烟雾病.

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1 烟雾病

2 定义 烟雾病(moyamoya disease ,MMD) 又称脑底异常血管网，是一组以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部（前循环）狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病。因在脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影似吸烟吐出的烟雾故名。

3 1955 年,日本学者首先报道了MMD 的脑血管造影情况
1969 年,Suzuki 和Takaku 根据脑血管造影所表现出来的形态将其命名为Moyamoya 病 日语中“moyamoya”一词的含义有烟雾弥漫、模糊的意思,患者脑底异常血管网在造影中显示正如“烟雾”一样 全世界国家均有发现,但主要发生在日本及亚洲国家。

4 病因 遗传和环境因素 炎症后的自身免疫性反应可能 导致脑血管的闭塞性病变

5 病理 病变血管 血管内膜明显增厚, 内弹力层弯曲, 间质萎缩变薄, 血管壁上出现附壁血栓及脂质沉积 等现象。

6 发病年龄 Moyamoya出现在两个年龄段：小于10岁的儿童和30岁左右的成人。
儿童经常出现头痛，癫痫，行为障碍、反复轻偏瘫发作和相对少见的蛛网膜下腔出血。 成人多引起出血或中风。 血管闭塞的过程一旦开始，就倾向于持续恶化，除非使用外科手术治疗。反复的中风可以引起严重的功能障碍甚至死亡。

7 病因 (一)发病原因 虽然以前有学者发现个别家族中母子或兄妹，或孪生姐妹有类似疾病，考虑与先天因素有关，但目前根据临床，病理，免疫及动物实验研究可以认为本病是一组后天获得性闭塞性脑血管病，据文献报道多种疾病均可引起本病，但最多见的是原发于脑底动脉的闭塞性脑血管病。 目前有关此病的病因尚不完全清楚，多数学者认为烟雾病由先天和后天因素在内的各种因素引起，或在原有特殊遗传素质基础上由后天因素作用促发而成的脑血管病，概括起来有以下两种观点：

8 Effects of Surgical Revascularization
in Moyamoya. Angiographic images obtained 1 year after surgical treatment of moyamoya with pial synangiosis show internal (Panel A) and external (Panel B) carotid injections. There is abundant filling of the middle-cerebralartery region as a result of surgical treatment (gray area in Panel B), whereas a small region of cortex is perfused by the internal carotid (red area in Panel A).

9 病因 1.先天性脑血管畸形 认为此病是先天性脑血管畸形的根据有： (1)脑底畸形血管团不见于正常造影片，属于异常血管。 (2)此病以儿童为多见，且无明确的病因可寻。 (3)有些病例合并其他先天性脑血管病，如脑动脉瘤或脑血管畸形。 (4)有报道此病具有家族性，铃木二郎于1983年报道此病在日本人7%有家族史，鸣海新还报道了一个血族结婚的家族中有1兄2妹3人发病，欧洲也有家族史报道，并在一对孪生子中发生此病，故认为有遗传倾向。 (5)所表现的异常血管网与胚胎6周时胎儿脑血管形成过程的阶段相似。 (6)脑血管造影及尸解表明颈内动脉呈均匀地狭窄，无节段性狭窄等表现。 国内刘多三于1980年报道3例烟雾病尸解结果，他发现在Willis主干动脉内膜及外膜均有少量单核细胞浸润，因此，他认为这是一种先天性颅底动脉环发育不全伴有后天的某些血管慢性炎症，致使血管内腔狭窄和闭塞，或免疫性血管反应与炎症的结果，使侧支循环建立。

10 病因 (1)脑血管造影的动态变化，临床症状，病程在一定时间内呈进行性发展，尤其是儿童，病程的进展倾向更大。
2.后天性多病因性疾病 其根据为： (1)脑血管造影的动态变化，临床症状，病程在一定时间内呈进行性发展，尤其是儿童，病程的进展倾向更大。 (2)有许多疾病可导致此病，例如脑膜炎，非特异性动脉炎，多发性神经纤维瘤病，放射线，外伤，梅毒，螺旋体病，结核性脑膜炎，脑瘤，颅内感染，视神经胶质瘤，老年性动脉粥样硬化症及视交叉部肿瘤等均可导致类似的病理改变。 (3)脑血管的异常血管网的特殊变化是由于脑底动脉闭塞后形成的侧支循环代偿供血的结果。 国内多数学者认为此病是一种后天性疾病，1986年刘群对5例烟雾病尸解作了血管组织免疫化学染色，均在血管壁上发现有大量IgG抗体沉着，认为此病为某种变态反应性疾病，铃木报道10例中7例有扁桃体炎，3例分别有结核性脑膜炎，头枕部疖肿及咽部脓肿等，Stockman曾报道7例镰状细胞性贫血的患者合并此病，Suzuki报道日本高山族人群发病率高，认为是过敏性动脉炎所致。

