蘇哲能 民眾醫院 副院長 神經科 安寧緩和醫療專科醫師 部定講師 2018/10/28 08:10-10:10

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1 蘇哲能 民眾醫院 副院長 神經科 安寧緩和醫療專科醫師 部定講師 2018/10/28 08:10-10:10
失智症的認識 (診斷與治療) 蘇哲能 民眾醫院 副院長 神經科 安寧緩和醫療專科醫師 部定講師 2018/10/ :10-10:10

2 失智症的認識 課程內容 1.認識大腦功能 2.失智症的定義、病因、症狀、徵 兆、類別及病程等相關概念 3.失智症診斷與治療

3 大腦的功能 額葉 執行功能 感官 空間 語言 記憶

4 失智症的認識 課程內容 1.認識大腦功能 2.失智症的定義、病因、症狀、徵 兆、類別及病程等相關概念 3.失智症診斷與治療

5 失智症的定義 成年人於心智成熟後，在清醒的意識狀態下， 因腦部疾病而引起心理及智力功能退步，並 影響到生活及工作能力。
失智症（Dementia）不是單一項疾病，而是一群症狀的 組合(症候群)，它的症狀不單純只有記憶力的減退， 還會影響到其他認知功能，包括有語言能力、空間感、 計算力、判斷力、抽象思考能力、注意力等各方面的 功能退化，同時可能出現干擾行為、個性改變、妄想 或幻覺等症狀(BPSD behavioral & psychotic symptoms in dementia) ，這些症狀的嚴重程度足以影響其人際 關係與工作能力。

6 DSM-5 神經認知症 的診斷標準 major neurocognitive disorder (失智症)
1. 個案本身，瞭解病情的資訊提供者或是臨床專業人員知道個案有認知 功能顯著降低。 2. 標準化神經認知測驗或另一量化的臨床評估顯示認知功能顯著減損。 B. 認知下降足以干擾病人的獨立性 C. 認知缺損非只出現於譫妄情境。 D. 認知缺損無法以另一精神疾病作更好的解釋。

7 DSM-5 神經認知症 的診斷標準 本表參考自台灣精神醫學會 DSM-5 精神疾病診斷準則手冊
A 一項或多項認知範疇顯著降低: 1. Complex attention 複雜注意力 ‧ 2. Learning and memory 學習和記憶‧ 3. Executive ability 執行功能‧ 4. Language 語言‧ 5. Visuoconstructional-perceptual ability視覺建構與 感知功能‧ 6. Social cognition社交認知(社交智能)‧

8 DSM-5 神經認知症 的診斷標準 1.複雜注意力之症狀
1.Complex attention 複雜注意力之症狀 重型(major 就是dementia): 在多重刺激的環境中(電視、 收音機、談話) 專注困難度增加；容易因環境中其他事件 而分心。記住新資訊有困難，像是回憶剛給過的電話號碼 或地址，或是重複剛剛說過的話。無法心算 輕型(minor 就是 MCI): 普通工作處理時間比以前更久， 常規工作開始出現錯誤；需要比以前更多的重複 檢查，沒 有其他干擾時 (電視、收音機、談話、手機、開車)，比較 容易思考。

9 DSM-5 神經認知症 的診斷標準 學習和記憶的症狀
2.Learning and memory 學習和記憶的症狀 重型: 經常於同一次談話中重複表達。在購物或計畫一天 時，無法掌握簡短清單，時常需要提醒以導向手邊的工作 輕型: 回想最近的事情有困難，且更依賴列出表單或行事 曆。需偶而提醒或再看一次以掌握電影或小說的角色，偶 而會在幾周內對同一人重複說話內容。不記得是否付過帳 單。 注意: 語意記憶、自傳式記憶、內隱記憶能力比近期記憶 較慢受損

10 DSM-5 神經認知症 的診斷標準 3.執行功能的症狀
3.Executive ability 執行功能的症狀 重型：放棄複雜的計劃。必須一次專注於一件工 作。工具性日常生活需仰賴他人 輕型：完成多階段工作需要耗費更多的力氣。 同時從事多項工作、或被訪客或來電中斷工作後 重返工作時有更多困難。 可能因為組織計畫和決策更加費力而抱怨疲勞。

11 DSM-5神經認知症的診斷標準 4.語言的症狀 4. Language 語言的症狀
重型：在表達性語言或接受性語言方面有顯著困 難，常使用一般性片語，像是”那件事”和”你知道 我的意思”，並偏向使用代名詞而非具體名詞。嚴 重時，可能無法想起家人或密友名字，出現奇特 的文字用法或文法錯誤。出現”仿說” (echolalia) 輕型: 尋找顯而易見的字彙發生困難，可能用一般 字詞取代特定字詞。

