因素 压力、意识障碍、活动能力降低等 便和（或）尿失禁 出汗 深度 最初表现为I期，逐渐发展III/IV 部分皮肤增厚 形状/分布 圆形、若伴剪切力长椭圆形，不规则， 或加长，有明显边界 不规则，无明显边界 线性断裂的皮肤 其他表现 可有坏死组织，甚至潜行隧道 周围皮肤通常被浸渍 周围皮肤频繁被浸渍 基础知识 鉴别知识 评估工具 定义 流行病学 高危因素 压疮 失禁相关性皮 (IAD) 皮肤皱褶处皮 (ITD) 会阴评估工具 (PAT) 失禁相关性皮炎 干预工具 (IADIT) 掌握鉴别知识，熟悉评估工具。 主要是压疮和IAD的区别。 （译者：冯洁惠 俞超 ）
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4、应用证据 ——风险预警流程 “S2” 风险评估工具（PAT） QCC案例
4、应用证据 ——风险预警流程 “S2” 风险评估工具（PAT） 由责任护士在患者入ICU2h内应用PAT 进行风险评估。此后每日复评一次。 PAT总分12分，>7分属高度危险。提醒及早采取预防措施。 Nix D H. Ostomy Wound Manage,2002,48(2): （译者：冯洁惠 俞超 ）
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4、应用证据 ——医护有效沟通模式 “S4” SBAR标准沟通方式 表5： IAD医护标准化沟通模式 腹泻的常见类型 QCC案例
4、应用证据 ——医护有效沟通模式 QCC案例 “S4” SBAR标准沟通方式 表5： IAD医护标准化沟通模式 腹泻的常见类型 项目 内容 S 现状 Situation 患者住院号、姓名、失禁或腹泻情况（何时发生，严重程度）； B 背景 Background 患者的ICU诊断、意识水平、营养的类型及剂量、有无肠道感染、是否应用机械通气、广谱抗生素及胃肠动力药物等 A 评估 Assessment 患者皮肤状况及存在或隐含的全身因素，如低蛋白血症、脂肪吸收不良、乳糖不耐受、喂养物渗透压等 R 建议 Recommendation 已采取的护理措施、对问题处理的建议，如暂停或更改营养制剂，送检便常规及培养，及时去除机械通气，根据微生物培养结果合理使用抗生素，暂停胃肠动力药或应用止泻药物等。 肠内营养性腹泻 肠道感染性腹泻 机械通气相关腹泻 抗生素相关性腹泻 胃肠动力药物相关腹泻 现状 Situation 背景 Background 评估 Assessment 建议 Recommendation 结合SBAR标准化沟通模式和腹泻常见类型，构建了IAD医护标准化沟通模式。 制表者：冯洁惠 高春华 Thibault R, et al. Crit Care,2013,17(4):R153.
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缺陷案例 ？？
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问题型质量改进的步骤 发现问题 原因分析 真因分析 对策有效性 对策拟定 对策实施 效果评价
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常见的原因分析方法 逻辑推理：头脑风暴、鱼骨图、5WHY… 统计分析：。。。。
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头脑风暴存在的问题 事先没有主题 人员的代表性 激情与独断问题 归纳与评价问题 没有得出结论
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问题不明导致分析无效 查检没有根据确定的质量要数进行，数据来历不明 查检的项目没有经过层别，数据利用度差
根据查检的结果没有做关键因素查找（柏拉图） 鱼骨图分析没有根据关键问题逐一分析
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其他比较常见的问题 柏拉图和鱼骨图秩序颠倒 没有根据柏拉图找出关键不良项用鱼骨图原因分析 原因、要因及真因混谣 改进措施没有根据真因采纳
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鱼骨图存在的问题 人 （ Man ） 原因归纳不对 机器（Machine） 大小原因倒置 材料（Material） 没有找到原因的最小单元
方法（Method） 测量（Measurement） 环境（Enviromen 原因归纳不对 大小原因倒置 没有找到原因的最小单元 原因不全 鱼骨的角度和比例
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缺陷案例 医 生 护 士 辅班护士接诊时间长 患 者 环 境 填写表格过多 通知入院时间集中 接诊时被打断 接诊不规范 设备无电子化
医 生 护 士 各组分别通知 培训缺乏 责护工作 忙 无独立接诊 区 域 填写表格过多 通知入院时间集中 接诊时被打断 接诊不规范 辅班护士接诊时间长 无院总管理 责护对出院患者宣教不到位 设备无电子化 文化水平低 接诊区域 小 沟通障碍 患 者 环 境
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责任护士工作忙，无法及时接诊新患者 ？？？ 编 号 辅 班 护 士 接 诊 时 间 长 圈 员 打 分 总 分 排 序 中要因 小要因
圈员 1 2 3 4 5 6 7 辅班护士接 诊时被打断 责任护士对出院患者宣教不到位 33 责任护士工作忙，无法及时接诊新患者 25 病区内无独立的接诊区域 19 11 护士填写 表格过多 辅班护士 接诊不规范 培训缺乏 31 医生通知患者 入院时间集中 各组医生分别通知病人 29 无住院总统一管理 23 患者沟通障碍 21 患者文化 水平低 9 设备无电子化 10 8 接诊区域小 ？？？
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缺陷案例
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缺陷案例
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改进措施采纳原则 针对性？ 可行性？ 有效性？ 创新性？
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案例
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效果评价问题 评价指标空穴来风 结果不可比较 前后不一致-鸡和蛋的比较
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