11 混合性学说，认为由于后天形成的动脉狭窄 或闭塞，而导致胎儿期残留的血管再通。

12 发病机制-病理解剖学 主要有以下三种改变。 (1)大脑基底部的大血管闭塞或极度狭窄：
颈内动脉分叉部，大脑前动脉和大脑中动脉起始部，脑底动脉环管腔狭窄，闭塞， 受损的动脉表现为细小，内皮细胞增生，内膜明显增厚，内弹力层增厚而致使动脉管腔狭窄或闭塞，中膜肌层萎缩，薄弱与部分消失，可有淋巴细胞浸润， 狭窄闭塞的颈内动脉病理改变为：内弹力层高度屈曲，部分变薄，部分断裂，部分分层，部分增厚;内膜呈局限性离心性增厚，内膜内有平滑肌细胞，胶原纤维和弹力纤维;中层明显变薄，多数平滑肌细胞坏死，消失， 闭塞性血管的病变性质 有的符合先天性动脉发育不全， 有的为炎性或动脉硬化性改变， 有的为血栓形成，例如钩端螺旋体病引起者为全动脉炎。

13 发病机制-病理解剖学 (2)异常血管网： 主要位于脑底部及基底节区，
表现为管壁变薄，扩张，数量增多，易破裂出血等，异常血管网为来自Willis环前，后脉络膜动脉，大脑前动脉，大脑中动脉和大脑后动脉的扩张的中等或小的肌型血管， 这些血管通常动静脉难辨，狭窄的异常血管网小动脉的内膜可见有水肿，增厚，中层弹力纤维化，弹力层变厚，断裂，以致淤血屈曲，血栓形成闭塞，扩张的小动脉可表现为中层纤维化，管腔变薄，弹力纤维增生，内膜增厚等，有时内弹力层断裂，中层变薄，形成微动脉瘤而破裂出血，随着年龄的增大，扩张的血管可进行性变细，数量减少，狭窄动脉增加。

14 发病机制-病理解剖学 (3)脑实质内继发血液循环障碍的变化： 表现为出血性或缺血性及脑萎缩等病理改变。
电镜下观察证明烟雾病是一种广泛的影响脑血管的疾病，最明显的变化就是平滑肌细胞的变性，坏死，消失和内弹力层的破坏。

15 病理生理学 当血管狭窄，闭塞发生时，侧支循环也在逐渐形成，侧支循环增多并相互吻合成网状，管腔显著扩张形成异常血管网，异常血管网作为代偿供血的途径，当脑底动脉环闭塞时，脑底动脉环作为一个有力的代偿途径已失去作用，因此，只有靠闭塞部位近端发出的血管，通过扩张，增生进行代偿供血，这些代偿作用的异常血管网可延续形态及走行大致正常的大脑前，中动脉，如果血管闭塞的部位继续向近侧端发展，就可能使异常血管网的起源处闭塞，从而导致异常血管网的消失， 因此，异常血管网的形成是特定部位闭塞的特殊代偿供血的形式，而不是本质的东西，它可见于Willis环的前部，也可见于其后部，如果闭塞继续发展而闭塞了异常血管网的起始点，或闭塞部位在起点的近端，那么可没有异常血管的出现。

16 the narrowing of both middle cerebral
arteries, particularly on the right an acute infarct (white arrowhead) and a chronic infarct (black arrowhead) resulting from moyamoya

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18 hematoxylin and eosin(苏木精和伊红染色)
vessels in the internal-carotidartery distribution with hyperproliferation (black arrows) of the vessel-wall components and abundant intraluminal thrombi (blue arrows), leading to narrowing and occlusion of the lumen. The images show that the vessel occlusion is a combination of hyperplasia of smooth-muscle cells and luminal thrombosis（增生的平滑肌细胞和管腔血栓形成）

19 临床表现 文献报告发病年龄最小2岁，最大65岁，平均29.25岁，多数文献报告本病以儿童及青少年多见，15岁以下占30%～45%。 本病患者中罕有血压增高者，一般无发热，常以卒中形式起病，可出现脑缺血或脑出血两组症状，分述如下：