12 DSM-5神經認知症的診斷標準 5.視覺建構及感知功能的症狀
5.Visuoconstructional-perceptual ability視覺建構及 感知功能的症狀 重型: 對先前熟悉的活動(使用工具、開車)、在熟悉的環 境領航有明顯困難。在黃昏時常變得混亂，因陰影和光線 變暗改變了知覺。 輕型: 也許需要地圖或他人協助指示方向，利用筆記和跟 隨他人到新地點。當未專注於任務時，可能發現自己迷路 或突然轉向。停車較不準確，對於空間性工作像是木工、 裝配、縫紉、或編織需要花費更大的力氣。

13 DSM-5神經認知症的診斷標準 6.社交認知的症狀
6.Social cognition社交認知的症狀 重型: 行為顯然脫離社會能接受的範圍: 顯示對於合 宜穿著、或關於政治、宗教、性等談話主題的社會準 則不夠敏感。儘管大家不感興趣或直接反應，仍過度 專注某議題。行為意圖不考慮家人或朋友。不考慮安 全性而做出決定。基本上，對這些變化沒有病識感 輕型: 在行為或態度上有些微改變，經常被描述為人 格改變，像是辨識社交線索或讀出面部表情的能力減 弱、同理心降低、更加外向或內向。抑制力減弱、輕 微或偶發性的冷漠或是坐立不安。

14 臨床對失智症 (認知障礙症, 神經認知症)診斷的三個面向
1.註明:病因分類 是否歸因於: 阿滋海默症、額顳葉退化、路易氏體病、血管疾病、外傷性腦傷、物質/醫藥使用、人體免疫缺乏病毒感染、巴金森氏症、亨丁頓病 另一身體病況 (例如多發性硬化症)、 多重病因(例如阿滋海默症加上腦中風)、 非特定 2.註明:有無行為困擾 3.註明:輕—工具性日常生活活動。 (例如:家事，管理金錢)有困難。 中—基本日常生活活動(例如: 吃穿)有困難 重--完全依賴他人。

15 1.大中風 2.小血管

16 失智症 類型 退化性 阿茲海默症 ( Alzheimer’s disease )
路易體失智症 ( Dementia with Lewy bodies ) 額顳葉型失智症 巴金森氏病 血管性 中風後血管性失智症 小血管性失智症 可治療性 (Reversible) <5~10%

17 失智症的認識 課程內容 1.認識大腦功能 2.失智症的定義、病因、症狀、徵 兆、類別及病程等相關概念 3.失智症診斷與治療

18 診斷失智症的一般流程 主觀或客觀認知障礙 否 否 是 是 病史詢問 釐清譫妄、憂鬱、藥物、身體疾病等要素
身體檢查、神經學檢查、失智狀態檢查等功能評估 譫妄、憂鬱、藥物、身體疾病相關？ 否 可否可能 為失智? 否 是 其他處理 處理潛在病因 是 認知檢測 (MMSE，CERAD，etc or comprehensive NP).CDR 實驗室檢查 (全血球計數、生化、維生素B12、葉酸、梅毒血清、甲狀腺素、甲狀腺分泌促進素)、頭部腦斷層、磁振影像 確認是否為失智，若是，評估失智類型及程度

19 失智症: 臨床症狀三大領域 1.Cognition︰認知功能障礙—記憶 定向感等 臨床症狀變異大: 疾病種類，個案差異，疾病病程,
2.Ability:生活功能—走路、洗澡、買東西 ADL: activity of daily living 日常生活功能 IADL: instrumental activity of daily living 工具性日常生活功能 (買東西 打電話等) 3.Behavior︰(精神 )行為症狀—妄想 躁動等 BPSD: behavioral & psychotic symptoms in dementia 失智症之精神行為症狀

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21 失智症病程 平均發作至死亡時間: 阿滋海默症 10年 (4-16年) 女性 存活較久 早發型 存活較短 額顳葉失智症 9-12 年
同時存在的運動神經元疾病會縮短 壽命 3-12年 血管性失智症 很難確定 腦傷後失智症 (頭部外傷)

22 失智症的治療 至目前為止並無任何藥物或治療方法可以阻止或逆轉退 化性失智症的病程。
目前在輕至中度的阿茲海默症的病人建議給予乙醯膽鹼 酶抑制劑治療，中至重度的建議給予NMDA 受體拮抗劑 治療。 修正生活習慣，養成健康行為，非藥物的介入或治療是 當今防治失智症的重要對策。 失智症的精神行為症狀的治療仍以非藥物的治療為優先， 須使用藥物時由低劑量，單純的藥物開始，隨時檢討藥 物使用的必要性。 失智症患者共病的治療對減緩認知退化有幫助，但須考 慮共病治療的副作用與多重用藥的交互作用。

