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缺乏實證基礎的補償政策 橘越淮而為枳的醫療常規
缺乏實證基礎的補償政策 橘越淮而為枳的醫療常規 臺北醫學大學 醫療暨生物科技法律研究所 梁志鳴助理教授
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報告大綱 病人安全運動與醫糾法 失焦的醫糾法辯論? 缺乏實證基礎的補償機制 橘越淮而為枳的醫療常規 從立法技術面反省醫療行為過失認定標準
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病人安全運動與醫糾法 1999 To Err Is Human(犯錯是人性)
1984 Harvard Medical Practice Study 3.7%之住院病歷可查驗出醫療行為導致之傷害 42% 不可預測、不可預防 58% 醫院管理上錯誤(error in management) 27.6% 涉及個人法律上過失(negligence) < 2% 進入訴訟
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Harvard Medical Practice Study
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病人安全運動 系統途徑 重視「系統」在錯誤形成過程中的角色 鼓勵醫事機構人員從錯中學 通報系統 根本原因分析 對錯誤資料進行統計分析
訴訟外途徑 法院重個人責任,非檢討系統錯誤適當場域 法院強調敵我攻防,造成資訊破碎不流通 鼓勵醫病雙方提早對話,早期解決紛爭
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密西根大學模式 2001年 密西根大學附屬醫院開始推動新醫糾政策: 迅速誠實的資訊揭露(disclosure)
主動確實的調查檢討(investigation) 及時誠懇的道歉/致意(apology) 有過失時的主動賠償(compensation) 密西根實驗成果: 訴訟量與賠償量大幅下降 創造不同以往的醫療文化
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病人安全運動與醫糾法 創造快速賠償機制(第四章) 系統性因素入法(§ 3) 鼓勵醫病溝通對話(第二章) 道歉法入法(§ 6)
初步鑑定/專業評估(§ 7) 建置訴訟前調解(第三章) 醫院調查除錯機制法制化(第五章) 反映訴訟外途徑之精神
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失焦的醫糾法辯論? 訴訟外途徑的制度前提 密西根模式的三個核心元素 1. 釐清真相 調查除錯 資訊揭露 適時道歉 2. 迅速補償
3. 不怕對簿公堂的準備 對法律體系判斷醫 事人員有無過失的信心**
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缺乏實證基礎的補償機制 審議會作成審議決定時該醫療事故與醫療行為有因 果關係及無法排除因果關係者為限。 狀況A:經後續調查排除因果關係
審議會作成審議決定時該醫療事故與醫療行為有因 果關係及無法排除因果關係者為限。 狀況A:經後續調查排除因果關係 狀況B:經後續調查發現存在因果關係 狀況B-1:雖有因果關係但不構成法律上過失 狀況B-2:有因果關係並構成法律上過失 狀況C:審議會作成決定時已確定有因果關係 對A和B-1所為補償 社會急難救助性質(無過失) 對B-2和C所為補償 個人為其過失負責(責難)
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缺乏實證基礎的補償機制 問題一:制度設計理念是否存在內在衝突???? 問題二:財源分配根據何在? 醫事機構負擔30%
Added Complexity/Unintended Consequences 問題二:財源分配根據何在? 醫事機構負擔30% § 40 應由醫事人員負責者,得請求醫事人員返還 亦即:原本繳交之30%,係專用於無過失之事故 是否符合無過失制度的理念? 是否存在「醫生你就賠一點消災」的心態? 若無,30%的事實基礎何在?