20 1.缺血组 (1)发病年龄相对较轻，平均年龄18.4岁，多见于儿童及少年，多呈急性发病，也有亚急性发病者。 (2)临床上可表现为脑血栓，也可出现TIA，患者常有多次卒中发作史，文献报告1次发作者占13.3%，2次发作者占60%，3次发作者占26.7%。 (3)起病时常有头昏，头痛，肢体麻木，瘫痪，精神不振，言语不清等症状，常在一侧肢体瘫痪好转后又出现另一侧肢体瘫痪，肢体瘫痪多为不全瘫，也有全瘫者，优势半球病变可出现失语，病灶多发者可出现假性球麻痹，精神障碍，智力减退或痴呆，约40%的患者伴有癫痫发作。 (4)在CT或MRI检查时，80%可见脑内多发梗死灶。

21 2.出血组 (1)发病年龄多较缺血组为晚，平均发病年龄33.1岁，以青壮年为多。 (2)血压多正常，发病突然，常见的出血部位为蛛网膜下出血，原发性脑室出血及脑叶出血，以上3种出血占本病颅内出血的78%～90%，少见者为壳核出血，丘脑出血及尾核头出血，故moyamoya病引起的颅内出血多为部位体征不明显的出血。 (3)常以头痛，恶心呕吐起病，部分患者可有不同程度的意识障碍，其临床症状体征与其他原因引起的颅内出血相同，预后似较好，有人报告18例moyamoya病引起颅内出血的患者，随访5.4年，13例(72.2%)预后良好，5例(27.8%)出现1次或多次复发。

22 Variable Prevalence* %
Symptoms at presentation Common Ischemic stroke –75 Transient ischemic attack (including drop attacks) –75 Hemorrhage (in adults) 出血 –40 Less common Seizures Headache Rare Choreiform movements 舞蹈病样运动 Cognitive or psychiatric changes 认知或精神变化 Associated characteristics and conditions Common –75 Angiographic findings of moyamoya without other disease 造影结果 Asian heritage 亚裔 Less common (moyamoya syndrome) –20 Sickle cell disease 镰状细胞病 Neurofibromatosis type 1 i型神经纤维瘤 Cranial therapeutic irradiation 颅放射治疗 Down’s syndrome 唐氏综合症 Rare (moyamoya syndrome) <10 Congenital cardiac anomaly 先天性心脏畸形 Renal-artery stenosis 肾动脉狭窄 Giant cervicofacial hemangiomas 巨人颈部血管瘤 Hyperthyroidism 甲亢

23 值得提出的是moyamoya病引起原发性脑室出血较多，是原发性脑室出血的主要原因，该处容易出血除脑室壁的异网血管及粟粒型动脉瘤破裂出血外，很重要的原因是梗死性出血，因脑室周围的血液是由一组从脑室表面向脑实质方向扩展的，由脉络膜前，后动脉末梢分支组成的，离脑室分布的血管，和另一组由穿过脑实质向脑室周围分布的末梢动脉所供应，两组血管均为终末支，基本上不发生吻合，即构成边缘带，同时这些末梢支距离心脏最远，又是在Willis动脉环主干血管出现病变后增生，代偿的细小动脉，故易导致脑室壁缺血软化，发生梗死性出血。

24 血液学检查 血沉 抗0 粘蛋白 C-反应蛋白 类风湿因 抗核抗体 抗磷脂抗体 钩体免疫试验 血小板的粘附和聚集

25 诊断

26 诊断：1997年，willis环自发闭塞(即moyamoya病)研究委员会以英文发布了该病的诊断指南。具体如下：
1、颈内动脉(internal carotid artery，ICA)终末段和／或大脑前动脉(anteriorcerebral artery，ACA)和／或大脑中动脉(cerebral middle artery，MCA)起始段狭窄或闭塞； 2、闭塞或狭窄邻近部位异常血管网； 3、上述表现应为双侧。 B、当MRI及磁共振血管成像(MRA)清晰显示所有下述表现时，不推荐传统脑血管造影检查。 1、MRA提示颈内动脉终末段狭窄或闭塞和大脑前动脉、大脑中动脉狭窄或闭塞； 2、MRA提示基底节区异常血管网。注：MRI对显示同侧基底节区2支以上明显血管流空现象可以诊断异常血管网； 3、(1)和(2)表现为双侧(根据“MRI和磁共振血管成像影像诊断指南”)。 C、由于该病病因未知，有下述基础疾病或情况的脑血管疾病应排除： 1．动脉硬化；2．自身免疫疾病；3．脑膜炎；4．脑肿瘤；5．Down综合症；6．Recklinghausen病；7．头外伤；8．头部放射后；9．其他。 D、病理表现： l、颈内动脉(通常为双侧)终末段内膜增厚并导致管腔狭窄或闭塞。增生内膜有时可见脂质沉积； 2、Willis环组成动脉如大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉常见不同程度的狭窄或闭塞，同内膜平滑肌细胞明显增生，内弹力层高度迂曲、分层、断裂，中层萎缩变薄相关； 3、Willis环附近大量细小血管(穿通支和吻合支)过度生长、扩张； 4、常见软脑膜小血管网状密集。 诊断： 诊断按如下分类：无脑血管造影检查应行脑组织活检，结果参考(D)。 1、确诊病例：满足(A)或(B)和(C)。在儿童患者，一侧满足(A)(1)和(2)或(B)(1)和(2)，同时对侧颈内动脉终末段明显狭窄的也包括在内； 2、可能病例：满足(A)(1)和(2)或(B)(1)和(2)和(C)(单侧受累)。