23 失智症的治療 病因治療: 症狀治療: 支持治療: 阿茲海默症、巴金森氏症、可治療失智症 (腦瘤、感染、發炎、營養、內分泌，水腦等)
藥物、非藥物 (知能訓練、行為治療等) 支持治療: 社會資源– 重大傷病、身心障礙手冊、照護人力 長照2.0 緩和療法 安寧療護

24 阿滋海默症: 認知的藥物治療 乙醯膽鹼脢抑制劑（Cholinesterase inhibitor）
愛憶欣 donapezil (Aricept®) 憶思能 rivastgimine (Exelon®) 利憶靈 galantamine (Reminyl®) 適應症：輕至中度阿茲海默症 (CDR 1-2) & 重度阿茲海默症 (CDR=3) (但需仍可走路) 帕金森失智症憶思能 rivastgimine (Exelon®) NMDA受體拮抗劑（NMDA anatagonist） 憶必佳 Ebixa® 威智 Witgen ® 減擾 Manotin ® 適應症：中至重度阿茲海默症 (CDR=2-3)

25 備註：未治療的阿茲海默氏症病人，其知能一年平均的退化程度是7分
藥物的治療效果：延緩疾病發展 2 1 –1 –2 –3 –4 –5 用藥 * * * D = 4.94 ADAs-Cog 改善 Exelon®對認知 : 在 ADAS-Cog分數上平均高達 4.94分: 在一個為期半年、雙盲的臨床實驗中證實，Exelon® 明顯改善輕及中到重度病患的知能 例如：word recall,字的認知 word recognition, 方向感orientation and 記憶測驗remembering test instructions. 從phase III study B352的結果看出 (Corey-Bloom,1998) (n=699) 以ADAS-Cog scores評估， 安慰組的病患在這半年時期知能不斷惡化.， 但 服用 Exelon® 3–6 mg b.i.d. (6–12 mg/day)的病患則不斷進步 (p<0.05 compared with placebo) 注意, 雖然認知的圖形還是往下衰退, 那是疾病必然的發展 重要的是, 治療仍然比placebo有意義的差別, 亦即不應放棄病人治療的機會 . 在第26週時,兩組的平均差異 在 ADAS-Cog分數上高達 4.94分. 這是目前為止所有 anti-alzheimer agent發表過的文獻中最大的！. 4.94這個分數的相對意義是病人的惡化時間減緩了 6-month 備註：未治療的阿茲海默氏症病人，其知能一年平均的退化程度是7分 參考 : Aricept的仿單, 它們自己作seminar所提供的文獻 Aricept 5mg 只能差別 2.8分 Aricept 10mg只能差別 3.2分 沒有用藥 12 18 26 Study week Study B352: ADAS-Cog mean change from baseline *p<0.05 vs placebo Corey-Bloom et al., 1998 25

26 認知功能之非藥物治療 2014 年7 月，阿茲海默協會國際研討會提到預防 失智的概念: 修正生活習慣、養成健康行為是遠 離失智的王道。從年輕開始就要養成健康的行為 習慣，不要抽菸，隨時控制體重，避免發生或治 療已經發生的高血壓、糖尿病、高血脂等心臟血 管危險因子。 由於阿茲海默症者的大腦病變在發病前已經累積 快20 年，即使根治失智用藥明天突然問世，往後 十幾年全球仍有上千萬的失智者將繼續出現與共 存。因此非藥物的介入或治療已經成為當今防治 失智症的重要對策。

27 認知功能之非藥物治療 1. 懷舊治療(reminiscence therapy)： 2. 認知活動 3. 音樂團體 4. 藝術創作 5. 運動團體 6. 現實定向感治療(reality orientation therapy, ROT) 7. 其他: 舞蹈、園藝、芳療、園藝治療、寵物治 療、娃娃治療、感官刺激等。

28 認知功能之非藥物治療 1. 懷舊治療(reminiscence therapy)：生命的回顧
對於失智長者來說，遠程記憶相對較遲受到影響，能記得許多過去的事。懷舊治療透過與他人或團體的活動，聊聊過去的生活紀錄、事件與經驗，通常會利用引導物如照片、日常用品、年代音樂、錄音帶、錄影帶或光碟等來幫忙回憶、並述說個人的經驗，透過回想，可以讓人覺得溫暖熟悉；藉由傾聽老人的故事來安定他們的心情，加強他們與週遭人們互動，藉以維持腦部活動、表達能力減緩退化，更重要的是增進愉悅之情緒。

29 認知功能之非藥物治療 2. 認知活動。以認知訓練為團體主軸，結合生活 中各項功能，透過團體活動的設計，讓病友在活 動中不斷地運用各項認知能力，例如: 專注力、 計算能力、記憶力、邏輯推理能力，藉以維持現 有之認知功能，延緩退化速度。

30 Thank you for your attentions