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事實上,醫事機構負擔30%可能有其道理,但…
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缺乏實證基礎的補償機制:建議 一、應先創造相互可以接受的事實基礎
我國長期欠缺對醫療傷害和錯誤,包括其存在比率、型態、以及形成原因的本土性研究。 與其強推補償機制,不如由政府出資,委由醫改團體協同醫事學會合作,就臺灣醫療體系中的錯誤現象進行大規模實證(追蹤)分析,並以此作為未來建置(持續調整)任何補償機制之討論基礎。 二、補償機制並非必要 醫糾賠償對醫事機構來說並不是重大負擔。 醫糾過程造成醫事人員訟累才是真正問題。 補償制度對於降低訟累並非必要條件 促進真相發現以作為醫病對話基礎才是關鍵中之關鍵
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失焦的醫糾法辯論? 訴訟外途徑的制度前提 訴訟外途徑/密西根模式的三個核心元素 1. 釐清真相 調查除錯 資訊揭露 適時道歉 2. 迅速補償
3. 不怕對簿公堂的準備 對法律體系判斷醫 事人員有無過失的信心** 全人醫療模式 醫療常規 醫糾法§ 7 醫療法§ 82-1
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對臺灣醫療常規概念的常見批評 A. 過度仰賴CPGs B. 鑑定制度存在瑕疵 C. 概念解釋欠缺彈性空間 在地限制、臨床裁量、政府管制環境
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橘越淮而為枳的醫療常規 Damage 損害 Causation 因果關係 Duty of Care 存在照護義務
Breach of Duty of Care 違背照護義務 Duty of Care Standard of Care Local Custom Regional/Same or Similar Communities Standard National Standard(Hall v. Hilburn) Rules (規則)vs. Standard(水準) 是醫療常規還是醫療水準? 日本 哪一個醫療社群的醫療水準?
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橘越淮而為枳的醫療常規 Standard of Care – 醫療照護水準 醫療行為是否滿足醫療社群期待其應達到之水準
非恆常規範,也非僅以臨床指引CPGs為依據 昂貴的專家證人制度 Expert Witness 綜合參考專家證詞、臨床文件、以及研究文獻 「醫學上的理想最佳水準」 「地域限制下所能合理期待的水準」 「醫療人員之臨床判斷」 日本也使用醫療水準 事實上,我國的醫療常規也正朝向水準演變
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醫療法第八十二之一修正案 「醫事人員執行醫療業務,以故意或違反必 要之注意義務且偏離醫療常規致病人死傷者 為限,負刑事責任。但屬於醫療上可容許之 風險,不罰。前項注意義務之違反,應以該 醫療領域當時當地之醫療水準、醫療設施及 客觀情況為斷。」 立法理由:「醫療常規,係醫界長久發展之 下,於執業上由成員匯集共同之臨床經驗與 專業知識而形成其執業所需之流程標準。」
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從立法技術反省醫療過失認定標準 National/Regional/Local Customs? Q. 是否足夠彈性?是否能夠更彈性?
醫學/全國理想最佳水準 vs. 地域限制下之合理水準 Q. 是否足夠彈性?是否能夠更彈性? 是否能充分反映現代醫療的複雜性? 是否能從立法技術面來加以思考? 大陸法系的立法風格:惜字如金 是否符合分殊化、專業化之現代社會? 複雜的情境,是否適合複雜的條文風格?
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試擬醫療法第82條之一修正案 醫事人員執行醫療業務,以故意或未能達到醫療社群期待的合理醫療水準為限,就其醫療行為所導致之醫療傷害負刑事責任。
前項因果關係之認定,應排除醫學上不可預測或不可預防之併發症與副作用。 第一項合理醫療水準之判定,應綜合考量下列因素:一、行為時我國醫學發展所達到的理想最佳水準;二、在行為發生地之資源、管理、組織或其他因素限制下,所能合理期待醫事人員達到的理想最佳水準;三、醫療人員在面對具體情境時,基於善意與專業所為之臨床判斷。 前項第二款所謂「行為地資源、管理、或其他因素之限制」,包括醫院組織運作中所存在,作為醫療傷害之潛在成因,但超越醫療人員個人能力掌控範圍之系統性瑕疵。 傷害之發生係肇因於醫事機構經營管理上之系統性因素者,病患得依民法債務不履行規定向醫事機構求償。醫事機構因系統性錯誤所生之賠償責任,不得轉嫁于醫事人員。
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Harvard Medical Practice Study
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失焦的醫糾法辯論? 訴訟外途徑的制度前提 訴訟外途徑/密西根模式的三個核心元素 1. 釐清真相 調查除錯 資訊揭露 適時道歉 2. 迅速補償
3. 不怕對簿公堂的準備 對法律體系判斷醫 事人員有無過失的信心** 全人醫療模式 醫療常規 醫糾法§ 7 醫療法§ 82-1 判斷依據 鑑定制度
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