27 影像学检查 在确诊方面，数字减影血管成像(DSA)仍然是最准确可靠的诊断方法 磁共振成像/磁共振血管成像(MRI/MRA)可以对大部分烟雾病患者做出明确的诊断。

28 DSA表现病程分为六期 Ⅰ期 单纯的颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉的狭窄, 无其他异常（颈内动脉分叉部狭窄期） Ⅱ期 在狭窄血管附近出现烟雾血管（异常血管网初发期） Ⅲ期 烟雾加重,在脑底出现典型的烟雾血管（异常血管 网增多期） Ⅳ期 烟雾减少,血管狭窄更加明显（异常血管网变细期） Ⅴ期 烟雾更加减少,颅内颈内动脉系统主要脑血管全部消 失（异常血管网缩小期） Ⅵ期 烟雾消失,颈内动脉系统主要血管和烟雾血管一起消 失（异常血管网消失期，只有从颈外动脉来的侧支循 环）

29 A normal B narrow of ICA C significant narrowing of the ICA and characteristic puff-of –smoke collaterals D 5-6 obliteration of the ICA

30 Patients with the characteristic moyamoya vasculopathy who also have wellrecognized associated conditions (described below) are categorized as having the moyamoya syndrome, whereas patients with no known associated risk factors are said to have moyamoya disease. By definition, the pathognomonic arteriographic findings are bilateral in moyamoya disease, although the severity can differ between sides. Patients with unilateral findings have the moyamoya syndrome, even if they have no other associated risk factors. However, contralateral disease eventually develops in up to 40% of patients initially presenting with unilateral findings. When used alone, without the distinguishing modifier of “disease” or “syndrome,” “moyamoya” refers solely to the distinctive findings on cerebral arteriography, independently of the cause.

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35 出现脑梗死的患者按脑血栓治疗，可用扩容、扩张血管、钙离子拮抗药及脑细胞赋活剂治疗，并用皮质激素治疗，可静脉点滴地塞米松10～20mg，1次/d，连用10天左右。国内外都有报告进行外科治疗者，如颅内外血管吻合术、脑-肌-血管联合术、颞浅动脉脑贴敷术，对再建血供、改善预后有益。颅内出血者按脑出血或蛛网膜下腔出血治疗。对原发性脑室出血，特别是出血量大的全脑室出血患者，可行锥孔侧脑室外引流加腰穿放液治疗。效果良好，不但可挽救患者生命，甚至可恢复工作。对已知原因引起的继发性烟雾病即moyamoya综合征患者，应积极治疗原发疾病。 　　由于本病病因尚不明确，并且对病情发展难以预测，一些患者由于得到足够侧支供血，改善了脑缺血状态，可自发性痊愈。但另一些患者由于失代偿而造成不可逆神经功能障碍，因此在临床治疗中应考虑到这两种情况。

36 治疗-内科治疗 主要是对症处理，对于缺血性起病可应用血管扩张药，抗凝药，对脑出血患者应用止血药物和抗纤维蛋白溶解药等，对于癫痫患者和不随意运动宜做相应的对症治疗，脑出血患者伴颅内高压应适当控制颅内压力。

37 外科治疗 目的：在脑组织出现不可逆神经功能障碍前，通过手术方法增加脑的 侧支循环，改善脑供血，恢复正常神经功能。
手术方法：可分为直接和间接的血管重建手术。 1 直接血管重建术： A.颞浅动脉-大脑中动脉吻合术。 B.枕动脉-大脑中动脉吻合术。 C.枕动脉-大脑后动脉吻合术。 2 间接血管重建术： A.脑-硬脑膜-动脉-血管融合术。 B.脑-肌肉-血管融合术。 C.脑-肌肉-动脉-血管融合术。 D.脑-硬脑膜-动脉-肌肉-血管融合术。 E.环锯钻洞，硬脑膜和蛛网膜切开术。 F.大网膜移植术。 3 联合重建

