因果（鱼刺）图.

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1 因果（鱼刺）图

2 什么是因果（鱼刺）图 ？ 原则 通过系统地识别和消除一个问题的“根本原因”，我们能够预防问题的再次发生。
是一种表示结果（正面的或负面的）和造成该结果的原因的图。 因果图显示了每一个潜在原因与结果和另外的潜在原因之间的关系。 要求建立主要的导致结果和问题的原因分支。 以头脑风暴为分析基础。 原则 通过系统地识别和消除一个问题的“根本原因”，我们能够预防问题的再次发生。

3 寻找可能原因的六大因素 人力 Manpower 测量 机器 Measurement Machine 方法 Methods 材料
返回目录 寻找可能原因的六大因素 人力 Manpower 测量 Measurement 机器 Machine 寻找结果 或问题的可能 原因。主要归纳 为6大类 方法 Methods 环境 Mother-natured 材料 Material

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5 Fish bone Analyze 口腔修复治疗 医护人员 患者 职称 N 年龄 x1 医生 X7 机器 牙周条件 x3 年龄 N 性别 C
环境 材料 方法 X – 变量 C – 常量 N – 噪音

6 一切为用户 从各方面考虑是否有改进机会 成本 质量 后勤供应 辅助科室 病患关爱 其它 医师 运作 临床 实验室 & 血液中心
等待时间 Pacemakers & 心脏起博器）ICD Implants （埴入） 实验室 & 血液中心 ICU急救中心/CCU重症监护室 Ortho Implant Cath lab（导管室）/ Spec Proc Radiology/Heart Center Intermediary Care Stents （支架） Pharmacy（药房） MDI/ Nebulizer Telemetry （遥测） Operating Room （手术室） Heart Valves （心容量） Perfusion （灌注） Guidewires ED (急救室） 成本 质量 气囊导尿管 Respiratory （呼吸科） Transportation （运输） Scheduling （排期） Availability（可用性） Comorbidities Rounding Patterns Bed Availability Complications （并发症） Patient family （病患家属） Patient Flow （病人流量） Readmissions （复诊） Patient Management （病患管理） Geographic Location （地理位置） Secondary DX Diagnostic result turnaround Variation （变更） Infection Rate （感染率） Academic（教育） 其它 医师 运作 临床 从各方面考虑是否有改进机会

7 鱼骨图 Analyze 流失率 人 方法 测量 设备 初诊/复诊病人 X1 隔天取药 C 员工态度 X3 病人没时间 C 病人不需用药 C
检验材料 按批购买 C 等候环境嘈杂 N 高峰时间段 X7 特殊检查 C 标识不清 X6 收费划价地点分离 X 药价高 C 设备 材料 环境 X – 变量 C – 常量 N – 噪音

8 头脑风暴、鱼骨图练习 任务： 利用头脑风暴方法，为超声科检查排队时间过长进行原因分析，并绘制鱼骨图。 时间：10分钟

9 实 战 菜单： 统计——质量工具——因果图 人机料法测环，分别按列展示 注意：人、机、料、法、测、环输入在灰色单元格中。