38 手术方法的选择：取决于脑缺血部位、性质以及外科医生对某种手术方法的喜好。一般来说，直接血管重建术可立刻为缺血半球供血，但是它在技术上要求高，如果儿童的血管细小，则增加了手术的难度。间接法的优点是方法简单易行，对已附在来自头皮和硬膜动脉的侧支不产生影响，也不需要暂时阻断脑血管分支。因此对儿童患者宜采用脑-硬脑膜-动脉-血管融合术，通常在术后4～20天(平均10天)脑缺血症状改善。这种脑缺血的症状改善估计是颅内和颅外的血管在早期阶段通过伤口愈合所产生的新生血管自发性交通。这些新生血管与颈外动脉连接，由于压力的梯度使颈外动脉的血流入颈内动脉系统，形成初期的、持续性供血。术后2～3个月，手术切口处硬脑膜动脉增粗、脑血流增加。当足够的脑血流建立时，缺血性发作自行消失。一般平均术后239天脑缺血性发作消失。如缺血性发作消失持续6个月以上，可称为缺血性发作中止。

39 手术时机：采用内科治疗仅半数患者在4～5年内缺血性发作消失，其余的患者持续7年仍有缺血性发作。烟雾病的缺血性发作在自然病程中将持续很长一段时间，并且病程越长对智商的影响也越大。据报道，如将智商定在86为正常，那么在烟雾病患者起病4年内92%的患者智商是正常的，起病后5～9年40%患者的智商是正常的，病程10～15年仅33%患者的智商是正常的。 因此，一旦烟雾病诊断明确应尽早手术，术后不但能改善脑缺血发作，智商也有不同程度的提高。年龄小于5岁的患者(尤其小于2岁)，脑梗死发生率高，病情发展较快，预后和康复率较差，同时年龄越小，智商下降的出现越早，手术治疗对此期年龄的儿童同样有价值。但是对于症状较少或者仅仅以头痛、癫痫和不随意运动为主要症状的患者，则应选择性地采用手术治疗。

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41 预后 本病的预后多数情况下取决于疾病的自然发展，即与发病年龄，原发病因，病情轻重，脑组织损害程度等因素有关，治疗方法是否及时恰当，亦对预后有一定影响，一般认为其预后较好，死亡率较低，后遗症少，小儿死亡率为1.5%，成人为7.5%，30%的小儿患者可遗有智能低下，成人颅内出血者死亡率高，若昏迷期较快度过，多数不留后遗症，从放射学观点来看，其自然病程多在一至数年，一旦脑底动脉环完全闭塞，当侧支循环已建立后，病变就停止发展，因此，总的来说，其预后尚属乐观。

42 常春藤征 是指烟雾病患者MR 检查增强扫描时图像上观察到沿柔脑膜分布的点状或线状强化信号影, 由Ohta 等首次报道,因类似爬行在石头上的常春藤而命名。 文献报道这种征象出现率约70% , 并提出其对烟雾病的诊断具有特异性。 其形成主要是双侧颈内动脉、大脑前、中动脉狭窄或闭塞后, 颈外动脉及椎基底动脉系统参与代偿性供血的侧支循环血管, 包括大脑后动脉、脑膜中动脉、颞浅动脉、枕动脉, 沿双侧大脑皮层柔脑膜分布。

43 图3 患者女, 69 岁, 轴位增强扫描图像 右侧大脑额顶叶沿柔脑膜点状、线状强化信号( 常春藤征, 箭头)
图4 患者男, 26 岁, 轴位T2WI 图像 鞍上池、前纵裂池以及外侧裂池见圆点状、条状细小紊乱烟雾状异常血管( 箭头)

44 图1 患者男, 40 岁 MRA 图像 右侧颈内动脉床突上段闭塞, 右侧大脑前、中动脉未显影, 左侧大脑中动脉M1 段多发狭窄; 轴位FLAIR图像 双侧额顶叶皮层沿柔脑膜分布的点状或线状高信号( 箭头) , 并可见双侧半卵圆中心多发斑片状脑梗死灶 图2 患者女, 69 岁 A. MRA图像 左侧大脑中动脉闭塞, 右侧大脑中动脉狭窄; B. 轴位FLAIR 图像 右侧枕叶梗死灶, 双侧大脑半球皮层未见常春藤征

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47 不同于烟雾病，由已知病因（如动脉硬化，动脉炎 唐氏综合症 各种神经皮肤综合症 甲亢 等）引起的类似烟雾病的疾病状态称为烟雾综合征（Moyamoya Syndrome ）

48 THE END